医疗安全与医院核心制度

医疗安全与医疗核心制度,蒋长林,灌云仁济医院,前 言,制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。 医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。,医疗核心制度的内容,2005年卫生部在全国范围内开展“医院管理年活动”，提出医疗质量和医疗安全的核心制度包括14项制度。首诊负责制度、 三级医师查房制度分级护理制度、 疑难病例讨论制度会诊制度、 危重患者抢救制度术前讨论制度、 死亡病例讨论制度查对制度、 病历书写规范与管理制度交接班制度、 技术准入制度、手术分级制度、 临床用血审核制度,深圳一名岁零个月的男童，2007年月日下午被一根直径约两厘米的金属管从肛门插入身体。家长从下午时分开始，到深圳市儿童医院等家大医院求助，辗转约小时后，男童重新被送回深圳市儿童医院重症监护病房，次日离开人世。 深圳市儿童医院当事医生因严重违规被取消处方权，并被停职，后自动离院。,首诊负责制,1,【例一】男，59岁。因胃癌住院行胃大部切除术，出院后10天因上腹部疼痛三次来院找当时手术医师复诊，后因大量出血再次住院，次日病情加重。 首诊负责制度第四条对患有复杂、疑难疾病的患者，首诊医师处理若有困难，应请示上级医师或科主任。,外伤、抢救病人直接进入手术室，出手术室后直接进入ICU或他科治疗，其首次病程记录、手术记录、抢救记录、抢救医嘱等均由首诊或手术医师完成。,首诊负责制,病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理。,若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。,首诊负责制,复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。,首诊负责制,两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。,首诊负责制,三级医师查房制度,2,【例二】男，52岁。因*肿瘤、*积水住院。术后ICU监护，术后第9天病情突然变化 三级医师查房管理细则住院医师严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师请示，并采取相应医疗措施，主治医师参加本组危重病人抢救和会诊，对疑难、急危重症病例诊治困难者，及时请示上级医师。危重病人随请随查。,危险信号,美国医疗机构评审联合委员会编应急医疗团队临床指南，在如下生命体征变化时，建议值班医务人员及时告病危且二、三线医师必须迅速到现场参加抢救。心率40次/分或者130次/分收缩压90mmHg呼吸频率8次/分或28次/分吸氧时氧饱和度90%急性意识改变尿量500mL/24h,三级医师查房制度,三级医师,副主任以上医师,主治医师,住院医师,三级医师查房制度,住院医师对所管病员每日至少查房二次。 内容：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。,住院医师,主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。 内容：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。,主治医师,三级医师查房制度,科主任、主任医师查房每周-次， 内容：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。,科主任、主任医师,三级医师查房制度,三级医师查房制度,三级医师查房制度,参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及墙壁，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。 注意事项 、科主任或院长查房提前通知，各级医师作必要准备。 、查房中，要保护患者的隐私权。（查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏。）,存在问题,不能按规定及时查房（术后病人）查房记录缺乏对病情的诊断、鉴别诊断的分析，体现不出上级医师技术水平一级医师从头到尾都是一个人书写各项记录（没有其他人查房记录）有的虽然有上级医师查房标记但缺乏具体内容，比如一个术后的病人主治医师查房：病情稳定，注意观察病情变化。第2天主任查房：病情稳定，注意严密观察病情变化。主任医师查房，住院医师记录不及时缺少对病史及体征的补充，对诊断的修正、分析、治疗意见记录不详细。,分级护理制度,3,一级护理,二级护理,三级护理,特级护理,分级护理制度,由监护护士或特护人员专人护理。病情依据： a.病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.严重外伤和大面积烧伤的患者 d.某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者,特级护理,一级护理,分级护理制度,每六十分钟巡视一次 。病情依据： a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。,二级护理,分级护理制度,每两小时巡视一次。 病情依据： a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者； b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。,三级护理,分级护理制度,每班至少巡视3-4次 。每三小时巡视一次。病情依据： 生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。,特级护理,会诊制度,4,科内会诊,会诊分类,院间会诊,院内会诊,科间会诊,会诊制度,由经治医师提出，应邀医师（主治以上）一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 急诊会诊:被邀请的人员，必须在10分钟内到达。,科内会诊,由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。,科间会诊,会诊制度,由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，必要时医务科要派人参加。,院内会诊,本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊，现已能开展远程会诊。,院间会诊,会诊制度,病例讨论制度,5,病例讨论制度,危重病例入院3天、普通病例入院5天未明确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例讨论。凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。,疑难病例讨论,病例讨论制度,病例讨论制度,对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等.讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。,术前病例讨论,术前病例讨论,【例四】女，56岁。因脾大入院行脾切除术，经止血输血，无活动出血后回病房，继续输血、抗休克等。次日凌晨患者呼吸心跳骤停 术前讨论制度中、大型手术、风险大的手术、探查术，必须由科主任或主任医师主持讨论。术前讨论内容包括术前准备情况、手术指征、有无禁忌症可能出现的意外及防范措施。必须根据术前讨论制定的手术方案实施手术，术中不得随意更改手术方式,手术安全核查,手术医师 麻醉师 手术室（巡回）护士麻醉实施前 手术开始前 病人离室前病人身份 手术部位 手术方式麻醉及手术风险手术物品清点,病例讨论制度,凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行；由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加；讨论目的：（1）是分析死亡原因，（2）吸取诊疗过程中的经验与教训；要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。,死亡病例讨论,病例讨论,危重患者抢救制度,6,【例四】因“腹痛10小时、孕35周”急诊入院，诊断酮症酸中毒后转科，床边B超示宫内胎儿死亡，36小时后患者出现呼吸、心跳骤停 危重病人抢救制度抢救工作应充分尊重患者及家属的知情同意权和选择权。 科室应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平,存在问题,抢救记录缺乏动态记录包括措施不详细（具体用药、液体不详）记录要求：病情变化抢救起止时间具体动态的抢救措施包括用药计量、方法及效果参加抢救人员的技术职称及姓名由亲自参加抢救人员书写抢救结束后6小时内可补记，但应注明,危重患者抢救制度,病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及时告知上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。