氰化物中毒黄艾平

氰化物中毒,湖南省人民医院药学部黄艾平 主任药师 2014.9,1,氰化物中毒概述,氰化物特指：带有氰基（CN-）的化合物.其中的碳原子和氮原子通过叁键相连接.通常为人所了解的氰化物都是无机氰化物. 包括含有氰根离子(CN-)的无机盐,常见的有氰化钾、氰化钠、氰化氢等有机氰化物腈类: 如乙腈、丙烯腈、正丁腈等是世界公认的一类剧毒物.,2,分布,氰化物广泛存在于自然界,尤其是生物界.氰化物可由某些细菌,真菌或藻类制造日常生活中,水果的核仁中通常含有氰化物或含氰糖苷,深山沟谷腐烂物,人体也能产生少量的HCN.,3,分布,如从事矿山、电镀、化工、油漆、染料、照相、橡胶等行业人员接触机会较多.汽车尾气和香烟的烟雾中都含有氰化氢,燃烧某些塑料也会产生氰化氢.,4,中毒途径,职业性氰化物中毒主要是通过呼吸道吸入.生活性氰化物中毒以口服为主.自杀或投毒谋杀通过皮肤吸收,但吸收速度比口服慢.火灾现场的毛料、丝质衣物燃烧亦是氰化物的来源工业废水、尾气,5,中毒机制,氰化物进入机体后分解出具有毒性的氰离子(CN-)， 氰离子能抑制组织细胞内42种酶的活性.其中细胞内线粒体上的细胞色素氧化酶对氰化物最为敏感.氰离子能迅速与细胞内存在于线粒体的氧化型细胞色素氧化酶酶中心的三价铁结合,阻止其还原成二价铁,阻断能量ATP的生成，使传递电子的氧化过程中断,组织细胞不能利用血液中的氧而造成细胞内窒息. 中枢神经系统对缺氧最为敏感,故大脑首先受累,呼吸衰竭是氰化物中毒的最严重的表现.（可以解释为什么急性中毒象“电击样猝死”）在消化道中释放出的氰离子具有很强的腐蚀作用.,6,致死量,口服致死量氢氰酸为0.06g.氢氰酸气体：每升空气含0.30.5毫克，吸入可立即致命成人服苦杏仁40-60粒，小儿服10-20粒可引起中毒，甚至死亡。吃未经处理的木薯3-6两能引起严重中毒。,7,临床表现,急性中毒： 吸入高浓度氰化物或吞服大量氰化物者，可在23分钟内呼吸停止，呈“电击样”“闪电样”猝死。 小剂量中毒可以出现1540分钟的中毒过程。多见于食果仁后26小时内发生症状。皮肤接触后会有溃烂、皮肤刺激及红斑，眼睛接触后会有刺激、烧伤、视力模糊，过量或延时性接触会造成眼睛永久性伤害。,8,一般中毒者，依据临床表现可分成四期,（1）前驱期：口服中毒者有口、咽部灼热感，恶心呕吐、呕吐物有苦杏仁味，同时伴有头痛、头昏、乏力、耳鸣、胸闷 、大便紧迫感等。吸入中毒时可有眼、咽部及上呼吸道刺激症状。两侧瞳孔先缩小后扩大，此后神志迅速模糊 、昏迷。（2）呼吸困难期：呼吸困难、脉快、瞳孔先缩小后扩大，此后神志迅速模糊、昏迷。（3）痉挛期：强直性或阵发性抽搐、惊厥， 甚至脚弓反张、大小便失禁、意识丧失。（波涛汹涌、持续性阵发性痉挛）（4）麻痹期：全身肌肉松弛，反射消失，呼吸浅慢，很快呼吸先于心跳停止而死亡。,9,实验室检查,中毒环境的空气及物品上可分析出毒物中毒病人的血中可查出氰基尿中硫氰酸盐异样增加 实验室检查只做定性不做定量,10,鉴别诊断,一氧化碳中毒：有CO吸入史，多呈昏迷，无痉挛或伴有精神症状，皮肤粘膜樱桃红色，尿中硫氰酸盐含量不增高。 有机磷中毒：毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经症状：皮肤粘膜紫绀、血液AchE活性下降。,11,氰化物中毒的救治,氰化物中毒大过迅猛，必须争分夺秒。一般处理：去污：迅速将患者移至通风场所，脱去污染衣服：皮肤或眼污染时用大量清水冲洗。催吐：催吐、洗胃：可用1：1000-2000高锰酸钾、5%硫代硫酸钠或1%-3%过氧化氢吸氧：保持体温、尽早供氧，最好用高压氧,12,一般处理,镇惊止痉心跳停止者，切忌口对口吹气，以免抢救者中毒，可采用挤压胸廓或伸展双上肢等方法进行人工呼吸、给予呼吸兴奋剂以及在必要时持续人工呼吸直至呼吸恢复为止同时进行静脉输液、维持血压等对症治疗,13,特效疗法,特效解毒药有：亚硝酸盐类美蓝硫代硫酸钠含钴的化合物（依地酸二钴Co2EDTA）4-二甲基氨基苯酚（4-DMAP）,14,轻度中毒,亚硝酸钠、硫代硫酸钠或美蓝三者中任何一种均可（剂量用法及注意事项见下）也可用羟钴胺、氯化钴,15,重度中毒,为了争取时间，立即将亚硝酸异戊酯1-2支，放在手帕中压碎，置患者口鼻前吸入，每隔1-2分钟吸入15-30秒，可反复应用2-3次，直到静脉注射亚硝酸钠为止,16,亚硝酸盐-硫代硫酸钠治疗,解毒机制：高铁血红蛋白形成剂如：亚硝酸盐可使血红蛋白迅速形成高铁血红蛋白，后者三价铁离子能与体内游离的或已与细胞色素氧化酶结合的氰基结合，形成不稳定的氰化高铁血红蛋白，而使酶免受抑制。