急诊年度整合版

心脏骤停 心脏骤停 是指心脏泵血功能突然停 止 全身血液循环即刻中断 进而导 致呼吸停止 脑功能丧失的一种濒临 死亡状态 心脏性猝死心脏性猝死 是指由于各种心脏原因 引起的无法预测的自然死亡 是心脏 骤停的直接后果 心源性猝死的病因 诱因 心源性猝死的病因 诱因 1 原 发于心脏因素引起的心脏骤停 1 冠状动脉疾病 2 各种心肌炎和心 肌病 3 心室肥厚 4 电生理异常 5 手术或诊疗操作意外 6 其他如 各种先心病及心脏瓣膜病 2 继发于心脏以外因素引起的心脏骤停 1 严重的呼吸功能受抑制 2 中枢神 经系统受抑制 3 大失血和严重休克 4 严重的电解质紊乱 5 药物中毒或 过敏 6 电击 雷击 7 麻醉和手术 意外 8 其他如胆绞痛 肾绞痛等 3 诱因 精神紧张 情绪激动 过度劳累 严重的睡眠不足 酗酒 过度吸烟 过度饱食 环境温度剧烈 变化等 心脏骤停发病时的临床表现心脏骤停发病时的临床表现 1 神经 系统 突然意识丧失 有时拌有癫痫 样抽搐 表现为牙关紧闭 四肢强直 或阵挛 临床称为心源性脑病 即阿 斯综合征 瞳孔散大 对光反射迟钝 消失 角膜反射 膝腱反射等各种生 理反射消失 2 循环系统 面色苍白 或紫绀 心跳及大血管搏动消失 以 颈动脉和股动脉搏动消失最有意义且 易察觉 心前区听不到心音 血压测 不到 心音消失虽为判定心脏停跳的 可靠体征 3 呼吸系统 呼吸运动停 止或即将停止 表现为点头样或叹息 样呼吸 口鼻无气息 胸廓无明显的 起伏动作 肺部呼吸音消失 一般情 况下 心跳停止 10 15S 内意识丧失 癫痫样抽搐发作 30 45S 内瞳孔散大 1 2 分呼吸停止 心跳停止 5 分后大 脑皮层就会发生不可逆的损害 引起心脏骤停的病理改变 引起心脏骤停的病理改变 1 缺 血缺氧性损伤 1 代谢性酸中毒 2 电解质紊乱 3 能量代谢障碍 4 缺 血缺氧刺激儿茶酚胺释放 增加心肌 细胞耗氧量和糖酵解 增加浦肯野纤 维的自律性和降低室颤阈 5 心脏 传导系统缺血缺氧受到损伤 致心脏 正常除极顺序发生改变 诱发心律失 常 6 冠状循环的毛细血管在缺血缺 氧时 毛细血管通透性增加 血浆蛋 白质外渗 液体外渗 红细胞聚集并 释放 ADP 使血管内皮损伤 进一步 加重缺血缺氧 2 缺血再灌注损伤 缺血再灌注损伤的基础是自由基的产 生和细胞内钙离子超载 二者既可使 细胞的结构发生进一步破坏 又可使 细胞的功能进一步受损 3 神经精 神性因素 1 迷走神经兴奋可使起 搏点和传导系统受抑制 2 交感神经 兴奋可使体内儿茶酚胺分泌增加 减 少心肌灌注 降低心肌电稳定性 使 浦肯野纤维的自律性增高 增加心室 易损性 易造成折返激动 从而诱发 室颤 3 来自中枢神经系统的刺激 在心肌缺血时诱发室颤 心脏骤停诊断标准 心脏骤停诊断标准 1 神志丧失 常伴抽搐 2 颈动脉股动脉搏动消失 3 呼吸停止 大小便失禁 提示心 脏骤停 40 60 秒 4 瞳孔散大提示心 脏骤停已 45 秒 5 瞳孔固定 提示心 脏骤停已 1 2 分 6 皮肤颜色改变 红润 苍白 紫绀 心脏骤停的心电图变化及原因 心脏骤停的心电图变化及原因 1 心室颤动或扑动 心室呈不规则蠕动 而无排血功能 心电图示 室颤 P QRS T 波群消失 带之以形状不同 大小不一极不均匀的颤动波 频率为 150 500 次 分 室扑表现为连续出现 宽大而均匀的正弦曲线波状形 P QRS T 波群相连无法辨别 频率在 200 次 分左右 常见于急性心肌梗死 急性心肌缺血 重症心肌炎 多发多 