肾功能不全

,第十六章 肾功能不全,目 录,概 述,肾的生理功能排泄功能 代谢产物、药物、毒物；调节功能 水电解质、酸碱平衡；内分泌功能 肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、 活性VitD 、 激肽释放酶-激肽-前列腺素系统、 灭活甲状旁腺激素和胃泌素,肾功能不全的概念,肾脏泌尿功能严重障碍，造成:,代谢产物及毒性物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,二、肾功能不全分类,急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭Chronic renal failure,尿毒症Uremia,第一节 急性肾功能衰竭, 急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF) 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,(一) 肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,常见的原因有： 休克早期,（二）肾性急性肾衰竭 由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰竭。常见的病因:1.急性肾小管坏死 约占肾性急性肾衰竭的75%。肾缺血：各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到及时的纠正，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致；肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，生物毒素等； 内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等,2.肾脏本身疾患 急性肾小球肾炎 约占7% 急性间质性肾炎 约占9%，主要病因有：感染：细菌、病毒、寄生虫等；药物：青霉素类、头孢菌素类、黄胺类等。慢性肾脏疾病的急剧加重 （三）肾后性急性肾衰竭 主要见于从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。,（二）肾性急性肾衰竭,（一）肾小球因素,1、肾血流减少（肾缺血）,肾灌注压降低,BP 80160 mmHg,BP80 mmHg,二、 ARF发病机制,肾血管收缩,儿茶酚胺,肾素-血管紧张素系统激活,前列腺素 ET ,肾血管内皮细胞肿胀,肾脏血液流变学的变化,二）肾小管损伤,原尿返漏学说阻塞学说,二、 ARF发病机制,1. 肾小管原尿反流 持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏死 ，基膜断裂 尿液回漏至肾间质 尿量减少 肾间质水肿 压迫肾小管和肾小管周围 毛细血管 囊内压增高，GFR； 血流进一步减少，肾损害加 重，形成恶性循环,二、 ARF发病机制,二）肾小管损伤,2.肾小管阻塞的损伤作用异型输血、挤压综合征 急性肾小管坏死脱落的上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白形成管型 阻塞肾小管 管腔内压升高，GFR,二、 ARF发病机制,二）肾小管损伤,三、 ARF临床经过和表现,少尿期多尿期恢复期,少尿型急性肾衰,两种急性肾衰少尿期尿液变化比较,ARF少尿期氮质血症,少尿期多尿期恢复期,尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒,氮质血症 实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐 的增多。常用血尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标。,ARI，尿少 蛋白质代谢产物排出原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解,只要有30%功能肾单位存在，BUN就可维持在正常水平，另外，血中BUN还与外源性和内源性尿素负荷的大小有关（受蛋白质摄入量、感染、肾上腺皮质激素应用等因素的影响），所以BUN并非反映肾功能的灵敏指标。,ARF少尿期水钠潴留,少尿期多尿期恢复期,尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒,水中毒.肾排水减少 .体内分解代谢加强，内生水增多 水潴留 .治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多当水潴留超过钠潴留 稀释性低钠血症水转移到细胞内 细胞水肿,ARF少尿期高血钾症,少尿期多尿期恢复期,尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒,高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因原因：.钾排出减少.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少,ARF少尿期代谢性酸中毒,少尿期多尿期恢复期,尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒,代谢性酸中毒 体内分解代谢，酸性代谢产物生成 尿少，酸性物质排出 肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。,酸中毒、低血钠、高血钾在ARI形成“死亡三角”，相互作用，特别是加重高钾血症。,ARF多尿期,少尿期多尿期恢复期,恢复期,少尿期多尿期恢复期,非少尿型急性肾衰,不表现出少尿或无尿 由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型少尿型和非少尿型ARF可相互转化,(一) 治疗原发病,(二) 对症治疗,严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法,四、防治的病理生理基础,第三节 慢性肾功能不全,各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成: 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍,一、慢性肾功能不全 病 因,肾疾病：慢性肾小球肾炎继发性肾病尿路慢性阻塞,全身性疾病：高血压，糖尿病,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,肾储备功能降低,二、慢性肾衰的发展过程,三、CRF发病机制,健存肾单位学说,矫枉失衡学说,肾小球过度滤过学说,(一)健存肾单位学说,慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron)。,三、CRF发病机制,健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强,肾小球纤维化和硬化,(二)肾小球过度滤过学说,三、CRF发病机制,GFR,血中某物质(P),(矫枉)浓度正常,某因子(PTH),机体损害(失衡),(促进排泄),(三)矫枉失衡学说,三、CRF发病机制,四、 CRF功能代谢变化,(一) 泌尿功能障碍,尿量,尿比重和渗透压,尿液成分,1. 尿量,四、 CRF功能代谢变化,2. 尿比重和渗透压,早期,尿浓缩功能障碍稀释功能正常,低渗尿低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,晚期,3. 尿液成分,蛋白尿 血尿 脓尿,四、 CRF功能代谢变化,(二) 氮质血症,(三) 水、电解质和酸碱平衡紊乱,1. 水代谢障碍,脱水（限制水的摄入）,水潴留（水摄入增加）,四、 CRF功能代谢变化,2. 钠代谢障碍,“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:,健存肾单位原尿流速加快，重吸收尿中溶质，渗透性利尿甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收,四、 CRF功能代谢变化,3. 钾代谢障碍,低钾血症,摄食不足呕吐、腹泻长期应用利尿剂,高钾血症,尿量减少酸中毒组织分解代谢增强,四、 CRF功能代谢变化,4. 钙磷代谢障碍,GFR,四、 CRF功能代谢变化,矫 枉,矫 枉失衡,矫 枉失衡,慢性肾衰晚期,健存肾单位,PTH分泌,溶骨,矫 枉失衡,血钙降低 血磷升高 1，25-（OH）2-D3生成减少 毒性物质的滞留 肠道磷酸根排出增多,5.代谢性酸中毒,GFR降低，固定酸排泄障碍继发性PTH 近曲小管泌H+ 肾小管上皮细胞产NH3减少,四、 CRF功能代谢变化,（四）肾性高血压,肾脏疾病,肾实质破坏,PGA2、PGE2,四、 CRF功能代谢变化,（五）肾性骨营养不良,CRF,肾性骨营养不良,四、 CRF功能代谢变化,（六）出血倾向,（七）肾性贫血,毒性物质抑制血小板第3因子释放,促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积 红细胞破坏增多 出血,四、 CRF功能代谢变化,第三节 尿毒症,尿毒症的概念,急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。,尿毒症发病机制-尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素的种类和作用 PTH 胍类化合物尿素多胺中分子物质其他物质,尿毒症 机能代谢变化,神经系统：中枢神经系统尿毒症性脑病 周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压,消化系统：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻 胃肠道溃疡,心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎,呼