临终护理

,模块十七 临终护理,制作: 李思禹主讲：赵刘洋,1.双侧瞳孔缩小见于什么疾病？答：常见于有机磷农药中毒、吗啡、巴比妥类、氯丙嗪药物中毒2.双侧瞳孔扩大见于什么疾病？答：颅内压增高、颅脑损伤,复习提问,新课导入,张某，男，50岁，因食欲不振、面色灰暗、进行性消瘦近一月，在家属陪同下到某医院就诊，经过近一周的检查，确诊为“胰腺癌晚期伴肝转移”。建议保守治疗。 患者得知病情出现哪些 心理反应？,职业综合能力培养目标,1.专业职业能力：收集相关信息;能够运用所学知识为临终病人正确实施护理措施。2.专业理论知识：掌握濒死及死亡的定义，死亡过程的分期及死亡的标准、临终病人的生理、心理变化及护理措施。3.职业核心能力：具有收集相关信息;能够判断问题的性质；为解决问题提供依据；具备独立学习的能力；学会尊重生命。,你有过照顾临终病人的经历吗？你认为目前多数医护工作者对临终病人的照料是否人道？设想如果有一天自己处于临终期时，你希望得到怎样的照顾？,新课讲解,新课讲解 临终关怀,人都要经历从生到死的过程。死亡作为一种不可避免的客观存在，是每个人都无法抗拒的命运。,新课讲解 临终关怀,临终的定义： 又称濒死，一般指由于各种疾病或损伤而造成人体主要器官功能衰竭，经积极治疗后仍无生存希望，各种生命迹象显示生命活动即将终结的状态。 不同国家有不同的界定标准。美国认为无治疗意义，估计只能存活6个月以内的患者为临终护理，日本以2-6个月存活时间为终末阶段。我国以2-3个月预计寿命为临终状态。,新课讲解 临终关怀,临终关怀的意义：1.对临终患者的意义 通过临终患者实施全面的照顾，使他们的生命意义得到尊重，疾病得以控制，生存质量提高，使其在临终前能够无痛、安宁、舒适的走完人生的旅程。2.对患者家属的意义 减轻患者家属的精神痛苦，尽快适应家属离去的生活，缩短悲伤过程。3.对医学的意义 开展临终关怀服务是顺应医学模式的转变，完善我国卫生保健体系的必然趋势。,新课讲解 临终关怀,4.对社会的意义 临终关怀是社会文明的标志，它是非物质文化遗产的信仰、价值观、伦理道德、审美意识、宗教、风俗习惯、社会风气的集中体现。5.对提高职业道德的意义 医护职业道德的核心内容就是尊重患者生命的尊严，包括生命价值和人格尊严，最大限度的帮助患者减轻躯体上和精神上的痛苦，提高生命质量平静的走完最后的阶段。,新课讲解 临终关怀,临终关怀研究的内容：1.临终患者及家属的需要2.临终患者的全面照顾3.临终患者家属的照顾4.死亡教育5.临终关怀的模式6.其他,新课讲解 临终关怀,临终关怀的基本原则和组织形式基本原则：1.提供照顾为主的原则 2.提高生命质量的原则 3.尊重患者尊严和权力的原则 4.注重心理支持的原则组织形式：1.临终关怀专门机构 2.综合性医院内附设临终关怀病房 3.居家照料 4.癌症患者俱乐部,新课讲解 临终关怀,新课讲解 临终病人和家属的护理,生如夏花之绚烂， 死如秋叶之静美。 泰戈尔,你是重要的，因为你是你即使活到最后一刻你仍然是那么重要我们会尽一切努力帮助你安然逝去但也会尽一切努力让你活到最后一刻,临终护理之母 桑得斯博士,一、临终病人的生理反应及护理,（一）临终病人的生理反应1.循环系统的改变2.呼吸系统的改变3.消化道与泌尿系统的改变4.肌肉张力的改变5.面容、感知觉改变希氏面容6.神经系统的改变,脉搏细速，逐渐变弱，皮肤苍白、湿冷，口唇指甲灰白，四肢发绀,呼吸浅表，张口呼吸或潮式呼吸，因无力咳嗽，分泌物增多，出现鼾声呼吸,食欲缺乏、呃逆、恶心、呕吐、腹胀，还可发生大小便失禁、便秘或尿潴留,肌肉失去张力，全身软弱无力，不能进行自主活动,呈希氏面容，即面部消瘦、呈浅灰色、眼眶凹陷、嘴微张、双眼半睁、目光呆滞,感知感觉视觉逐渐消退、发展到只有光感；听觉是最后消失的。