放射诊疗许可申请表

附件 2 放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表 申请项目 X 射线影像诊断 放射治疗 申请单位 盖章 申请日期 中华人民共和国卫生部制 申请编号 地区简称 年度 第 号 填填 写写 说说 明明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写 表中 负责人 法人单位是指法定代表人姓名 非法人的 单位 则填写主要负责人姓名 凡文字后有 者 应当选择与申请内容相符的方框中打 射线装置的 主要参数 是指 X 射线机的电流 mA 和电压 kV 加速器线束能量等主要性能参数 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数 最大等效年操作量 最大等效日操作量 应当按照有关 标准计算得出 放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表 医疗机构名称连云港市第四人民医院负责人孟尔旺 地 址连云港市新浦区解放东路 316 号邮编 联系人电话传真 机构总人数放射工作人员数7 申请 许可项目 放射治疗 立体定向 刀 X 刀 治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴 60 机治疗 后装治疗 深部 X 射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学 PET 影像诊断 SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X 射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 CR DR 影像诊断 牙科 X 射线影像诊断 乳腺 X 射线影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 其它 X 射线影像诊断 提交资料 医疗机构执业许可证 或 设置医疗机构批准书 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备 放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 装 置 名 称 型号生产 厂家 设备 编号 主要参 数 所在 场所 CTMX4000Dual飞利浦放射科 DREssentaDR飞利浦放射科 多功 能数 字化 X 光 机 TU 51 DR AT 飞利浦放射科 射线装置 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操 作量 Bq 最大日操 作量 Bq 操作 场所 非密封型放射 性同位素 工作场所 级别 个数 甲级 乙级 丙级 核素 名称 活度 Bq 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 密封型 放射性 同位素 放 射 源编 号 装置 名称 型号生产 厂家核素 名称 活度 Bq 活度 测量 日期 所在 场所含密封源装置 审核机关意见 经办人 签章 审核机关 盖章 年 月 日 卫生行政部门 审查意见 经办人 签章 卫生行政部门 盖章 年 月 日 发放许可证 日期及编号 日期 年 月 日 编号 证字 第 号 放射诊疗工作人员一览表放射诊疗工作人员一览表 单单位名称 盖章 位名称 盖章 连云港市第四人民医院 序号序号姓姓 名名 性别性别出生年月出生年月 学历学历专业专业职称职称 工作工作 类别类别 本专业进本专业进 修培训情况修培训情况 体检体检 日期日期 体检体检 结果结果 防护知识培防护知识培 训时间训时间 考核考核 结果结果 个人个人 剂量剂量 1程洪科男1970 年本科放射诊断 主治医师诊断正常 2杨卫锋男1964 年中专 放射诊断 医师诊断正常 3高建军男1970 年本科 放射诊断 主治医师诊断正常 4何江涛男1979 年本科 放射诊断 医师诊断正常 5赵明丽女1978 年本科 放射诊断 医师诊断正常 6刘娟女1986 年本科 放射诊断 医师诊断正常 7龚磊男1986 年本科放射诊断医师诊断正常 