胸痛的诊断与评估

胸痛的评估及诊断,汕头大学医学院附属肿瘤医院ICU 郑泓斌,,Contents,,概论,胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。 急性胸痛为主诉的患者占内科急诊患者的5%-20%，在三级医院里更是占了20%-30%；缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，随访期间死亡人数的36%。,概论,胸痛的定义 胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感，撕裂痛等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。 部位及病因 胸部的胸壁和胸腔内脏器以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。,,分类及病因,胸痛的病因涵盖多个系统，从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸 痛两大类 胸痛的分类与常见病因 分类 病因 致命性胸痛 心 源 性 急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤 非心源性 急性肺栓塞，张力性气胸 非致命性胸痛 心 源 性 稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病 应激性心肌病、主动脉疾病、二尖瓣脱垂等 非心源性 胸壁疾病 肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织炎 肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛、肿瘤骨转移等 呼吸系统 肺动脉高压、胸膜炎、气胸、肺炎、气管-支气管炎、胸膜及肺肿瘤 消化系统 胃食管反流病、食管裂孔疝、胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等 心理精神原性 抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等,,胸痛的评估及处理流程,胸痛的危险性评估及处理流程 1.临床思维？ 2.处理原则？ 3.处理流程？,,,胸痛的评估及处理流程,常见致命性胸痛病因、诊断及基本处理,常见致命性胸痛病因 1.急性冠脉综合征ACS； 2.肺血栓栓塞症PTE； 3.主动脉夹层AD； 4.张力性气胸,,急性冠状动脉综合征ACS1.ST 段抬高型心梗(STEMl)；2.非ST 段抬高型心梗(NSTEMI) ；3.不稳定性心绞痛(UA)。 后两者统称非ST段抬高ACS，在病理生理及治疗上与ST段抬高ACS存在不同。,,,心肌梗死 缺血引起的任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死。（2012年心肌梗死全球统一定义） 冠心病是心肌梗死的最常见病因，但不是唯一病因-病因治疗。,,典型缺血症状 胸痛：胸骨后压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等；可伴有发热、恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现 a.可有放射痛 b.相对稳定性心绞痛，活动阈值下降或静息下发作（诱因），胸痛持续时间长、程度重，时间常20- 30 min，休息或含服硝酸甘油无效； 心律失常：多见，尤其快速性室性心律失常，房室传导阻滞； 心力衰竭：主要是急性左心衰，严重者可发生急性肺水肿。 低血压和休克：休克约20%，主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降。右心室梗死时可出现左心充盈下降导致梗阻性休克。,,辅助检查：心电图-特异性69%，敏感性81% 是早期快速识别ACS 的重要工具，标准18 导联心电图有助于识别心肌缺血部位。,,,ST段抬高型心肌梗死典型心电图动态演变,典型STEMI的心电图特点： 1.除V2、V3 导联外，2 个或以上连续导联ST 段弓背向上抬高0.1 mV； 2.V2、V3 导联ST 段，女性抬高0.15 mV，40 岁男性抬高0.2 mV，40 岁男性抬高0. 25 mV 。,,典型NST-ACS的心电图特点： 同基线心电图比较，至少2 个相邻导联ST 段压低0.05 mV 或者T 波改变，并呈动态变化。,,新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T 波高耸提示为AMI 超急性期，病理性Q波，不典型ST段改变等。 部分患者可出现心电图正常表现或无胸痛症状的心电图缺血表现，强调动态监测。,,辅助检查 心肌损伤标志物 肌钙蛋白的2 种亚型cTnl 或cTnT 是首选的标志物；肌酸激酶同工酶(CK-MB) 对判断心肌坏死也有较高的特异性。 心肌梗死时心肌损伤标志物的时相变化 标志物开始升高时间（h）达峰值时间（h）持续时间（h） CK-MB 6 1824 34 CTnI 24 1024 714 CTnT 24 1024 721,,辅助检查 肌钙蛋白cTn 2012年心肌梗死全球统一定义再次强调cTn对心肌梗死诊断的重要性。,,其他辅助检查 冠状动脉CTA（阴性预测率100%，阳性预测率35%）； 冠状动脉造影：诊断金标准。,,急性冠脉综合征的诊断 金标准：冠脉造影。 临床诊断：1.缺血性胸痛症状；2心肌缺血心电图动态改变；3.cTn水平升高和（或）降低，关注动态变化。 既往临床诊断标准：3选2； 新的临床诊断标准：1加1：cTn升高+症状/ECG动态变化（2012第三次心梗全球统一定义）； 实际临床工作：具体问题分析，可能不受诊断标准限制。,,急性肺栓塞PE 肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，PTE为主要类型，通常所称PE指PTE。 