胰腺外科常用手术术式培训

胰腺外科手术术式选择,胰头十二指肠切除术,Pancreatoduodenectomy,胰头十二指肠切除术,定义胰头十二指肠切除术Whipple手术适应证 1、壶腹癌 2、下段胆总管癌 3、十二指肠肿瘤 4、胰头肿瘤 5、部分胰十二指肠良性肿瘤 6、慢性胰腺炎 7、胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯,胰头十二指肠切除术,历史沿革1898, Alessandro Codivilla, Italian1909, Walther Kausch, German, 壶腹癌 1912, described by Walther Kausch, German1935, Allen Whipple, American 1937，Brunschwig，German, 胰腺癌1941，Whipple，一期手术1941，Hunt，命名为Whipple手术1960s，并发症率 60%，死亡率 25%1981，van Heerden，是否该放弃该手术1999，美国胃肠病学会推荐PD治疗胰腺癌2004，Imamura，RCT证明手术优势,Allen Oldfather Whipple (18811963),外科应用解剖,胆道解剖,胰腺解剖,胰头十二指肠切除术切除范围,手术步骤,手术步骤,手术步骤,手术步骤,胰头十二指肠切除术,切除标本,切除后腹腔状态,胰肠吻合,胰肠吻合,胆肠吻合,胃肠吻合,门/肠系膜上静脉切除,引流管的放置,引流的意义排除炎性渗出液、消化液、血液和坏死组织促使脓腔或手术野死腔缩小或闭合引流的指征治疗性引流预防性引流引流方式 被动引流 主动引流 引流物的放置 遵循捷径和低位原则,引流物的取除 治疗性引流：出血停止、感染控制、漏口愈合、积液或积脓被清除后即应拔除引流，脓腔内的引流物应放至脓腔缩小接近愈合为止预防性引流：出血或渗漏的主要危险已经解除若引流是对重建部位的减压，一旦组织可靠愈合就应拔出引流管,引流管,胰管支架引流管,T形引流管,1. 腹腔引流管：小网膜囊,2. 腹腔引流管：胰肠吻合前,3. 腹腔引流管：胰肠吻合后,胃管,空肠营养管,术后并发症及其处理,死亡率1980s，Whipple手术的死亡率在20%以上现在在大的胰腺中心死亡率降低至5%以下，甚至达到0%-3%并发症率仍维持在30%-50%，即使在大中心也如此并发症胃排空延迟（Delayed gastric emptying）：术后3天以后仍需要鼻胃管或3天后再插鼻胃管。大约30%（10-70%），最常见的并发症（定义比较严格）胰腺吻合口并发症胰漏（瘘）、吻合口裂开、脓肿形成和感染性出血总胰漏率30.1；A级14.8；B级11.9；C级3.4 胆瘘：胆肠吻合口裂开和胆瘘发生较少（1-9%），充分的引流保守治疗 术后出血：胰腺外科病人大约2-18%发生出血，死亡率达到15%-60% 。（1）早期腹腔出血；（2）早期胃肠道出血；（3）晚期术后出血,术后并发症-胰漏（瘘）,定义术后上腹部富含淀粉酶的引流持续超过3天以上，量10ml/天，淀粉酶水平超过血清水平3倍（有点过于严格）胰腺切除手术10天后，每天腹腔引流液量50ml，淀粉酶测定血浆正常最高值3倍或影像诊断胰肠吻合破裂胰瘘分级标准A级：短暂性，引流液淀粉酶升高(正常3倍)、无症状、不需特别治疗。B级：有症状如腹痛、发热、进食不佳、胃肠道症状、CT胰周液体存留，需处理，常住院3周。C级：严重临床症状、胰周液体积存、感染、需积极治疗或再手术。