源性室早 室速 奎尼丁及氯奎影响 触电早期 洋地黄及异丙肾上腺素等 药物中毒 2 心室停搏 心脏完全处 于静止状态 心电图示 P QRS T 波 群消失 基线稳定成一直线 或完全 无心室活动 仅有心房波 常见于高 血钾 缓慢的室性自主心律 高度或 完全性 AVB 室律过慢的 SSS 3 心 肌电 机械分离 心电图显示有心电 活动 但无机械收缩及排血功能 心 电图示 宽大畸形频率缓慢的完整的 QRS 波 见于广泛的心肌损害 心脏 破裂心包填塞 大失学等 基本的生命支持包括 基本的生命支持包括 A 开放呼吸道 B 人工呼吸 C 建立人工循环 开放气道最常用方法 开放气道最常用方法 1 仰头抬颏 法 2 托颌法 3 仰头抬颈法 4 舌颌 上举法 判定人工通气的有效标志 判定人工通气的有效标志 1 随被 动人工呼吸运动可见胸廓规律有效起 伏 2 听到或感知有气流呼出 3 人为吹 入气体时可感到患者气道阻力规律性 增高 4 发绀状态缓解 终止心肺复苏操作的指标终止心肺复苏操作的指标 1 病人自主 呼吸以及心跳已经恢复 2 复苏操作已 达到 30 分以上而患者仍呈深度昏迷 且自主呼吸 心跳一直未能恢复 3 心 电图显示一直线 体外心脏按压的合并症 体外心脏按压的合并症 1 骨折 肋 骨胸骨脊柱骨折连枷胸 2 脏器撕裂 肝肺腹部其他脏器以及心脏撕裂或破 裂 3 栓塞 肺或脑脂肪栓塞 4 气胸血 胸心包填塞 禁忌症 1 胸部严重挤 压伤或多发性肋骨骨折 2 大面积肺栓 塞 3 张力性或双侧性气胸 体外心脏按压的禁忌症体外心脏按压的禁忌症 1 胸部严重挤 压伤或多发性肋骨骨折 2 大面积肺栓 塞 3 张力性或双侧性气胸 心脏按压的有效指征 心脏按压的有效指征 1 能触及到大 动脉搏动或收缩压 8Kpa 2 病人面色 口唇 指甲床及皮肤颜色由发绀转为 红润 3 扩大的瞳孔逐渐回缩或出现 睫毛反射 4 呼吸状态改善或恢复自主 呼吸 5 昏迷逐渐变浅或出现挣扎 终止心肺复苏操作指标 1 病人自主 呼吸及心跳已经恢复 2 复苏操作已达 30 分以上而患者仍成深度昏迷 且自 主呼吸 心跳一直未能恢复 3 心电 图波示呈一直线 徒手胸外心脏按压基本操作方法 徒手胸外心脏按压基本操作方法 急 救者双手手指交叉 或伸直 重叠 以 一手掌根 多用左手 放于被抢救者胸 骨下 1 2 处 确保手掌根部长轴与 胸骨长轴一致 两肘关节伸直 上肢 呈一直线 双肩正对双手 借助肩部 及上半身力量垂直向下按压 要保证 手掌根部的全部力量压在胸骨上 每 次按压的方向必须与胸骨垂直 为达 到有效的按压可根据体形大小增加或 减少按压幅度 当胸骨下陷 4 5 cm 时 即突然放松压力 但手掌根部不 离开胸壁 双手位置保持固定 一般 按压频率应为 100 次 min 按压与放松 间隔时间各占 50 徒手胸外心脏按压操作中常见的问题 徒手胸外心脏按压操作中常见的问题 1 定位不准 2 姿势不准 3 用力不准 4 方法不准 5 频率不 准 脑复苏时如何保证脑组织的有效灌注 脑复苏时如何保证脑组织的有效灌注 脑灌注压等于平均动脉压 MBP 减 去颅内压 ICP 1 维持有效的 MBP 脑代谢所需要的能量及氧有赖 于脑的血液灌注量 因此建立有效循 环 恢复维持脑功能的最低临界血流 量是心肺复苏的关键 有效的徒手心 肺复苏术可使脑血流达正常的 30 而 维持脑功能所必需的最低临界脑血流 量只要达到正常脑血流量 15 所需 的平均动脉压为 40 50mmHg 即可满 足神经元的基本功能活动 要保证脑 组织的有效灌注 