,语言逐渐困难、混乱；病灶在颅内，则很快出现意识模糊、嗜睡、昏睡或昏迷,（二）护理措施,1.改善循环和呼吸功能2.控制疼痛3.改善营养状况4.做好基础护理5.减轻感知觉改变的影响,密切观察生命体征，桡动脉测不到可以测颈动脉、股动脉，观察四肢颜色，注意保暖，吸氧，侧卧位或仰卧位头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物引流，张口呼吸者可用石蜡油润滑口唇，湿纱布覆盖,每日行口腔护理2-3次，有活动义齿应取下，大小便失禁者应及时擦干，保持会阴清洁干燥。取舒适体位，防止压疮发生。,如患者眼睛半睁，应用手轻轻将眼睑闭合，定时涂眼膏，并用0.9%氯化钠溶液纱布覆盖或凡士林纱布，听力是最后消失的，避免护理时窃窃私语，避免不良刺激，可配合触摸患者的非语言交流方式，使患者感到即使在生命的最后时刻也不孤单。,否认期愤怒期协议期忧郁期接受期,二、心理变化及护理,-美国精神病学家库布勒罗斯,否认期,愤怒期,协议期,忧郁期,接受期,否认期,非语言交流,语言交流,真诚的态度,不，这不可能！一定是搞错了！,病人感到震惊，否认自己患不治之症,愤怒期,指导家属,防止意外,认真倾听,为什么偏偏是我？老天太不公平了！,患者情感上难以接受现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起,协议期,积极的心态,指导关心,积极引导,假如我有一年时间，我会,患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生,忧郁期,鼓励宣泄情感,给予精神支持,保持个人清洁,预防自杀,那就是我吧！（失落感）,出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀等反应。,接受期,尊重病人,减少外界干扰,帮助其平静地离开人间,病人接受即将面临死亡的事实，情感平静，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态,“好吧，既然是我，那就去面对吧！”,廖先生，46岁，肝癌晚期，入院后了解到病情后，情绪异常，抱怨家人不关心，指责医护人员不尽力，在治疗护理中配合差。请问： 病人的心理反应属于哪个阶段？,小组讨论,三、临终患者家属的护理,个人需求的推迟或放弃家庭角色的调整再适应压力增加，社会性互动减少,临终病人家庭可出现以下改变：,满足家属照顾病人的需要鼓励家属情感表达指导家属对病人的生活照料协助维持家庭功能的完整满足家属本身的生理需求心理与社会等方面需要。,三、临终患者家属的护理护理措施,四、死亡教育,死亡教育的含义：以死亡学理论为指导，帮助人们了解死亡，了解生命教育过程成为死亡教育。死亡态度的类型：临近死亡时，临终患者对待生死问题往往出现矛盾心理。1.乐观开朗型2.寻求解脱型3.顺从接受型4.悲观恐惧型5.死亡逃避型,死亡教育的意义：1.有利于确立正确的人生观和价值观2.有利于促进人类文明，提高社会整体素质3.有利于提高社会成员生活质量4.有利于临终关怀工作开展和普及,四、死亡教育,五、濒死与死亡,濒死 又称临终，一般指由于各种疾病或损伤而造成人体主要器官功能趋于衰竭，经积极治疗后仍无生存希望，各种迹象显示生命活动即将终结的状态。,五、濒死与死亡,死亡血液循环全部停止及由此导致的呼吸、心跳等身体重要生命活动的终止。 美国布拉克法律辞典,死亡是指个体生命活动不可逆的终止。,五、濒死与死亡-死亡的标准,传统死亡标准脑死亡标准,个体生命活动和新陈代谢的永久停止。