KS肾衰章

,肾功能不全,肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 排泄废物毒物调节水电平衡调节酸碱平衡调节血压内分泌功能,分泌一些内分泌激素,灭活激素作用,灭活胃泌素、甲状旁腺素,分泌一些内分泌激素：,（1）肾素：,产生部位：近球细胞 化学本质：水解蛋白酶 作用：组成RAA系统，调节血容量、血压,（2）PGs：,产生部位：髓质乳头部间质细胞、集合管上皮细胞化学本质：花生四烯酸衍生物 作用：扩张血管、促进排钠排水，调节血压,（3）促RBC生成素：,产生部位：近球细胞、肾小球上皮细胞、髓质细胞化学本质：糖蛋白 作用：促进RBC生成,（4）1,25-(OH)2-VitD3：,产生部位：肾皮质细胞 化学本质：类固醇衍生物 作用：参与Ca2+、P代谢,（5）激肽释放酶激肽系统,产生部位：肾皮质细胞 化学本质：蛋白酶 作用：扩张血管，增加毛细血管通透性,各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现:,肾功能不全的概念,代谢产物及毒性物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,分类（按原因）,肾脏疾病（原发性）肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结核、肾小管坏死、肾脏肿瘤等,肾外疾病（继发性）全身循环障碍（休克、心衰）、全身代谢障碍（糖尿病）、免疫性疾病（红斑狼疮）、理化因素（过敏、中毒）、尿路疾病（尿路结石、肿瘤压迫）及其他（妊娠肾病,病程,急性肾功能不全（ARI）,慢性肾功能不全（CRI）,肾衰的表现,分类（按病程）,泌尿系统疾病的常见临床表现,水肿（最常见）,高血压,少尿、多尿,尿路刺激症状,肾区痛,血尿、蛋白尿,第一节 肾功能不全的基本发 病环节,肾小球滤过功能障碍,1.肾血流减少,2.肾小球有效滤过率下降,短粗的肾动脉与腹主动脉相连，故全身血压对肾灌注压影响很大。Bp80-100mmHg,GFR不变。当休克、心衰等时，GFR。,3.肾小球滤过面积减少,肾小球有效滤过率=肾小球毛细血管血压-(血浆胶渗压+囊内压),4.肾小球滤过膜通透性改变,通透性大小与滤过膜的结构与电荷屏障有关。炎症、损伤和免疫复合物可破坏膜的完整性或其负电荷导致通透性增加。,第一节 肾功能不全的基本发 病环节,肾小管功能障碍,1.近端小管功能障碍,2.髓袢功能障碍,导致肾性糖尿、氨基酸尿、钠水潴留和肾小管性酸中毒。排泄对氨马尿酸、酚红、青霉素及某些泌尿系统造影剂，导致在体内潴留。,3.远端小管和集合管功能障碍,形成肾髓质间质高渗状态，是原尿浓缩的重要条件。其功能障碍时，出现多尿、低渗或等渗尿。,第一节 肾功能不全的基本发 病环节,肾脏内分泌功能障碍,1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统,2.促红细胞生成素,肾性高血压、钠水潴留,3.1,25-(OH)2VitD3,肾性贫血,肾性骨营养不良,4.激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,肾性高血压,5.甲状旁腺激素和胃泌素,肾性骨营养不良、消化性溃疡,第二节 急性肾功能衰竭（ARF）,概念： 指各种原因导致肾泌尿功能在短期内急剧降低，以致不能维持机体内环境稳定，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。其主要代谢变化为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。多数病人典型的临床表现为少尿（400ml/24h)或无尿( 40mmol/L）；尿常规可发现血尿，镜检有多种管型；尿肌酐/血肌酐20。