病历质量检查表(修订)

南阳卧龙医院病历 案 质量检查表南阳卧龙医院病历 案 质量检查表 被检查科室 被检查科室 检查时间 检查时间 检查人 检查人 医务科 医务科 护理部 护理部 质控办 质控办 患者姓名患者姓名 住院号 主管医师 住院号 主管医师 入院时间入院时间 项项 目目 检检 查查 内内 容容 存在问题存在问题存在问题存在问题存在问题存在问题存在问题存在问题 患者基本信息 医疗信息 费用信息填写是否完整 准确 传染病漏报 血型或 HBsAg HCV Ab HIV Ab 书写错误 病案首页各级医师签名符合病案首页填写要求 体现三级医师负责制 病案首页的诊断 填写完整 主要诊断顺序正确 在病程记录 检验化验报告中 有依据 病 案 首 页 病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确 是否在患者入院后 24 小时内完成 主诉 现病史 既往史 个人史 家庭史 体格检查 专科情况 辅助检查 初步诊断 主诉是否能导出临床第一诊断 不超过 20 个字 现病史是否能提供临床鉴别诊断依据 体格检查是否能提供临床鉴别诊断依据 诊断 临床诊断正确 要求填写完整的疾病诊断 写在末页右下方 修正诊断写 在末页左下方 第一诊断的修正一般在入院 72h 内完成 入院入院 记录记录 是否按要求及时打印 医师签名是否齐全 首次病程记录是否在 8 小时内完成 上级医师首次查房记录是否在入院后 48 小时内完成 是否按规定间隔书写病程记录 入院连续 3 天病程记录 重危病人每天记录 一般病人至少 1 次 3 5 天 是否书写主治医师查房记录 2 次 周 是否书写副主任医师 主任医师查房记录 1 次 周 住院患者有无风险评估表以及再评估表 重要的检查结果及阳性体征 病程中是否有记录 有创诊疗操作当天病程有无记录 病病 程程 记记 录录 转出记录是否在转出时完成 转入记录是否在转入后 24h 内完成 住院超过 1 月者是否有阶段小结 讨论记录以及主任查房记录 输血治疗有无输血病程记录 输血治疗有无疗效评估记录 抢救记录是否在抢救后 6 小时内完成 抢救记录与抢救医嘱是否一致 抢救记录是否包括病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救医务人员及职称 病程记录是否按要求及时打印 医师签名 病程记录根据病情观察 查房情况结合检查结果有分析 有判断 体现三级医师的诊断思路 和处理方案 授权委托书 诊疗方案选择知情同意书 诊疗计划完善有针对性 医用高值耗材选择使用知情同意书 患者需选择并签字 输血类输血知情同意书是否缺项 病程中是否有输血记录 有创诊疗操作 腰穿 腹穿 胸穿 骨穿等 知情同意书 腔镜诊疗 胃镜 肠镜 腹腔镜 宫腔镜等 知情同意书 特殊治疗 化疗 透析 血浆置换 碎石 溶栓等 知情同意书 知知 情情 同同 意意 书书 患者沟通频次 家属及医师签名是否齐全 手术类手术知情同意书 手术类麻醉知情同意书 手术类病历有无手术风险评估表并填写规范 有无术前小结 术式选择正确 有无术前讨论记录 三级及以上手术 有第二手术方案 手术意外 并发症防范措施正确 全面 手术安全核查记录表并填写规范 手术人员组成符合医生分级手术有关规定 手术记录是否在术后 24 小时内规范完成并术者签字 有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录 手术手术 麻醉麻醉 管理管理 实施麻醉的医生应手术前 后及时访视病人 进行麻醉风险评估 每项医嘱内容按要求规范书写医嘱医嘱 类类是否按要求及时打印 医师签名是否齐全 患者一般项目是否齐全申请申请 单及单及对患者病史 体征描述是否缺重要项目 对患者拟检查部位是否填写清楚无误 是否有申请科室和医师签名 申请单是否有拟诊诊断 化验单粘贴是否张冠李戴 粘贴的化验单是否有结果标示 化验化验 单质单质 量量 有无涂改 若有修改处 有无修改日期及修改人签名 入院评估记录 护理记录单质量 体温单质量 临床路径 单病种护理表单 医嘱单 健康教育计划单 跌倒 坠床评估单 压疮评估单 压疮观察记录单 护护 理理 文文 书书 管道滑脱评估单 书写格式符合卫生部 病历书写基本规范 和 河南省病历书写基本规范实施细则规范 要 求 外请专家按中华人民共和国卫生部令第 42 号 医师外出会诊管理暂行规定 执行 是否有无病历记录内容前后不一致 姓名 性别 年龄书写不一致或错误 是否有病历眉栏填写不完整 姓名 住院号等 禁止使用 模板拷贝复制病历记录 书书 写写 原原 则则 有无错别字 医师签名格式不规范 漏签名或无签名 病历中是否存在其他缺陷 出院诊断与入院诊断符合 住院诊疗经过记录正确 出院医嘱具体 正确 死亡病例 死亡诊断与入院诊断符合 病情演变 抢救经过记录清晰 死因