,保留十二指肠的胰头切除术(Duodenum preserving resection of head of pancreas, DPRHP),保留十二指肠的胰头切除术(DPRHP)是Berger1972年对慢性胰腺炎患者实施的一种术式 该术式切除胰头部病变的同时保存了消化道的完整性有利于提高患者的生存质量,一出现即受到广泛重视。经过多年的探索和实践,DPRHP已经成为治疗胰头部良性、交界性甚至低度恶性(未侵犯十二指肠者)占位性病变的主要术式。,概 述,手 术 方 式,Berger法是基本方法。胰头部切除时沿十二指肠内侧缘保留5mm左右的胰腺组织以保护十二指肠血供,同时注意胰内段胆总管的保护。为防止胰瘘，胰腺空肠吻合后十二指肠内侧的胰腺组织可与空肠再行吻合。不足在于十二指肠缘残留的胰腺组织常导致较高的胰瘘发生率,为了尽量完整切除胰头,日本的Imaizum和Takada对Berger法作了修正,要点在于:不行Kocher操作游离十二指肠降段与胰头,保护腹膜后血管对十二指肠降段的供应;注意保留胰十二指肠动脉后弓的完整性;吻合方式采用胰腺空肠吻合或胰断端十二指肠吻合的方法。如有张力,可将胰断端略加游离,与十二指肠第三段或肠起始部吻合;同时行胆管十二指肠端侧吻合。Imaizumi提出还可以切除下部胆管和胆囊,靠近十二指肠侧将主副胰管、胆总管末端结扎切断完整切除胰头,进一步减少胰瘘的发生。,术 式 相 关 解 剖,供应十二指肠的血液主要来自于胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉。胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上前后动脉与肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下前后动脉吻合形成胰十二指肠前后动脉弓,同时支配胰腺与十二指肠。传统观点认为任何试图将胰头与十二指肠分开的操作都有可能危害十二指肠的血供。DPRHP的关键即在于如何保护十二指肠的血运。Berger采用十二指肠缘残留0.51.0cm胰腺的方法,保证了胰十二指肠动脉弓(PDA)的完整性; Imaizumi避免行Kocher切口,保留腹膜后分支对十二指肠(尤其是降部)的血供。,术 式 相 关 解 剖,Takada则强调胰十二指肠动脉后弓的保护进一步的研究发现,供应胰腺的所有重要血管皆位于 Treiz筋膜(胰头部的融合筋膜)、Toldt筋膜(胰体尾部的融合筋膜)和胰腺实质之间,保留筋膜的完整性即可保护动脉弓Kim在12例手术切除的胰十二指肠标本上,用灌注和血管造影的方法,系统研究了胰十二指肠动脉弓的组成、走行、各分支管径、与周围组织的关系,为手术提供了重要依据,术 式 相 关 解 剖,术 式 相 关 解 剖,术式的优点,对胰腺内外分泌功能的影响小； Whipple术后糖尿病 的发病率在20%40% 。这与十二指肠功能的丧失有密切关系。十二指肠作为“肠胰岛素轴”的中心,约有 50%的胰岛分泌与细胞受到十二指肠的相关刺激有关。由于十二指肠的保留,DPRHP对于胰腺内分泌功能的影响较小。 Eric观察19例慢性胰腺炎患者DPRHP术后36个月的血糖变化,发现OGTT水平 ,手术前后无明显改变;与血糖代谢有关的激素水平变化,发现胰岛素和C2肽的水平下降但无显著性差异;胰高血糖素和胰多肽水平明显下降. Brittner的试验中虽然餐后血糖升高较快,总水平仍然保持平衡; 术后胰高血糖素水平降至术前的一半以下(慢性胰腺炎患者多有胰高血糖素分泌的增加)。 DPRHP术后胰腺外分泌功能仍有下降趋势,程度较 Whipple术和PPPD轻。