临床上，当患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心电波平直，即可宣布死亡。,五、濒死与死亡的定义传统死亡,五、濒死与死亡的定义脑死亡,1968年美国哈佛大学在世界第22次医学会议上提出的脑死亡标准为： 1不可逆的深昏迷2自发呼吸停止； 3脑干反射消失； 4脑电波平直。 5. 心电图平直 上述标准24h内反复复查无改变，并排除体温过低（低于32）及中枢神经系统抑制剂的影响，即可做出脑死亡的诊断。,不可逆,中华医学会也与20世纪90年代提出了脑死亡的判断标准：1.自主呼吸停止，需要不停的进行人工呼吸2.不可逆性深昏迷3.脑干神经反射消失4.脑电图呈直线5.脑血液循环完全停止6.脑死亡诊断必须持续12小时,五、濒死与死亡脑死亡,五、濒死与死亡-死亡过程的分期,濒死期临床死亡期生物学死亡期,小先生,五、濒死与死亡 （一）濒死期,濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。这时各系统的功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上部位的功能丧失或处于深度的抑制状态。 此期持续时间因人而异，病人生命尚处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗生命可复苏反之，则进入临床死亡期,五、濒死与死亡（二）临床死亡期,此期的主要指征为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失此期一般持续56min，但在低温下，可延长达1h或更长,五、濒死与死亡（三）生物学死亡期,此期是死亡过程的最后阶段，中枢神经系统及新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体不能复活。随着此期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。,生物学死亡期,尸冷产热停止，散热继续24小时，与环境温度相同直肠温度,尸斑地心引力，最低部位皮肤呈暗红色斑块或条纹死亡后24小时,生物学死亡期,尸僵肌肉僵硬，关节固定ATP学说始于咬肌13h出现，24h后缓解,生物学死亡期,尸体腐败细菌作用24h出现腹部膨胀，尸臭、尸绿,生物学死亡期,六、死亡后的护理,去者能善终，留者能善留。,六、死亡后的护理尸体护理,尸体护理应在确认患者死亡，医生开具死亡诊断证明后尽快进行。尸体护理过程中，应尊重死者和家属的要求及民族习惯。,（一）目的维持良好的尸体外观，易于辨认。安慰家属，减轻哀痛。,六、死亡后的护理尸体护理,（二）操作前准备护士准备：衣帽整洁，洗手、戴口罩， 态度严肃认真环境准备：安排单独房间或用床旁拉帘用物准备治疗盘内备：血管钳1把、剪刀1把、尸体识别卡3张,松节油、绷带、不脱脂棉球、梳子。治疗盘外备：尸单1条、衣裤、鞋、袜等；有伤口者备换药敷料，必要时备隔离衣和手套等；擦洗用具、屏风；,六、死亡后的护理尸体护理,尸体识别卡,姓名_ 住院号_ 年龄_ 性别_病室_ 床 号_ 籍贯_ 诊断_住址_死亡时间_年_月_日_时_分 护士签名_ _医院,尸体识别卡,填写尸体识别卡，备齐用物至床旁劝家属暂离病房撤去一切治疗用品体位：放床支架，尸体仰卧头下垫一软枕（防止面部瘀血、变色）整理遗容：洗脸,闭合口、眼；有义齿者代为装上，口不能闭合者，轻柔下颌或四头带拖住填塞孔道（口、鼻、耳、肛门、阴道）擦净全身更换敷料包裹尸体，系识别卡（一死者手腕，二腰间尸单上）移尸体于平车送太平间（三识别卡插于停尸屉外）处理床单位整理病历、办理手续- 4042之间用红笔纵写死亡时间整理死者遗物交家属,操作规程,1医生开出死亡通知，并得到家属许可后，护士方可进行尸体护理。