放射防护与质控设备清单放射防护与质控设备清单 单单位名称 盖章 位名称 盖章 连连云港市第四人民医院云港市第四人民医院 序号序号设备名称设备名称规格及型号规格及型号台件数台件数生产厂家生产厂家设备状况设备状况 1铅围裙3无锡良好 2铅眼镜2无锡良好 3铅帽3无锡良好 4铅围脖3无锡良好 5工作状态指示灯3无锡良好 6电离辐射警告标志3无锡良好 7门机连锁3无锡良好 8对讲装置3无锡良好 8 放射源安全防护制度放射源安全防护制度 为了进一步落实国务院 卫生部有关放射源防护的各项法律法 规 按照医院管理评价标准 规范放射源防护行为 保障医务人员 患者和公众人群的身体健康与安全 保护公共环境 特制订以下制 度 一 医院成立放射源安全防护领导小组 负责检查 监督和协 调全院相关部门及其人员的放射源防护工作 负责向院领导提出持 续性改进建议 二 全院相关科室及其人员必须高度重视放射源安全防护工作 严格按照国家法律法规操作 三 各相关部门及科室应根据实际情况建立健全本部门或本科 室的细化制度 使放射防护制度落到实处 四 凡有放射源的地方必须安装射线警示标识 各种防护设施 必须符合国家标准并通过相关部门验收 五 临床科室使用移动性放射源 如床边 X 线机 检查时必须 严格掌握临床指征 不可滥用 其床边 X 线检查申请单必须由临床 科室主任 区长签名确认方有效 非正常上班时间的申请单必须由 住院总医师签名确认 进行床边 X 线照射时 各临床科室应尽量保 证非受检人群不受照射 六 参与放射源下工作的人员必须正确佩戴个人剂量监测计 个人剂量监测计由工作人员自行妥善保管 不得遗失 如有遗失则 不得上岗从事放射源下的工作 七 放射科配合医院的射线剂量监测管理 个人剂量监测计每 季度由放射科人员负责登记 签发和回收 上交有关部门进行检测 9 八 参与放射源下工作的人员必须按照国家规定参加放射防护 培训并取得上岗证 无证不得上岗 为保障工作人员的身体健康 有关工作人员应参加年度健康体检 医院按照国家有关规定给予放 射人员休假 疗养 补贴 津贴 补助等 九 从事放射源下工作的人员必须熟练掌握各种操作技术 如 介入穿刺技术等 减少射线照射时间和避免不必要的射线照射 必 要时由放射源防护领导小组和医务科进行考核及培训 穿刺技术达 不到要求者不得上岗 十 工作人员在操作时必须熟知设备或设施的使用 不得损坏 设备或设施 十一 与放射源部门相邻的各部门 各科室必须注重保护放射 防护设施的完整性和有效性 进行改造或改建时必须充分考虑到这 些防护设施不受损坏 相关科室必须加强科室管理 杜绝墙体渗水 漏水等可能降低防护效果和损害放射设备的事故发生 相关职能部 门要加强对放射源安全和防护工作的管理和巡查 严防射线源失窃 防护建筑和设施被损坏的事故发生 十二 建立健全各台设备使用管理登记记录 各台设备专人管 理 正常维护要严格做好各项台帐管理制度 严防漏登错登 明确 责任到人 10 放射科辐射事故应急措施放射科辐射事故应急措施 1 当科室发生放射事故时 当事人必须立 即向科主任回报 科主任立即向医院放射 防护领导小组汇报 并在二小时内向市卫 生局 市公安局和市环保局汇报情况 2 科室积极配合有关部门立案调查 并确 定辐射的级别 对重大事故 应在 24 小时 内逐级上报至卫生部 公安部 3 当发生辐射事故时 院放射防护领导小 组和科室仪器迅速安排受照射人员接受医 学检查 4 对危险源采取应急安全处理措施 5 配合有关部门采取有效措施控制事故扩 大 6 污染现场尚未达到安全水平以前 不得 解除现场封锁 11 放射科机房工作制度放射科机房工作制度 1 机房人员必须坚守岗位 对机器使用 保管负责 凡参 与使用者负同等责任 2 机房内保持整洁 严禁吸烟会客 科外人员不得擅自动 用机器 进修 实习人员待熟悉机器经科主任同意后方可 独立操作 3 机器必须按操作规程使用 运用中要密切注意仪表指示 机器功能状态 当遇有异常时立即停机 报告有关人员及 时修理 待正常后方可开机使用 4 对病人检诊应热情亲切 解说耐心 及时检查 缩短候 诊时间 摆位要正规操作 曝光时无关人员一律离开机房 5 投照摆位 投照条件选定 胶片规格使用等必须按照操 作规程进行 并记录完整 12 放射科设备操作规程放射科设备操作规程 1 对病人尽量减少非投照部位的照射 2 在不影响工作的原则下 应尽量减少曝 光时间 3 在不影响工作的原则下