,术式的优点,1. Bchler比较了空腹血糖正常的两组患者分别行DPRHP和PPPD两种术式6个月后血糖代谢的情况,DPRHP组患者平均血糖水平为4.9mmol/L(88mg/dl),PPPD组患者平均血糖水平为7.2mmol/L(130mg/dl),说明DPRHP较PPPD对血糖影响小。 2.Bchler报道在PRHP和PPPD两组术后6个月时,行胰腺月桂酸试验发现胰腺外分泌功能都有一定程度下降,DPRHP组小于50%,PPPD组大于 50% 。 3.Yashuda观察了Whipple、PPPD、DPRHP术后粪便中糜蛋白酶、血清中胰淀粉酶的变化,认为在Whipple及PPPD术后胰腺外分泌功能明显下降,而在DPRHP术后差异不显著。,术式的优点,消化道运动功能扰乱少 Tanaka认为空腹状态下 胃和十二指肠运动的移动性运动综合波呈现周期性变化,分为4期: 期为静止期 期为不规则间歇性收缩期 期最具特征性：胃和十二指肠出现最大强度和幅度的收缩并向小肠传导,在胃液的排空起着至关重要的作用,十二指肠在第期中发挥激活和协同作用,PPPD术后较高的胃瘫发生率与此有一定关系。 Naritomi测定DPRHP后胃动力的情况发现 第期中PRHP ，术后胃动水平(18.4648.6)pg/ml明显较PPPD后(50.29.8)pg/ml高,典型第期运动出现 (18.84.3)d早于PPPD(40.64.6)d28。 Eddes观察 到慢性胰腺炎患者胆囊收缩素水平及胆囊运动在DPRHP术后未出现显著变化,证实DPRHP未导致胆道运动功能的障碍。 期为下一个静止期前的短暂过渡期.,该术式的并发症和不足,胰瘘发生率较高 文献中报告的72例各种胰头肿瘤行DPRHP后胰瘘的总发生率为44%,其中残余部分胰头者为54%,胰头全切者为35%。慢性胰腺炎患者行DPRHP后胰瘘发生率为10%。 腹膜后积液和感染 Kocher法游离胰头和十二指肠后导致腹膜后间隙形成,很容易并发积液和感染。 Takada和Imaizumi对Beger术式作了修正,不游离胰头和十二指肠,可以避免形成腹膜后积液和感染。 手术操作复杂,风险大 为避免十二指肠缺血坏死, DPRHP要求至少保留胰十二指肠后动脉弓,这就要求较高 的手术技巧和耐性,大大增加了手术难度。Kim报告平均手术时间为402min。肿瘤切除后复发率较高 Siech19841999年报道12例胰头部良性与交界性肿瘤实施该术式, 5例浆液性囊腺瘤术后未出现复发; 2例粘液性囊腺癌和3例导管内乳头状粘液性瘤均有1例在56年后复发; 2例胃泌素瘤中1例胃泌素水平术后又有升高。故该术式对于良性肿瘤较为合理,而交界性的效果尚需进一步观察。,保留胰腺的十二指肠切除术Pancreas-Sparing Duodenectomy (PSD),背景,对于限于十二指肠的良性病变、癌前病变 以及未累及胰腺的严重十二指肠外伤等如果采用胰十二指肠切除,牺牲正常胰腺,似嫌过度治疗。 保留胰腺的十二指肠切除术PSD ，在这种情况下，就是一种明智的选择。 它保留了胰腺的全部功能, 减少了胰漏的发生, 减少了术中出血, 缩短了手术时间。 以下介绍对 的适应证、手术方式、及疗效,PSD 的适应证,限于十二指肠的癌前病变不可逆的十二指良性病变、肠外伤以及十二指肠的良性狭窄等。家族性腺瘤性十二指肠息肉病( FAP) 较大的绒毛状腺瘤, 因其可能存在微小的癌灶, 行局部切除还是胰十二指肠切除尚存在争论十二指肠外伤多数无需切除十二指肠, 但对于其不可逆的严重损伤, 也是PSD 的指征。十二指肠的克隆病所致狭窄, 需手术治疗,还可防止该段肠的癌变。,PSD 的手术要点,切除十二指肠 不会影响胰腺的活力 作广泛的Kocher 切口 切断Treitz 韧带, 并横断空肠将十二指肠三、四段游离切除胆囊后经胆囊管或胆总管插管至十二指肠乳头, 在十二指肠乳头周围的粘膜固有肌层外解剖将十二指肠第二段与胰头分离至十二指肠球。