,(三）肾后性ARF,定义：,病因：,膀胱以上：结石、肿瘤、管外受压（双侧性）膀胱以下：前列腺肥大、盆腔肿瘤压迫,发病机理：,处理：,用X线、肾图或超声检查，查明病因及梗阻部位，解除梗阻，肾功能可迅速恢复。如长期梗阻，可发展到尿毒症死亡。,临床特点：,尿量突然由正常转变为完全无尿（100ml/d)，梗阻部位以上尿潴留，氮质血症日益加重。,二、急性ARF的发病机制,肾小球因素(肾缺血、肾小球病变)肾小管因素（肾小管阻塞、原尿回漏） 肾细胞损伤及机制,BP 80180 mmHg,BP80 mmHg,A.肾灌注压降低,1. 肾小球因素,肾血流减少（肾缺血）,B.肾血管收缩,交感肾上腺髓质系统兴奋：儿茶酚胺肾素血管紧张素系统激活：血管紧张素激肽和前列腺素合成内皮素合成,D.肾血管内凝血,RBC、血小板集聚,C.血管内皮细胞肿胀：肾缺血 内皮细胞钠泵失灵；氧自由基损伤,肾小球病变,急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎,实验证明：给狗一侧肾动脉持续滴注高浓度去甲肾造成ARF，扫描电镜可观察到：肾小球囊脏层上皮细胞相互融合，正常的滤过缝隙消失。,肾小球膜受累，滤过面积减少,(二)肾小管因素1、肾小管阻塞2、原尿回漏,A.肾小管阻塞,肾小管坏死基底膜断裂,B.原尿反流,原尿回漏示意图,尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿回漏示意图,在ARF初期和功能性肾衰，肾血管收缩使肾血流减少起重要作用， 但在持续期，也就是发展到肾小管坏死时，肾小管阻塞和尿液反流入肾间质就发挥了重要作用，因此 ，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。,（三）肾组织细胞损伤及其机制 1.受损细胞肾小管细胞:坏死性损伤及凋亡性损伤坏死性损伤: 小管破裂性损伤： 肾小管上皮细胞坏死脱落，基底膜破坏，肾小管各段均可受累，可见于肾中毒及肾持续性缺血。 肾毒性损伤：上皮细胞大片状坏死，基底膜完整，主要损伤近球小管，主要见于肾中毒。,小管破裂性损伤,肾毒性损伤,内皮细胞 内皮细胞受损时结构和功能异常如下：内皮细胞肿胀，血管管腔变窄，血流阻力增加,肾血流减少；内皮细胞受损激发血小板聚集与微血栓形成以及毛细血管内凝血；肾小球内皮细胞窗变小，减少超滤系数（Kf)；内皮细胞释放舒缩血管因子不平衡。,内皮细胞,血流,正常,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤血小板聚集,系膜细胞 AT、ADH、庆大霉素、腺苷 系膜细胞收缩 肾小球血 超滤分数 流阻力 GFR,2.细胞损伤机制：细胞能量代谢异常膜转运系统功能障碍、自由基增多、细胞内钙超载,ATP产生及Na+-K+-ATP酶活性缺血、缺氧 ATP生成 Na+泵活性肾中毒线粒体功能障碍 Ca2+泵活性 恶性循环 细胞内Ca2+ 膜通透性 细胞水肿 肌浆网摄钙 沉积于线粒体 钙超载 Ca2+泵外排Ca2+,自由基（OFR)产生与清除肾缺血 OFR生成缺血后再灌注 OFR肾毒物如氯化汞缺血GSH、SOD OFR清除,.还原型谷胱甘肽（GSH） 清除自由基，保护细胞免受损伤作用； 细胞膜蛋白质的巯基与二硫化物比例失调，妨碍膜的功能； 磷脂酶可被激活，破坏细胞的模型结构.磷脂酶活性细胞内Ca2+GSH PLA2活性 分解膜磷脂 细胞骨 架结构解体(5).细胞骨架结构的改变细胞主体结构及膜极性发生异常，细胞膜面积减少和肾小管上皮连续性破坏(6).细胞凋亡的激活,少尿型急性肾功能衰竭分期,少尿期 多尿期 恢复期,最危险的一期,好转，但早期仍有内环境紊乱,不完全康复,三、急性肾衰的功能代谢变化,1. 尿量和尿成分的变化,A. 尿量减少，少尿(400ml/d)或无尿(40mmol/L）；,D. 尿中出现Pr、RBC、 WBC各种管型。,(一)少尿期,由于尿浓缩障碍、水钠重吸收减少,钠重吸收减少之故,少尿的发生机制肾血流减少肾小管阻塞肾小管原尿返流,2.水中毒,3.