应注意 1 积极有 效的心肺复苏 2 在复苏早期 1 5min 诱发短暂高血压使 MBP 达 16 18 7kpa 120 140mmHg 3 维持正常 高压 在扩容的基础上 应用血管活 性药物 将 MBP 维持在 12kpa 90mmHg 或把血压维持在原 来的正常范围 2 控制 ICP ICP 的 正常值为 1 3kpa 10mmHg 当 ICP 与 MBP 相等时 脑灌注停止 降低 ICP 可采用以下方法 1 控制脑血管 过度充血 可采用人工机械通气的方 式来达到防止脑血管过度充血的目的 2 防止脑水肿 3 适当抬高头部 4 控制 癫痫发作 脑死亡的概念脑死亡的概念 脑死亡或称全脑死亡 即大脑 小脑 脑干和颈髓 1 2 节段 功能的不可逆转的神经坏死 许多国 家以法律形式规定脑死亡即为死亡 一旦确诊为脑死亡 立即不再进行任 何抢救 脑死亡的个体在心脏停止跳 动前可以作为脏器移植的供给者 脑水肿脱水时注意事项脑水肿脱水时注意事项 1 根据具体 情况选择脱水药 甘露醇脱水快 复 方甘油则缓慢 高血糖患者慎用高张 葡萄糖 2 渗透性脱水剂宜快速应 用 否则起不到脱水作用反而会加重 心脏负担 3 长期脱水需警惕发生 水和电解质紊乱 4 严重心肾功能 不全者或颅内有活动性出血且不能立 即手术患者禁用脱水剂 冬眠低温疗法应注意 冬眠低温疗法应注意 1 先冬眠后降 温 先用冬眠药物 30 分后再开始降 温 体温控制在 32 34C 保持体温稳 定 持续 3 5 天 复温时应先停止物 理降温后再停用冬眠药物 2 保持呼吸 道通畅勤翻身防止冻伤和压疮 防止 体位性低血压 3 禁忌或相对禁忌症 休克或全身衰竭及有房室传导阻滞的 患者禁用 老年人尤其是患有高血压 动脉硬化的患者及小儿 此疗法可使 脑功能受抑制应慎用 冬眠药物有奎 尼丁样作用 易引起室颤 应用时需 严密观察 DICDIC 的临床表现 的临床表现 1 出血是 DIC 的最 具特征的临床表现 主要表现为皮肤 黏膜 注射部位 创面自发性弥散性 渗血 严重者内脏也可受累 出血与 血小板减少 凝血因子减少 FDP 的 抗凝作用以及 FDP 干扰血小板功能有 关 2 休克 休克的发生与广泛的微 血栓形成 回心血流量的减少 纤维 蛋白肽引起的微静脉收缩 缓激肽使 毛细血管前括约肌舒张 血管通透性 增加有关 DIC 并发休克与原发病相 比 前者肺动脉压增高及中心静脉压 降低更为显著 而且若不经过对 DIC 的治疗 休克更难逆转 休克的发生 与 DIC 将互为因果 形成恶性循环 3 微血管栓塞 急性 DIC 患者常同时有 出血及微血栓形成 前者在临床上易 于发现 且较易处理后者造成的微循 环障碍常被忽视 但却是造成多脏器 功能衰竭的主要原因 处理也比较困 难 由于全身各组织均有形成微血栓 的可能 可出现周围性紫绀 皮肤爆 发性坏疽 急性心脑肾肝肺肾上腺功 能不全等 且为多器官受累 4 溶血 DIC 并发的溶血是一种微血管病性溶 血 是由于循环中的红细胞遭受机械 性损伤所致 临床上可有黄疸 贫血 血红蛋白尿的表现 肝素治疗肝素治疗 DICDIC 1 适应症 1DIC 的 高凝期 2 消耗性低凝期而病因未除者 3 补充凝血因子的前提下应用 2 禁忌症 1 DIC 晚期纤溶为主时 2 颅 内出血 3 24 小时新鲜创面 肺结核 空洞和溃疡的病人伴新鲜出血时 DICDIC 国内有效判定标准 国内有效判定标准 一 痊愈 1 出血休克脏器功能不全等 DIC 表现 消失 2 低血压及紫斑等体征消失 3 血 小板计数 