栓塞后肺组织严重血供障碍，可发生坏死，即肺梗死PI，不多见。 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓DVT形成，最常见于下肢静脉及盆腔静脉。,,肺栓塞的获得性危险因素及其相对危险度（OR值） 相关疾病 OR值骨折（髋部或腿）其他大型外科手术严重创伤，脊髓损伤 10膝关节镜手术，中心静脉置管，慢性心力衰竭 呼吸衰竭，化疗，激素替代治疗，恶性肿瘤，瘫痪卒中， 2-9妊娠或产后，肾静脉血栓栓塞症史，易栓症下肢静脉曲张，妊娠或产前，久坐（长途航空或乘车）， 2卧床3d，肥胖，腹腔镜手术，年龄增长,,Revised Geneva Score for Suspected PE 易患因素 评分 年龄：65岁 1 既往DVT或VTE史 3 近1月内行外科手术或骨折 2 进展期恶性肿瘤 2 单侧下肢疼痛 3 咯血 2 心率：75-94次/min 3 95次/min 5 下肢深压痛及单侧水肿 4 低危:0-3 ；中危： 4-10 ；高危: 11 。低危、中危、高危患者发 生PE的可能性分别为8%、28%、74%,,典型症状： 1.呼吸困难，最常见，胸口“憋闷”感，活动后加重； 2.胸痛，易与心绞痛混淆； 3.咯血，提示肺梗死，常为少量； 4.晕厥，可为肺栓塞唯一或首发症状，可能为大块肺栓塞超过50%，使心排血量明显减少，引起脑供血不足； 5.烦躁不安、惊恐，可能与疼痛、缺氧有关。 临床上肺梗死少见，“肺梗死”三联征见于不足30%的PE患者。,,体征： 1.缺氧，可伴有口唇发绀； 2.右心功能不全。常见心动过速、肺动脉瓣第二心音(P2) 亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。 3.左心室心搏量急剧减少血压下降、休克提示大面积肺栓塞。 4.下肢静脉血栓体征，下肢肿胀、双侧周径不对称（1cm），压痛、色素沉着等。,,辅助检查： 1.血气分析 Pa0280 mmHg 伴PaC02下降，近70%。 P（A-a）O2肺泡-动脉血氧分压差增大； (仅约1015的PE患者P(A-a)O2正常) 2.血浆D-二聚体0.24s、二或三度AvB、活动性哮喘或反应性气道疾病)。,,（3）ACEI、ARB：若无禁忌尽早使用，改善预后。 用法：卡托普利12.5mg-25mg tid，培哚普利4mg qd. 以下情况需暂缓使用ACEI/ARB： STEMI急性期动脉收缩压265umol/l)、 严重高血钾； 双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全。,,（4）CCB钙离子拮抗剂：推荐证据不高。 *为了缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果B受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘)，则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（IIa,C）， *STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用B受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓(IIa，C),STEMI合并难以控制的高血压时，在使用ACEI和B受体阻滞剂的基础上，应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂(IIb，C)。,,（5）他汀类药物; 尽早使用，且无需考虑胆固醇水平。 用法：立普妥10mg po. Qn 心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后。,,2.抗栓治疗 （1）.阿司匹林及氯吡格雷（经典双抗）：所有考虑ACS患者均应在就诊后第一时间服用并长期服用。 用法：肠溶阿司匹林300mg嚼服，后75-100mg/d维持； 氯吡格雷300mg口服，后75mg/d维持； （2）.肝素及低分子肝素： 用法：肝素60U/Kg静脉推注，继以12u/kg.h(最大1000u/h)，使aPTT值维持在对照值1.5-2倍(约50-70s)，至少应用48h，最长使用8天。 低分子肝素钙：0.1ml/10kg，皮下注射，q12h，最长使用8天。,,3.专科治疗： （1）.ST段抬高心梗 常规抗缺血、抗凝药物治疗基础上施行早期血管再通治疗。 早期血管再通治疗包括侵入性治疗及溶栓治疗，各自适应症及优势。 （2）.非ST段抬高心梗及不稳定性心绞痛 常规抗缺血、抗凝药物治疗基础上，迅速进行风险评估，对中高危患者实施即刻侵入性治疗或早期侵入性治疗，禁止溶栓治疗。对低危患者可按“缺血指导策略”治疗。,,二、急性肺栓塞PE 1.抗凝治疗： (1)肝素持续静脉滴注：适用于巨大PE。 首剂负荷量：80U/kg IV,继：18U/kg/h 持续 (2)肝素间歇皮下注射：2万IU/12h 皮下注射。使用1周 注：需检测APTT、血小板计数 （3）低分子肝素（速碧林）：0.1ml/10Kg，皮下/q12h， 连用10天，无需检测APTT，血小板计数。,,（4）口服抗凝剂：华法林-院外长期治疗。 开始时间：肝素/低分子肝素开始应用后13天 口服方法：首剂 5.0mg，维持量2.53mg /d， 总疗程36个月， 注意：使用期间需长期监测INR，并调整药量。,,2.专科治疗 高危患者（大块肺血栓栓塞）溶栓，抗凝治疗； 中危患者（次大块肺血栓栓塞）溶栓或不溶栓，常规抗凝治疗； 低危患者（小面积肺血栓栓塞）抗凝治疗； 3.积极预防及治疗危险因素，如护理、及早下床活动，治疗下肢静脉栓塞，肿瘤患者围术期的预防性抗凝治疗等。,,三、主动脉夹层AD 1.一般治疗：卧床，吸氧，全程心电血压血氧监测，AD为收治监护病房绝对适应症。 2.镇痛、镇静：吗啡，安定，氟哌啶