高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因原因： 酸中毒; 钾排出减少; 组织损伤，细胞分解代谢增强，钾从细 胞内释出; 低血钠时，远曲小管钠钾交换减少. 输入库存血或摄钾过多.,4.代谢性酸中毒,5.氮质血症,正常人血中有九种非蛋白含氮化合物，其中尿素、尿酸和肌酐必须通过肾排出体外。,肾脏泌尿功能障碍，体内尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。常用血尿素氮（BUN)、血肌酐的水平作为氮质血症的指标。, 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN),常用指标, 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr),ARF，尿少不能有效地排出蛋白质代谢产物原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解增加 血中非蛋白氮增高，严重时可引起呕吐、腹泻、甚至昏迷。 只要有30%功能肾单位存在，BUN就可维持在正常水平，另外，血中BUN还与外源性和内源性尿素负荷的大小有关（受蛋白质摄入量、感染、肾上腺皮质激素应用等因素的影响），所以BUN并非反映肾功能的灵敏指标。,2.多尿期 标志：尿量400 ml/d多尿机制：a.肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复；b. 浓缩功能尚未完全恢复；c. 渗透性利尿；d. 肾小管阻塞解除e.肾脏代偿性排出体内多余水分内环境紊乱可持续存在,后期因尿量明显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等。,尿素,H2O,3.恢复期 一般在发病后一个月左右进入恢复期，但肾功能完全恢复约需3-12月。,*肾小管功能恢复,特点：持续约3月1年；与多尿期间无明显界限；少尿期越长，肾功能完全恢复需时越长ARF, 有可能逆转的器官衰竭。,四、治疗原则（一）. 原发病的治疗（二）. 少尿期的治疗 1、对症处理 （1）.严格控制水钠的摄入“量出为入” （2）.控制氮质血症 (3）.控制代谢性酸中毒,(4).处理高钾血症 如血清钾超过6.5mmol/L，则迅速处理：静射高渗葡萄糖和胰岛素；静脉补碱以纠正酸中毒；静脉注射葡萄糖酸钙；口服钠型离子交换树脂并加服25%山梨醇导泻。2、透析治疗 (5).预防和治疗并发感染（三）.多尿期的治疗初期仍需按少尿期原则处理；以后需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。（四）恢复期的治疗 加强营养，监测肾功能，避免使用肾毒性药物。,第二节 慢性肾功能衰竭（CRF),概念： 各种疾病造成肾单位发生慢性、进行性破坏，以致残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境恒定，代谢废物在体内潴留并出现水、电解质与酸碱平衡紊乱和肾内分泌功能障碍的综合症。,一、病因（一）肾疾患:慢性肾小球肾炎占（二）肾血管疾患:高血压性肾小动脉硬化（三）尿路慢性梗阻:尿路结石、肿瘤、前列腺肥大（四）全身性疾病：糖尿病，高血压,血容量不足,感染,使用肾毒性药物,血压波动,骤然进食高蛋白饮食,二、诱因,三、发病过程代偿期肾功能不全期肾衰竭期尿毒症期,慢性肾功能不全的发展阶段 GFR 内生肌酐 氮质血症 临床表现 (ml/min) 清除率 正常值的 肾排泄和调节功能正常代偿期 3060 30%以上 无 未出现任何症状， 肾功能 25 25%30% 轻度或 可有酸中毒，肾浓缩功能不全期 中度 轻度损害（夜尿或多尿） 轻度贫血肾衰竭 1015 20%25% 较重 等张尿，代酸明显，水、 期 钠潴留，低钙、高磷，严 重贫血，轻度的胃肠道症 