纤溶蛋白原含量及其他凝 血现象和 FDP 等检测结果全部恢复正 常 二 显效 以上三项指标有两项 符合要求者 三 进步 以上三项指 标有一项符合要求者 四 无效 经 过治疗 症状及指标无好转或病情恶 化死亡者 休克 休克 休克是指机体受到致病因子的 强烈侵袭导致有效循环血量急剧减少 微循环灌流量急剧下将 神经体液因 子失调 代谢紊乱 细胞普遍普遍缺 血缺氧 以重要生命器官功能遭受损 害为特征的病理综合症 休克分类 休克分类 1 按病因分类按病因分类 a 低血 容量性休克 由于血容量的骤然减少 回心血量不足 导致心排出量和动脉 血压降低 外周阻力增高 b 心源性 休克 由于心肌受损致心排出量降低 不能满足器官和组织的血液供应所致 c 感染性休克 由于细菌 真菌 病 毒和立克次体的严重感染所致 特别 是革兰阴性细菌感染引起的休克中 细菌内毒素起着重要的作用 又称内 毒素性休克或中毒性休克 d 过敏性 休克 由于抗原进入被致敏的机体内 与相应抗体结合后发生 I 型变态反应 血管活性物质释放 导致全身的毛细 血管扩张 通透性增加 血浆渗出到 组织间隙 致使循环血量迅速减少引 发休克 e 神经源性休克 由于剧烈 的神经刺激引起血管活性物质释放 使动脉调节功能障碍 导致外周血管 扩张 有效循环血量减少引发休克 2 按血流动力学分类按血流动力学分类 a 低血容量 性休克 指各种原因引起的容量丢失 而导致的有效循环血量减少 组织灌 注不足 细胞代谢紊乱和功能受损的 病理生理过程 b 分布性休克 由于 血管收缩舒张调节功能异常 容量血 管扩张 循环血容量相对不足导致的 组织低灌注 c 心源性休克 在前负 荷正常的状态下心脏泵功能减弱或衰 竭 心排血量减少导致组织低灌注 d 梗阻性休克 血流的主要通道受阻 心排量减少 根据梗阻部位的不同又 分为心内梗阻和心外梗阻 休克分期休克分期 1 休克代偿期 精神 紧张 烦躁 面色苍白 手足湿冷 心动过速 换气过度 脉压减小 尿 量减少 2 休克抑制期 神志淡 漠 反应迟钝 口唇发绀 皮肤花斑 血压下降 脉压更小 无尿 代谢性 酸中毒 DIC 3 MODS 休克分级休克分级 1 轻度 神志清楚或 焦虑 口干 面色苍白 肢端稍发绀 四肢温暖或稍凉 SBP80 90mmHg 脉 压 30mmHg 脉搏有力 100 次每分 心率 100 次每分 体表血管正常 尿量略减 休克指数 脉率 收缩压 0 5 1 0 2 中度 神志清楚表情 淡漠 非常口渴 面色苍白肢端发绀 四肢发凉 SBP60 80mmHg 脉压 20mmHg 脉搏细数 100 120 次每分 心率 100 120 次每分 毛细血管充盈 迟缓 尿量 17ml h 休克指数 1 0 1 5 3 重度 意识模糊 反 应迟钝 极度口渴或者无主诉 皮肤 发绀可有花斑 四肢湿冷 SBP40 60mmHg 脉搏细弱无力 心率 120 次每分 毛细血管充盈寄读迟缓 尿量明显减少或无尿 休克指数 1 5 2 0 4 极重度 昏迷 呼吸 浅不规则 极度发绀或皮下出血 四 肢冰冷 SBP 40mmHg 脉搏难以触 及 心率快慢不齐 毛细血管充盈极 度迟缓 无尿 休克指数 2 0 休克的典型临床表现 休克的典型临床表现 1 心率增快大 于 100 次 分 2 动脉血压小于 80mm hg 3 神智改变 轻度缺氧 中枢神经系统兴奋 焦虑 激动 烦 躁不安 严重的可出现躁狂 严重缺 氧 中枢神经系统抑制 昏迷 4 外周循环阻力增加 尿量小于 20ml h 末梢循环下降 可出现苍白 青紫 花纹斑 出血点 淤斑 