老年CAP的诊治-2014下半年-final

老年CAP*的诊治,*CAP:社区获得性肺炎,老年CAP的特点和评估,抗菌药物的选择,最新研究进展,目录,CAP在老年人群中的发病率,Palma AA, et al. Scand J Infect Dis. 2014;46(4):250-9,一项2005年5月至2007年5月在芬兰进行的前瞻性观察研究,男性,女性,发病率/1000人/年,年龄(岁)，性别,肺部影像学确诊的CAP(CXR-CAP)年发病率为5.5/1000人-年；未以肺部影像学标准，CAP的发病率为10.5/1000人-年(下图为CXR-CAP按年龄和性别的发病率) 男性发病率是女性的1.7倍(95 %CI：1.4-2.1),S Ewig,et al.Thorax. 2009;64:10621069,一项根据2005年、2006年的德国医疗健康质量保障体系中关于CAP患者临床基本资料进行的分析，共纳入388406例CAP患者,死亡率(%),(岁),随年龄增加，CAP的死亡率增加,年龄65岁显著增加CAP严重程度,多变量分析显示：引起重症CAP的危险因素包括年龄65岁、COPD、糖尿病、军团菌属感染等,Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24,95%CI：1.554,3.792,95%CI：1.194,3.053,95%CI：1.190,5.911,95%CI：1.434,4.154,95%CI：1.242,14.400,95%CI：1.499,5.485,95%CI：1.107,3.322,P0.001,P=0.007,P=0.017,P=0.001,P=0.021,P=0.001,P=0.020,n=578,n=166,n=35,n=107,n=13,n=53,n=95,OR值,一项于日本2002年1月-2011年12月间对纳入的1032例CAP住院患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者病情严重程度和死亡率相关的危险因素,老年肺炎患者的临床表现,Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9,与年轻患者相比，老年肺炎患者临床表现不典型,孙铁英等.中华医学杂志.2008;88(5):302-306.,通过临床与病理的对照研究老年肺部感染临床特点：漏诊率高,收集1980至2000年北京医院的尸检资料，选择年龄65岁，尸检病理确诊为肺炎的165例病例，进行临床与病理对照分析，研究老年肺炎的临床特点。通过对尸检病理确诊的老年肺炎病例进行临床与病理对照分析，研究老年肺炎的特点，以期为临床提供有益的线索和帮助。,老年CAP的诊断,与年轻CAP患者相比，由于老年患者症状表现不典型，症状严重程度和死亡率更高，因此老年CAP的诊断更具挑战性若老年患者表现不典型的肺炎症状时，即便是缺乏影像和实验室检验证据，医生也应考虑感染肺炎的可能，以减少延误治疗产生的合并症,Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9,肺炎严重程度评分诊断特征Comparing diagnostic characteristics,Loke YK et al Thorax 2010 . 65: 884,95CI%（*10-2）,收集1999年1月至2009年10月间MEDLINE和EMBASE数据库中影像学确认为CAP且在4-8周后报告死亡率的研究。检索402篇文献纳入23个研究22753例患者。目的在于评价使用PSI IV/V、CURB-65(3分)、CURB(2分)和CRB-65(2分)预测死亡率的价值。,老年CAP严重程度的评估,老年CAP患者病情较重、并发症多且严重，对病情严重程度进行评估相当重要使用PSI/CURB-65方法评估老年患者的病情严重程度时可能会产生偏差，且评分项目过多时会减少评分标准的使用因此老年CAP严重程度评估不能仅依据以上评分系统，还需考虑其他因素。但临床经验和判断在病情评估中仍然是临床管理的基础评估病情时还需考虑以下3种可能情况：重度脓毒症的发生急性呼吸衰竭的发生代谢失调性并发症的发生,Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9,生物标记物改善死亡率预测Biomarkers improve mortality prediction,Menendez R et al. Thorax 2009;64: 587,一项前瞻性的队列研究在两家三级医院进行，目的在于评价初始炎症细胞因子和标记物能否增加判断预后的准确性和30天的死亡率。