于幽门远侧11. 5cm 横断十二指肠将胆总管、胰管吻合于空肠对侧壁。胰管内放支架引流至空肠远侧。如病变位于十二指肠乳头的远侧, 还可行乳头远侧的十二指肠切除,Gregory G. Tsiotos Pancreas-Preserving TotalDuodenectomy Dig Surg 1998;15:398403,在胰头和十二指肠降部间分离出胆管和胰管,吻合,齐平切断胰胆管不利于固定支撑管,保留乳头部,吻合,在胰头和十二指肠降部间分离出胆管和胰管,Intra-operative photograph of PPTD. A Cut edge of serosalarea, B ampulla of pancreatic duct and common bile duct, C accessorypancreatic duct (papilla duodeni minor),防止吻合口漏至关重要,捆绑式胰管对粘膜吻合术防止吻合口漏的一种简易方法（Binding Pancreatic Duct to Mucosa Anastomosis, BDM）,图1a: 环绕胰管和导管用可吸收缝线予以捆绑,图1b：胰管边缘连续缝合法，将胰管连同导管进行捆绑固定图,2a 肠粘膜切缘连续缝合外翻,图2b 空肠浆肌层荷包缝合,图2c 侧面观 空肠粘膜与浆膜相接,图3 胰断端与空肠对合固定准备（a,b,c 3组缝线），先预置a组缝线。a组为胰断端后缘的固定缝线；b组为贯穿胰断端全层的固定缝线，c组为胰断端前缘的固定缝线。,图4：预置a组缝线,图5：支撑管插入空肠然后扎紧荷包线，线尾与结扎胰管的线尾相互打结,图6：结扎已预置的a组缝线,图7：胰断端上、下两头与空肠对合固定（b组缝线）,图8：胰断端中段前缘与空肠对合固定 （c组缝线）,结论,PSD 主要作为针对十二指肠良性病变、癌前病变及严重外伤的治疗, 是一个有价值的选择。 对于不必要或不能完成胰十二指肠切除的十二指肠疾病 ,保留胰腺的十二指肠切除术是值得考虑应用的安全手术方法。捆绑式十二指肠乳头对粘膜吻合术的应用有利于防止吻合口漏的发生,胰腺中段切除术Central Pancreatectomy，CP,概念,胰腺中段切除术(Central Pancreatectomy，CP) （Middle Pancreatectomy，MP），也叫中央或中间胰腺切除术，胰节段切除术，针对胰腺颈部或体部肿瘤性病变的一种手术方式。 1957年，MP由Guillemin 和Bessot首次提出。1982年，Dagradi 和Serio为一位胰腺颈部胰岛细胞瘤患者做了世界上第一例胰腺中段切除术，并于1984年报道。随后Iacono 和Serio等学者将MP术的方法迅速向世界范围推广。,MP的适应征,直径在2至5cm之间，因靠近主胰管而不宜行局部剜除的肿瘤；肿瘤位于胰腺组织深部不适合行局部剜除术（如胰岛细胞瘤）良性的或低度恶性的肿瘤（如内分泌瘤，粘液性囊性瘤，实性假乳头状瘤等）；胰腺囊性病变不宜行局部剜除（如棘球蚴囊肿）；胰腺颈部孤立的实性转移病灶（尤其是肾脏转移）和胰腺内分泌肿瘤伴转移行多学科综合治疗；慢性胰腺炎伴有局部的胰管狭窄或胰管结石。Claudio Bassi等也有对超过5cm的肿瘤实施MP术的报道。,MP的禁忌征,病灶太大，不能保留至少5cm的远端胰腺导管；胰腺远端体尾部有萎缩；肿瘤为恶性肿瘤（尤其是导管癌）；胰腺肿瘤累及其他器官（如胃，横结肠）；弥漫性胰腺炎症或是非胰腺中段的局限性胰腺炎症以及胰腺血管出现变异，血液主要由胰腺下动脉供应等情况时，则不能用MP。