护理文件的书写

第 25 章,病案管理与护理文件的书写,病案是医院和患者的重要档案资料，也是医疗护理、教学科研、护理管理及法律的重要资料。它记录了患者在住院期间各项医疗措施的落实以及护理措施执行情况，同时也是评价医院护理工作质量与护理管理水平的重要依据之一。,第一节 病案的书写与保管要求第二节 医疗护理文件书写要求,1.说出病案的作用及重要性。2.叙述病案的书写原则与保管 3.叙述特别护理记录单、病室交班报告的 内容和书写要求。4.阐述医嘱单的种类并能规范地处理医嘱。5.能正确地规范绘制体温单。,学习目标,第一节病案的书写与保管要求,一、病案的作用与重要性二、病案的书写原则与要求三、病案的管理,1.提供完整的疾病资料,2.为治疗护理提供理论依据,3.提供教学与科研资料,4.提供法律依据,一、病案的作用及重要性,5.提供质量评价依据,二、病案的书写基本原则和要求,1.及时,4.准确,2.完整,6.清晰,3.客观,5.简要,三、病案管理,（一）病案的排列顺序 1.住院病案的排列顺序 2.出院病案的排列顺序,1住院病案放在病案柜。 2病案必须保持清洁、完整。 3严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃 取医疗护理文件。 4因科研、教学查阅病案后，立即归还，不 得泄露患者的隐私。 5查阅、复印病案资料。 6出院或死亡病案后的病案交医院病案室。,（二）保管,第二节医疗护理文件书写要求,一、体温单 二、医嘱单 三、特别护理记录单 四、一般患者护理记录单 五、手术护理记录单 六、病室护理交班报告 七、护理病历,（一）体温单的内容（二）体温单的填写方法（三）体温单填写注意事项,一、体温单,体温单是重要的护理文件，是病案的重要组成部分，记录了患者的生命体征和其他情况，通过阅读可以了解疾病的变化和转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，体温单放在病案的首页，以便查阅。,（一）体温单的内容,内容包括： 患者的姓名、科别、病室、床号、 入院日期、住院号； 出入院、手术、转科或死亡时间； 体温、脉搏、呼吸的曲线； 血压、体重、出入液量、药物过敏、特殊治疗等资料。,1.眉栏：（1）用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号和入院日期等项目。（2）住院日期: 第一日填写年月日，其余填日，更换年月填写年月。（3）住院日数: 自入院起连续写至出院。（4）术后日数: 用红笔填写手术(分娩)后日期，次日为第一日，依次填至十四日止。,（二）体温单的填写方法,王洁,女,43,妇科,102,10,2115,2012-4-20 21 22 23 24 25 26,1 2 3 4 5 6 7,术后 手术日 1 1/2 2/3,2.40-42C之间相应时间栏 红钢笔纵行填入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间。,1.体温： 蓝铅笔:口温 腋温 肛温 物理降温30min后测温，用表示，用红虚线与降温前温度相连。 2.脉搏：红铅笔: 脉率 心率 3.呼吸：黑铅笔: ,3.、曲线的绘制,4.底栏填写 在35线以下，用蓝钢笔填写血压、出入水量、大小便、体重、药物过敏及其他等。 血压以分数式记录于体温单的栏内。,一小格4次,一小格2次,医嘱单是医生根据患者病情需要，拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐，是医生护士共同实施治疗和护理的重要依据。,二、医嘱单,（二）医嘱的种类,1长期医嘱 2临时医嘱 3备用医嘱 （1）长期备用医嘱 （2）临时备用医嘱（三）医嘱的处理（四）注意事项,（一）医嘱内容,（一）医嘱单内容,内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物及剂量和用法、各种治疗、检查、术前准备、医生和护士签名。,1长期医嘱 有效时间24h以上，执行至医嘱停止。 2临时医嘱 有效时间24h以内，短时间内执行，一般仅执行一次。有的临时医嘱有限定执行时间如会诊、手术、检验及各项特殊检查；有的需立即执行（st）如阿托品0.5mg H st ，另外，出院、转科、死亡等列入临时医嘱。,（二）医嘱的种类,3备用医嘱 （1）长期备用医嘱（prn）： 有效期限24小时以上，必要时用。如哌替啶50mg im q6h prn。 （2）临时备用医嘱（sos） 12小时内有效，必要时用，只执行一次。过时未执行则失效。如阿尼利定2ml im sos。,1.长期医嘱,2.临时医嘱,3.备用医嘱,4.停止医嘱,5.重整医嘱,长期备用医嘱:在长期医嘱单上，将此医嘱抄写在执行单上，在执行栏内注明时间并签全名。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。每次执行前必须先了解上次执行的时间。,将长期医嘱分别转抄至各种执行单上（如服药单、注射单、饮食单），在执行栏内注明时间并签全名。,需要立即执行的，在执行医嘱后必须写上执行时间并签全名。有限定执行时间的，应转抄在临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时转送。凡需下一班执行的应交班。,临时备用医嘱:在临时医嘱单上，可暂不处理，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。未执行的临时备用医嘱，用红色钢笔在该项医嘱栏内写“未用”。,在相应的执行单上或各种卡片上注销，然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期栏内注明停止的日期与时间，最后签全名。