状和精神神经症状尿毒症 10 20% 严重 有全身性中毒症状，继发 期 性甲状旁腺功能亢进症， 明显水、电解质和酸碱平 衡紊乱,三、发病机制健存肾单位学说,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益,肾功能代偿仍不全,肾功能衰竭,慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位,(二)肾小球过度滤过学说健存肾单位过度代偿，负荷增加，血流量、滤过率增加 肥厚、硬化、纤维化 肾功能衰竭,健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强,肾小球纤维化和硬化,GFR,血中某物质(P),(矫枉)浓度正常,某因子(PTH),机体损害(失衡),(促进排泄),(三)矫枉失衡（trade-off） 机体针对GFR降低、肾功能下降的适应过程中的新的失衡，这种失衡使机体的损伤进一步加重。,GFRP的排泄高血P、低血Ca2+ 刺激PTH分泌肾小管排P血P正常 失衡GFRP的排泄也进一步PTH的分泌增多也不足以排泄过多的P血P、 Ca2+ 刺激PTH分泌继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用，骨P释放，但同时又引起了肾性骨营养不良、转移性钙化。,矫枉,PTH:溶骨，升高血钙，降低血磷,(四)肾单位功能丧失的机制、原发病的作用、继发性进行性肾小球硬化相关因素：肾素血管紧张素系统（RAS）激活血管活性肽、调节细胞生长、炎症和细胞纤维化Ang+AT1,细胞表型改变上调各种生物活性物质的基因表达激活一系列细胞的细胞内信号转导级联,氧化应激：自由基生成增加。 失活，肾血管的内皮依赖性扩张受损活性氧激活转录因子，诱导单核巨噬细胞浸润蛋白尿：滤出形成管型阻塞肾小管；滤过的蛋白重吸收激活近曲小管上皮， 使炎症和血管活性基因表达上调。(4)醛固酮：醛固酮受体转入细胞核，启动转录因子，调节基因表达。,四、功能代谢变化 尿的变化, 尿量的变化 夜尿：夜间尿量同白天尿量相近，甚至超过白天尿量, 多尿：尿量超过 原尿流速快： 渗透性利尿；尿浓缩功能降低。, 少尿和无尿 肾单位极度减少，每日终尿少于400ml,慢性肾衰, 尿渗透压变化 正常尿相对密度：1.0021.035,早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常低渗尿 （尿相对密度最高1.020）,晚期肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿（尿相对密度固定于1.0081.012），尿渗透压为 266300mmol/L(正常为3601450mmol/L),尿液成分的改变蛋白尿 + + + + 肾小球滤过膜的通透性增加； 肾小管上皮细胞受损，蛋白质重吸收减少。血尿和脓尿,体液内环境的改变氮质血症 由于GFR下降，含氮的代谢废物如尿素、肌酐、尿酸等这些非蛋白氮（NPN）在体内蓄积.血浆尿素氮（BUN） 影响因素：GFR；外源性或内源性氮负荷增加血浆肌酐（Cr） 肌酐清除率 = 尿中肌酐浓度每分钟尿量 血浆肌酐浓度(3)血浆尿酸氮,2.代谢性酸中毒, 晚期: GFR极低，固定酸排出, 早期: 肾小管重吸收HCO3-,AG正常型代谢性酸中毒,AG增高型代谢性酸中毒,原因： 肾小管上皮细胞泌H+ NaHCO3重吸收,GFR 固定酸排出 磷酸、硫酸蓄积 继发性PTH 时，近曲小管上皮细胞碳酸酐酶活性 NaHCO3重吸收,（1）水代谢障碍, 脱水（限制水的摄入）, 水潴留（水摄入增加）,3.水、电解质和酸碱平衡紊乱,“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:,（2）钠代谢障碍 低钠血症,健存肾单位原尿流速加快，重吸收尿中溶质，渗透性利尿甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收,（3）钾代谢障碍 慢性肾衰的病人在较长时间内能够维持钾代谢的平衡，一般不发生高钾血症。 