一切急救物品、器材及药品必须随时处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。,3. 抢救患者时可下达口头医嘱，要求药 名、剂量、给药途径准确、清楚。护 士复述执行。4. 医师应在抢救结束后6小时内补充完 善相关记录。一切抢救工作均要做好 记录，要求及时、准确、完整，并注 明执行时间。5. 及时与患者家属或单位联系，及时通 报病情变化。,危重患者抢救制度,病危通知书,目前诊断病情危重情况患方签名患方一份 病历中一份 送医务科一份注明“以上病情已知情，并向其他家属转达”,手术分级制度,7,手术分级制度,依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四级。一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,一、手术分级,手术分级制度,(一)住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以内者。高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。,二、手术医师分级,(二)主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以内者。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以上者。,二、手术医师分级,手术分级制度,(三)副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。(四)主任医师 受聘主任医师岗位工作者。,二、手术医师分级,手术分级制度,低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师：在上级医师指导下熟练掌握或主持三级手术。,三、各级医师手术权限,手术分级制度,低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。,三、各级医师手术权限,手术分级制度,在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在上级医师同意后，在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，并在医疗文书上详细记录。,四、急诊手术处理,手术分级制度,值班、交接班制度,8,值班、交接班制度,【例七】男，68岁。因胆囊炎入院，拟手术，3天后突发呼吸骤停。患方认为值班医师观察处理不及时，未向上级医师报告, 也未告病危 值班、交接班制度一线值班医师由住院医师或取得了本院处方权的进修医师担任一线值班医师负责本病区患者的诊疗工作。知道患者病情发生变化时，应立即前往诊察，并作相应处理,值班、交接班制度,值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。,值班、交接班制度,值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。,记录要求：患者一般情况病情危重的主要表现包括神志，生命体征等当班所给与的处置及效果交班时的主要病情下班需要的连续性治疗,晨间交接班,临床用血审核制度,临床用血审核制度,9,临床用血审核制度,严格掌握输血适应症，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，签署输血知情同意书后方可申请输血。经治医师应认真填写输血申请单， 要求项目准确、完整。,病历书写规范,10,病历书写制度,【例六】男，79岁。因*癌入院，术后15天出现不能解大便，第二次探查，术后病情痊愈出院。患方认为诊疗过程存在过错导致二次手术拒付住院费，几次偷拍了病历 病历书写制度病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任和权力。修改后，应当注明修改次数、修改日期并签名，并保持原记录清楚、可辨。,部分现象,重处方开具，轻病历书写重仪器检查，轻体格检查重手术操作，轻手术文书重口头指导，轻审阅冠签重医疗技术，轻人文沟通,做我所写写我所做说我所写,病历书写,病历书写规范,入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。对病危患者每天至少记录一次病程记录。对病重患者至少二天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。,时限要求,主治医师应当于患者入院48小时内完成。病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。手术记录应于术后二十四小时内完成。术后首次病程记录要及时完成。转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。,时限要求,病历书写规范,病历书写规范,客观,准确,及时,完整,入院记录现病史：主要症状交代不详，外院检查内容篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。四史：记录内容真实性差，矛盾百出。入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。诊断：遗漏次要诊断，如“高血压”、“胆囊结石”、“肺部感染”。,常见缺陷,病历书写规范,一票否决为“丙级病历”的项目：主要疾病漏诊缺麻醉记录单缺手术记录缺主要项目造成病历不完整（入院记录、病程记录、出院小结等）,归档病案缺病历,一票否决为“乙级病历”的项目：传染病漏报抢救病历无抢救记录无转出、转入记录、出院（死亡）记录缺死亡讨论记录择期手术缺术前小结病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名体格检查遗漏系统或主要阳性体征缺必要的专科或重点检查缺与主要诊断相关的辅助检查报告单缺整页病历记录造成病历不完整,病历书写十八项重度缺陷,（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（2）有两处以上明显涂改（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 （6）诊断不确切、依据不充分（7）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签,病历书写十八项重度缺陷,（8）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签（9）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录（10）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录 （11）缺手术病人的手术记录（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中,病历书写十八项重度缺陷,（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 （14）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录 （15）缺特殊检查治疗同意书或缺患者(近亲属)签名（16）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者(近亲属)签名（17）特殊检查(治疗)、手术同意书等缺谈话医师签名（18）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件,技术准入制度,11,新医疗技术分为以下三类：1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。,查 对 制 度,12,查对制度,开医嘱、处方或治疗时，要查对。 执行医嘱时，要“三查七对”。使用药品前，要查对。 给药前要查对。 手术、输血时要查对。各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。 切忌低级错误 （工作服颜色）上下颠倒左右混淆张冠李戴,查对制度,一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。,查对制度,二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。,查对制度,三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。,查对制度,四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血