,* 接受者操作特征曲线下面积,在PSI、CURB65评分基础上增加CRP，PCT水平能够改善死亡率预测。,老年CAP的特点和评估,抗菌药物的选择,最新研究进展,目录,老年CAP患者常合并多种呼吸、心血管、神经等多系统基础疾病，临床表现常为瞻妄/急性意识模糊，功能状态急性衰竭等不典型症状因此，老年CAP患者抗菌药物的选择应考虑合并症及相关危险因素对病原学的影响,伴合并症老年CAP病原学特点,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%，其中65-74岁262例，75-84岁299例，85岁113例);对2149例患者进行血培养，其中有856例(39.8%)患者呈阳性。此项研究旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响,检出率(%),肺炎链球菌和非典型病原体为伴合并症老年CAP患者中最常见的病原体,老年CAP患者易合并吸入危险因素,老年CAP患者较年轻患者易患吸入性肺炎年龄可改变吞咽机制和宿主防御能力合并症、认知障碍和残疾是老年患者易发生吸入性肺炎的主要原因,Faverio P, et al. Eur J Intern Med.2013; Dec 17:1-8,老年患者感染吸入性肺炎的病因,+,+,Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9,伴吸入危险因素CAP的病原学,检出率(%),P=0.1,P=0.05,P=0.8,P=0.3,P=0.03,P=0.3,P=0.0004,P=0.4,P=0.001,Joanne K. Taylor et al. The American Journal of Medicine.2013;126(11):995-1001.,一项对住院社区获得性肺炎患者前瞻性观察研究的二次分析，探讨具有吸入性危险因素患者的流行病学和结果,肺炎链球菌是伴有吸入危险因素与不伴吸入危险因素患者的主要致病菌与不伴吸入危险因素的患者相比，流感嗜血杆菌、G-肠杆菌的检出率在伴有吸入危险因素的患者中显著较高，但数量较少,肺炎患者疑有吸入因素时，常合并厌氧菌感染,Bartlett JG, et al. Anaerobe. 2012; 235-239,肺炎患者疑有吸入因素时，常合并厌氧菌感染,老年CAP患者的治疗应覆盖肺炎链球菌和非典型病原体1对易患吸入性肺炎的老年患者，在抗生素选择时应选用能覆盖厌氧菌的抗生素为宜2选择广谱抗生素,陈良安.中华老年多器官疾病杂志.2009;8(1):24-26.杨云梅.中华危重症医学杂志.2010;3(3)：150-158.,抗菌药物的选择,常用抗生素抗菌谱,+:通常敏感；0:通常耐药；:敏感或耐药；-:无资料,The Sanford guide to antimicrobial therapy 43th edition,广谱,指南对老年CAP患者治疗推荐意见,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.,老年CAP的特点和评估,抗菌药物的选择,最新研究进展,目录,莫西沙星与左氧氟沙星/甲硝唑治疗伴有吸入因素的社区获得性肺炎疗效和安全性比较研究( PRATA ）,Sun Tieying, Chinese Medical Journal . 2014;127(7):1201-1205.,CAPRIE研究内容介绍,研究内容介绍,总结,研究结论,临床试验过程及内容,研究背景,研究背景,随着人口老龄化、免疫损害宿主增加和抗生素耐药率的上升，社区获得性肺炎(Community-Acquired Pneumonia, CAP)的发生率也随之增加，老年CAP患者中71%观察到隐性误吸，大部分老年人需住院治疗，死亡率可达20%目前中国尚缺少伴有吸入因素社区获得性肺炎的相关临床数据本研究首次比较了莫西沙星单药治疗与左氧氟沙星联合甲硝唑治疗伴有吸入因素社区获得性肺炎的疗效和安全性。