2患者死亡后应及时进行尸体护理。3操作中态度严肃，尊重死者。4非传染病患者的床单位按一般出院患者方法处理；传染病患者则要求进行终末消毒处理（1%氯胺溶液消毒）,六、死亡后的护理注意事项,六、死亡后的护理丧亲者的护理,（一）丧亲者的心理反应1.震惊与麻木阶段2.渴望与思念阶段3.颓丧阶段 4.恢复阶段,六、死亡后的护理丧亲者的护理,1.做好死者的尸体护理2.鼓励家属宣泄情感 3.心理疏导与支持 4.提供生活指导与建议 5.必要时随访,课堂小结,1.脑死亡标准 自主呼吸停止 不可逆性深昏迷 脑干神经反射消失 脑电图呈平直线2.死亡过程的三期（1）濒死期 表现为意识模糊或丧失、机体各系统功能严重障碍。（2）临床死亡期 主要表现为心跳、呼吸停止，各种反射消失（3）生物学死亡期 出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。,课堂小结,尸斑指出现暗红色斑块或条纹尸僵死后13h出现在下颌部，46h扩延至全身。3.听觉是最后消失的感觉4.临终病人的五个心理反应阶段 否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期,课堂小结,5.尸体仰卧，头下置一枕头，防止面部淤血变色6.如有义齿代为装上7.4042之间用红笔纵写死亡时间8.医生开出死亡通知，方可进行尸体护理9.传染病患者则要求进行终末消毒处理,巩固练习,张某，男，50岁，因食欲不振、面色灰暗、进行性消瘦近一月，在家属陪同下到某医院就诊，经过近一周的检查，确诊为“胰腺癌晚期伴肝转移”。建议保守治疗。 问题： 1.患者得知病情出现哪些心理反应？,巩固练习,患者得知病情出现五个心理反应阶段 否认期愤怒期协议期忧郁期接受期,考试链接,1.濒死期病人的临终阶段的心里反应，一般排列顺序是（ ） A否认期、忧郁期、协议期、愤怒期、接受期 B否认期、协议期、愤怒期、接受期、忧郁期 C否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期 D忧郁期、愤怒期、协议期、接受期、否认期 E忧郁期、愤怒期、否认期、接受期、协议期,c,考试链接,2.下列哪项不是临床死亡期的特征（ ） A呼吸停止 B心跳停止 C各种反射消失 D延髓处于深度抑制状态 E组织细胞新陈代谢停止,E,考试链接,3.张先生，66岁，车祸撞伤脑部，出血后出现深昏迷，脑干反射消失，脑电波消失，无自主呼吸，病人以上表现应届于（ ） A濒死期 B临床死亡期 C生物学死亡期 D疾病晚期 E脑死亡期,E,考试链接,4.死亡的三个阶段是（ ） A心跳停止、呼吸停止、对光反射消失 B昏迷、呼吸停止、心跳停止 C濒死、临床死亡、生物学死亡 D肌力消退、肌张力减退、反射消失 E尸斑、尸冷、尸僵,C,考试链接,5.对已有死亡准备的终末期病人，护士应（ ） A让病人安静并给予适当支持 B多与病人交谈 C鼓励与疾病作斗争 D安慰病人不要过度悲伤 E与家属讨论事后安排,A,考试链接,6.临终病人最后消失的感觉是（ ） A听觉 B视觉 C味觉 D嗅觉 E温度觉,A,考试链接,7.目前医学界逐渐开始以哪项为死亡的判断标准（ ） A呼吸停止 B心跳停止 C各种反射消失 D脑死亡 E瞳孔散大，对光反射消失,D,考试链接,8.如为传传染病患者填塞尸体孔道的棉球应浸有 A.乙醇 B.生理盐水 C.1%的氯胺 D.