氰化高铁血红蛋白在数分钟又可解离出氰离子，故需迅速给予供硫剂如硫代硫酸钠，使氰离子转变为低毒硫氰酸盐而排出体外。,17,亚硝酸盐-硫代硫酸钠治疗,解毒机制：（1）CN- Fe3+细胞色素氧化酶 Fe3+ (CN-）n细胞色素氧化酶（稳定性差1-2分钟解离)(细胞内反应中毒反应) CN- Fe3+细胞色素氧化酶（ CN- 分子很小，能够自由出入细胞膜）（2） CN- Fe3+Hb(高铁血红蛋白) Fe3+ (CN-）nHb（稳定性2-3分钟解离） (反应在血液) CN- Fe3+Hb(高铁血红蛋白) Na2S2O3 SCN- 排出体外,18,亚硝酸盐-硫代硫酸钠治疗,同时尽快配制1%亚硝酸钠溶液依年龄大小用10-25ml（或10mg/kg），加入25%葡萄糖液20ml，由静脉每分钟注入2-3ml（密切注意血压，如血压下降即肌注肾上腺素，血压明显下降时应暂停注亚硝酸钠）：或用1%美蓝每次10mg/kg（即每次1%溶液1mg/kg），加25-50%葡萄糖220ml静脉注射。注射时观察口唇，出现暗紫发绀即可停药。（解救中毒一般用高糖，不仅起溶媒作用，还有补能、护心、利尿、维持渗透压、防水肿、防休克的作用）然后再用25%硫代硫酸钠按每次0.25-0.5g/kg，于10-20分钟内静脉缓慢注入。注射后如果氰化物中毒症状未减退或以后症状反复，可重复上述药物一次，剂量减半或全量，以后酌情重复使用。,19,亚硝酸盐-硫代硫酸钠治疗,注意：亚硝酸钠、美蓝和硫代硫酸钠用量过大都可引起中毒，注射时应格外细心，严密观察病人，防止过量中毒。亚硝酸盐-硫代硫酸钠治疗，特别注意亚硝酸盐化立即使用硫代硫酸钠。不能先用硫代硫酸钠，后用亚硝酸钠。 Na2S2O3 8NaNO2 3H2O 2Na2SO4 8NO 6NaOH (NaNO2失去了氧化Fe2+ Fe3+作用),20,亚硝酸盐-硫代硫酸钠治疗法理论存疑,（1）CN-中毒，抑制多种酶，抑制细胞色素氧化磷酸化作用，阻断ATP的生成，致细胞缺氧窒息。 但补充ATP COA 细胞色素C 临床效果不佳 因为COA 、细胞色素C只是呼吸链反应的产物和底物，不能受损失活的反应链（2）CN- Fe3+细胞色素氧化酶 Fe3+ (CN-）n细胞色素氧化酶 (中毒反应） 稳定性差1-2分钟解离，理论上中毒反应容易逆转，事实死亡率极高! (3) Fe3+Hb Fe3+ (CN-）n细胞色素氧化酶 Fe3+ (CN-）nHb Fe3+细胞色素氧化酶（解毒反应）不是置换反应，而是可逆解离反应。 Fe3+ (CN-）nHb 稳定性Fe3+ (CN-）n细胞色素氧化酶,21,亚硝酸盐-硫代硫酸钠治疗法临床存疑,（1）CN-中毒，使用亚硝酸盐或亚甲蓝高铁化，为什么不直接用高铁注射液？ Fe3+ CN- Fe3+（ CN- ） n 很容易解离稳定性比较： Fe3+（ CN- ） n Fe3+ (CN-）n细胞色素氧化酶 Fe3+ (CN-）nHb 直接用高铁注射液效果不好。高铁化实际是血红蛋白高铁化（2）CN- Na2S2O3 SCN-(水溶性，稳定，毒性小，易于排出体外)，为什么不直接用Na2S2O3解毒？ 中毒轻可以，中毒深效果不好。可能与细胞色素氧化酶及中毒的其他酶老化有关。,22,临床治疗的支持措施,肾上腺皮质激素：地塞米松10-20mg静脉注射，以提高机体应激能力，早期防止肺水肿葡萄糖加少量胰岛素静滴可使氰离子转化为腈类而解毒维持水、电解质平衡保护各脏器功能预防感染恢复期可用大剂量维生素C，以使治疗中产生的高铁血红蛋白还原。,23,促进脑功能恢复：细胞色素C胞二磷胆碱ATP、辅酶A改善脑细胞代谢，也有助于肝功能恢复,24,氰化物污物的处理 氰化物是剧毒物，对氰化物污物的处理有严格的要求，第一步去毒化：调节PH 810，加适量漂白液（NaClO）浸泡， 90%分解成N2 +CO2