旨在评价社区获得性肺炎吸入因素与预后的相关性诊疗常规，为临床实践提供参考,研究介绍,本研究为一项随机、开放、前瞻、多中心的临床试验,研究目的,首次比较莫西沙星与左氧氟沙星/甲硝唑治疗伴有吸入因素社区获得性肺炎的疗效和安全性旨在评价社区获得性肺炎吸入因素与预后的相关性诊疗常规，为临床实践提供参考,研究方法,治疗结束后第7-14天的疗效评价为主要评定指标,临床疗效判定,入选标准,年龄18岁，男女不限同意并能够签署书面知情同意书符合社区获得性肺炎诊断标准伴有吸入危险因素（常见吸入危险因素：如患有神经系统疾病、意识水平障碍、脑血管意外、上消化机械性损伤或咳嗽反射阳性或吞咽反射阳性）,排除标准,对氟喹诺酮类和/或甲硝唑过敏者入组前机械通气持续时间超过48小时的患者由于化疗或恶性肿瘤导致中性粒细胞减少的患者患有严重的可危及生命的疾病，且预期生存时间少于2个月的患者存在并发疾病且很可能影响研究结果的患者血液透析或肌酐清除率15 ml/min的患者需要合并给予其他全身抗菌药的患者重症肺炎,给药方案,莫西沙星组,患者,莫西沙星400mg iv qd,左氧氟沙星500mg iv qd+甲硝唑500mg iv bid,莫西沙星400mg po qd,左氧氟沙星400mg po qd+甲硝唑200mg po tid,根据研究者的判断，调整给药方式,考虑伴有吸入因素，易反复发作，疗程较普通肺炎长，共2-4周,药物治疗应持续至患者临床症状/体征和实验室检查完全缓解或不再进展。根据患者病情及研究者判断，可适当延长,如果患者肌酐清除率在15-30ml/min，左氧氟沙星的用药剂量将根据说明书作相应调整,分组,临床疗效判定：治疗结束后第7-14天的疗效评价为主要评定指标按照国家食品药品监督管理局药品审评中心制订的抗菌药物临床试验技术指导原则，临床疗效分为临床治愈和临床无效临床治愈：症状体征、血液学和化学指标、微生物学指标均恢复正常的患者临床无效：症状、体征虽有一定程度的改善但仍需改变治疗或增加治疗方案的患者,临床疗效评估,细菌学疗效评估,细菌学疗效评定：清除：治疗后来自原感染部位的标本培养未培养出原感染的病原体假定清除：症状体征的消失使得可培养的材料无法获取未清除：治疗后，来自原感染部位的标本培养中仍可培养出原感染的病原体假定未清除：对于被判断为临床无效的患者，未培养病原体部分清除：治疗结束后，在原感染部位分离的多种致病菌中有一种已被清除替换：治疗结束出现新的病原体，而原病原菌消失再感染：治疗结束后，来自原感染部位的标本培养中培养出新的病原体定植：没有感染症状、体征的患者标本中培养到病原体清除与假定清除合并计算清除率,患者入组流程,预定纳入186例病例,数据库中实有81例,4例未纳入统计,符合入选标准77例,莫西沙星组37例,左氧氟沙星/甲硝唑组40例,患者的基线情况,肺炎链球菌、肺炎支原体和肺炎克雷伯菌是伴有吸入因素CAP的常见致病菌,在77例患者中共17例检测到病原体，总检出率为22.1%最常见的病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体和肺炎克雷伯菌,莫西沙星单药治疗伴有吸入因素CAP细菌清除率与左氧氟沙星联合甲硝唑相当,细菌清除率(%),P0.05,治疗结束时，莫西沙星组细菌学清除率为93.3%，左氧氟沙星/甲硝唑组细菌学清除率为96.4%，两组比较差异无统计学意义,莫西沙星单药治疗伴有吸入因素CAP临床有效率显著高于左氧氟沙星联合甲硝唑,临床有效率(%),P=0.0455,治疗结束后7天，莫西沙星单药治疗社区获得性肺炎伴有吸入危险因素患者疗效显著高于左氧氟沙星/甲硝唑组,不良反应发生率(%),P0.05,两组不良事件发生情况差异无统计学意义,莫西沙星单药治疗伴有吸入因素CAP不良反应发生率与左氧氟沙星联合甲硝唑相当,研究结论,莫西沙星单药治疗伴有吸入因素的社区获得性肺炎疗效优于联合用药左氧氟沙星/甲硝唑组两个治疗组不良反应发生率相当，多数为轻到中度不良反应,研究讨论,对于伴有吸入因素的CAP患者，除考虑CAP的主要致病菌，如肺炎链球菌，非典型病原体等，还应考虑厌氧菌感染的可能莫西沙星具有包括厌氧菌在内的广谱抗菌活性，故本研究中莫西沙星单药治疗组也取得了较好的临床疗效，且优于左氧氟沙星联合甲硝唑组本研究中老年、高龄、合并脑血管疾病者居多，病原体检出率低，结果与我国一项大型流行病学调查结果基本一致从病原学角度，厌氧菌的检测及评价是本研究的不足，但也为今后深入研究提供了方向和目标莫西沙星在老年人群中的应用相对安全，而本研究中莫西沙星相较