而CRF时尿中排钾量固定，和摄入量无关。如摄入量超过排泄速度则发生高钾血症，反之如进食减少或兼有腹泻则可出现低钾血症。, 低钾血症,摄食不足呕吐、腹泻长期应用利尿剂, 高钾血症,尿量减少酸中毒组织分解代谢增强,（4）钙磷代谢障碍血磷血钙1）高血磷2）低血钙 机制： 血磷升高 VitD羟化障碍 毒性物质在体内潴留使小肠粘膜受损，钙 吸收减少 血磷升高从肠道排出时与钙结合成磷酸 钙，妨碍钙的吸收,矫 枉,GFR,慢性肾衰晚期,健存肾单位,PTH分泌,溶骨,骨磷释放增多,高血磷,4、其他病理生理变化（1）肾性高血压 机制：肾素血管紧张素系统的活性增强 钠水潴留 肾分泌的抗高血压物质（PGA2、PGE2） 减少,肾脏疾病,（3）出血倾向 17%20% 由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。,（2）肾性贫血 机制：EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 肠道对铁的重吸收减少 毒性物质抑制血小板功能所致的出血,（4）肾性骨营养不良 慢性肾功能不全时所表现的骨病。见于幼儿的肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松和骨硬化。,钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 VitD代谢障碍 酸中毒 a促进骨盐的溶解；b干扰1,25 (OH)2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收,肾性骨营养不良的发生机制,CRF,第三节尿毒症(uremia)一、定义：尿毒症是ARF和CRF发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症。,二、尿毒症毒素：1、来源：正常代谢产物 外源性毒物,毒性物质代谢产生新毒物 正常生理活性物质浓度增高2、分类：小分子毒素（尿素、胍类） 中分子毒素（细胞细菌的裂解产物） 大分子毒素（某些激素）三、常见的尿毒症毒素：PTH、胍类化合物、尿素、多胺等。,四、尿毒症功能代谢变化及机制1.神经系统 86% 主要表现 毒素神经细胞变性坏死 水电解质酸碱平衡紊乱 肾性高血压引起脑血管痉挛表现为： 尿毒症脑病 头痛、头昏、记忆力减退等，严重者可出现惊厥和昏迷。周围神经病变 下肢为主，主要表现为下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。,2.消化系统 最早出现、最突出的症状，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎和口腔溃疡、消化道出血等。主要机制：氮质血症 尿素弥散进入肠腔 产氨 氨刺激消化道粘膜，产生炎症和溃疡；肾损伤 胃泌素灭活 加上PTH促进胃泌素的释放胃泌素 刺激胃酸分泌 促进溃疡形成。,3.心血管系统 心血管系统的并发症甚为常见，是尿毒症病人死亡的主要原因之一，主要包括：肾性高血压充血性心力衰竭：钠水潴留、毒性物质、水电解质紊乱。 尿毒症性心包炎 多出现于尿毒症的晚期，发生率高达18%51%,4.呼吸系统尿毒症时因酸中毒可是呼吸深快，呼出的气体中有一种氨味。严重患者可出现肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化等病变。,5.免疫系统 以细胞免疫异常为主，免疫功能障碍，易伴严重感染。6.皮肤变化 表现为面色苍白或黄褐色、尿素霜、皮肤瘙痒等。,7、代谢障碍（1）糖代谢血糖轻度升高外周组织对胰岛素敏感性降低,（2）蛋白质代谢负氮平衡（低蛋白血症）（3）脂肪代谢高脂血症,二、发病