,MP的优点,不改变胃肠道的正常连续性切除更少的正常胰腺组织，最大限度保留了胰腺的内分泌和外分泌功能能够保留脾脏功能。而保留脾脏功能，可以显著减少术中术后出血，缩短术后住院时间，并降低围手术期感染的发生Lee M. Ocuin et al. Comparison of Central and Extended Left Pancreatectomy for Lesions of the Pancreatic Neck. Annals of Surgical Oncology 15(8):2096-2103,MP的缺点,并发症有胰漏，腹腔积液、脓肿，脾静脉血栓栓塞、脾梗死，胰腺炎，胃排空障碍，消化道或腹腔出血，尿路感染和反应性胸膜炎 传统方法的胰漏的发生率高达12.8%。MP术后胰漏的发生率更高达40% 10 叶伯根译.胰腺中段切除术的适应症、近期和远期的效果.肝胆外科杂.2007,15(6):463,MP术后胰漏原因分析,MP术后留有两个胰腺断面，断面上与主胰管相通的微小胰管开放，加之残余远端胰腺实质软，吻合困难疾病的性质（如胰腺质地，病理，胰管大小及胰液流出途径）患者自身原因（如年龄，性别，梗阻性黄疸程度，有无合并其他疾病）手术因素（如手术时间，失血量，消化道重建方式，胰管的处理方式）,胰漏的定义,国际胰漏研究小组（ISGPF）对胰漏的定义：术后3天或3天后引流液淀粉酶含量超过同期血淀粉酶含量的3倍，引流量超过50ml。分级 0级 未发现胰漏 A级 生化漏无临床症状 B级 引起临床后果或干预 C级 引起严重临床症状注意区分吻合口漏和残端漏,消化道重建方式,胰腺两个断端关闭不行吻合术, Michael Wayne等认为更有助于减少术后并发症和住院时间胰腺近切端关闭、远切端胰空肠Roux-en-Y吻合术(单吻合)胰腺近、远切端一空肠Roux-en-Y吻合术（双吻合），即文献所述“”吻合术胰腺近切端关闭、远切端胰胃吻合术个别文献报道采用胰腺端端吻合,胰肠吻合的方式,胰腺残端与空肠行“端端吻合”端侧吻合（胰腺端，空肠侧）“导管对粘膜”吻合“边对边”吻合。胰腺导管扩张时，纵向切开胰腺，将切开的胰腺导管与空肠吻合，这个方法也叫Puestow法或Partington Rochelle法；双重胰肠吻合，将胰腺的两个断面分别与空肠行“端侧吻合”和“边边吻合”，或者都行“边边吻合”。此法也叫Beger法,重建后模式图,胰管空肠吻合过程,胰管空肠吻合过程,胰胃吻合重建消化道,法国和美国学者常用胰胃吻合 胰酶尤其是脂肪酶激活受到抑制，从而影响到胰腺的外分泌功能。,捆绑式胰肠吻合,仅行胰腺断面与空肠粘膜吻合，在吻合口形成一个由外而内的压力，使吻合面更加紧密，减少胰漏的发生。而且即使发生胰漏，胰液也只是排致空肠肠腔中。缺点，是当胰腺段端直径太大不能纳入空肠时无法完成吻合，而且其外荷包缝合仍可能导致胰液渗漏,捆绑式胰胃吻合,切开胃后壁，预先留置外荷包，然后切开胃前壁，将胰腺残端拉入胃腔，并在导管与胃粘膜处行内荷包缝合，从而形成内外两个荷包缝合。应用此方法，无论胰腺长短、大小均可顺利实施，吻合后包裹所有的针孔，并且吻合口完全位于胃腔内液平线以上，与胆肠吻合口不处于同一通道，即使胰瘘也可避免胰酶被激活，从而可有效的避免胰瘘的发生，显著提高胰腺手术的安全性,重建方式比较,胰肠吻合重建消化道 应用较多传统的“胰胃吻合”和“胰肠吻合”在选择使用优缺点及术后胰漏的发生上并没有明显的差别，关键在于手术医生的技术及经验传统方法技术难度大，针孔间隙大，无功能肠襻使吻合口张力大，组织缺血坏死后，导致吻合口胰漏的发生 捆绑式吻合有一定优势,适 应 证,1.胰头部肿块型慢性胰腺炎是最佳适应证 慢性胰腺炎的患者中约有30%出现胰头部的肿大,称为