,当长期医嘱调整项目较多时要重整并另换一页。在原医嘱最后一行下面用红笔划画一横线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”四字，红线上下不得有空行。再将需继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，抄录完毕需要两人核对无误后，填写上抄写、核对者的签名。,当手术、分娩或转科后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱”或“手术医嘱”或“分娩医嘱”，然后重新开写医嘱，核对后签名。,6.转科、手术、分娩后医嘱,（三）医嘱的处理,长期医嘱单,临时医嘱单,姓名 张良 科别 内科 床号 5 住院号 2266,（四）医嘱的处理原则和注意事项,1.先急后缓2.先执行，后转抄3.先临时，后长期4.口头医嘱的处理 医嘱必须经医生签名后才有效。口头医嘱只在抢救、手术中医生执行，但护士须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医生及时补写在医嘱单上。,5.医嘱不得涂改 处理医嘱时，思想要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，不得涂改。6.签名 执行者签全名7.交班 8.严格查对 医嘱应每班查对、每周总查对一次，查对后签时间和姓名。,三、特别护理记录单,凡危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者 ，应做好特别护理记，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。,（一）记录内容,T、P、R、Bp、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情、检查、治疗和护理及其效果。,（二）书写要求,1.眉栏及早班用蓝钢笔填写；夜班用红钢笔记录。2.及时准确地记录病情动态、治疗、护理措施及效果，并签全名。3.首次书写者，须有疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中术后病情、伤口、引流等情况。4. 24小时出入液量于次晨总结，并填写在体温单相应栏内。5.停止特别护理记录应有病情说明。,特别护理记录单,（经补液、输血，血压稍上升，未再出血，病人情况稳定，请严密观察）,特别护理记录单,特别护理记录单,四、一般患者护理记录单五、手术护理记录单,六、病室护理交班报告,病室报告是由值班护士把值班时间内患者的病情动态、治疗和护理书写成书面交班报告。通过阅读病室报告，接班护士可全面掌握患者情况、明确继续观察的问题和实施的护理。,1.出院、转出、死亡患者情况 2.新入院或转入的患者情况 3.危重患者情况 4.手术患者情况 5.分娩患者情况 6.预手术、特殊治疗及检测患者情况,（一）交班内容,（二）书写格式与要求,1.用蓝钢笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、患者总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数等。2.按下列顺序书写报告。先写离开病室的患者（出院、转出、死亡），再写进入病室的患者（入院、转入），最后写本班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。,3.对新入院、转入、手术、分娩及危重患者，在诊断栏目下分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重患者应作出特殊红色“”，以示醒目 。4.在经常巡视和了解病情的基础上书写。5.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。6.字迹清楚、不得随意涂改，白班用蓝钢笔书写，夜班用红钢笔书写。7.在交班前1h书写，写完签全名。,七、护理病历,（一）入院护理评估单（二）护理计划单（三）护理记录单（四）出院护理评估单,第一节 病案的书写与保管要求第二节 医疗护理文件书写要求一、体温单（绘制）二、医嘱单（种类、处理原则、注意事项）三、特别护理记录单四、一般患者护理记录单五、手术护理记录单六、病室报告（书写顺序与要求）七、护理病历,目标检测1.处理医嘱时应首先执行： A.停止医嘱 B.临时备用医嘱 C.即刻医嘱 D.定时执行的医嘱 E.新开出的长期医嘱,2.关于医嘱分类的解释，下列哪项不对： A.长期医嘱有效时间在24小时以上 B.临时医嘱仅执行一次 C.临时备用医嘱有效时间在24小时以上 D.长期医嘱在医生注明停止后失效 E.长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方失效,3.不属于长期医嘱的一项是： A.内科护理常规 B.地高辛0.25mg qd C.级护理 D.庆大霉素8万u im bid E.阿托品0.5mg H st,C,c,E,4.重整医嘱哪项是错误的： A.医嘱栏写满时或医嘱调整项目较多需重整 B.在最后一行医嘱下用红笔划横线 C.红线下用红笔写“重整医嘱” D.最后一行医嘱下有空格则从左到右顶格画斜线 E.将需重整的医嘱按重整日期逐项抄录在新的医嘱单上,5.特别护理记录单不适用于下列何种病人： A.大手术后 B.需严密观察病情 C.瘫痪病人 D.特殊治疗病人 E.需记录出入量,6.特别护理记录单的正确记录方法是： A.眉栏填写用红钢笔 B.早班记录用红铅笔 C.中班、夜班记录用蓝钢笔 D.护理记录单不入病案 E.次晨总结24小时出入量，记录于体温单相应栏内,E,C,E,7.病区报告书