休克的诊断标准 休克的诊断标准 一 有诱发休克 的病因存在 二 急性意识障碍 三 P 次 四 毛细血 管充盈时间 秒 四肢湿冷 皮肤 苍白呈花纹状 l h 五 六 七 较原水平下降 以上 符合 一 项 二 三 四 中两 项 五 六 七 中一项 即可诊 断休克 休克的治疗 休克的治疗 1 一般措施 镇静 吸氧 禁食 摆放合适体位 心电 血压 呼吸监护 各项指标检测 血 流动力学 2 原发病治疗 3 补充血容量 以尽早 快速为原则 等渗晶体液 胶体液 成分输血或输 红细胞 血细胞比容低输红细胞 血 液浓缩补等渗晶体液 血液稀释补胶 体液 4 纠正酸中毒 代谢性酸 中毒采用碳酸氢钠 根据血气分析调 整参数 纠正电解质 5 改善低 氧血症 保持呼吸道畅通 宜选可携 氧面罩或无创正压通气给氧 保持 SaO2 95 必要时气管插管和机械 通气 广谱抗生素及早控制感染 6 应用血管活性药物 在经补充 血容量后血压仍不稳定 或休克症状 未见缓解 血压仍继续下降的严重休 克时使用 7 其他药物 糖皮质 激素 感染性休克 过敏性休克 纳洛酮 阿片受体阻滞剂 拮抗 内啡肽的作用 8 防治并发症和 重要器官功能障碍 休克使用血管活性药使用注意事项 休克使用血管活性药使用注意事项 1 补足有效血容量基础上使用 2 没 有括容前可小剂量用血管收缩剂 3 不提倡单独使用血管收缩剂 4 联合 用药 多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征 MODSMODS 指 机体遭受严重急性创伤 感染 组织 缺血后 在短时间内 24 同时 或序贯出现两个或两个以上系统器官 的功能障碍或衰竭的临床综合征 多器官功能障碍综合征病因 多器官功能障碍综合征病因 1 感染 严重感染 败血症 菌血症 肠道细 菌异位 2 创伤大面积烧伤 大型手术 3 组织器官缺血 各种休克 较窄性 肠梗阻 心肺复苏后 4 其他 出血性 坏死性胰腺炎 药物使用或输血 输 液 呼吸机使用不当 MODSMODS 的共同特征 的共同特征 1 器官功能障 碍或衰竭一般并非由该器管的原发病 所引起 2 原发病变与器官功能 障碍发生常有数天的时间隔 3 原发病变多为严重创伤 失血性休克 重症感染 心肺复苏术后 4 并 非所有的病人都有细菌学证据 明确 并治疗感染未必能提高病人的生存率 5 病理学上缺乏特征性 主要表 现为广泛的急性炎症反应 30 以上 病人临床及尸检中无病灶发现 MODSMODS 的发病机制 的发病机制 1 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤 氧自由基损伤学说氧自由基损伤学说 生命器官运 微循环缺血和再灌注过程是 MODS 发 生的基本环节 1 持续低灌注可导 致微循环障碍和内皮细胞的损伤 造 成造成生命器官实质细胞缺氧和代谢 障碍 2 再灌注损伤引起氧自由基 大量生成和释放 造成组织细胞的氧 自由基损伤 3 影响免疫和神经内 分泌系统 引起炎症释放和应激反应 4 削弱肠粘膜屏障功能 引起肠道 细菌内毒素移位 诱发内源性感染 2 二次打击二次打击 学说学说 双向预激双向预激 学学 说说 把创伤 休克 感染等早期病损 视为第一打击 在此阶段 虽然神经 内分泌和免疫系统导致了炎症反应 但其程度是有限的 此阶段可以造成 器官损害 但不严重 称为早期器官 功能障碍 最重要的是炎症细胞被调 动起来了 处于一种 预发状态 此后 如果病情平衡 则炎症反应逐 渐消退 损伤的组织得以修复 但如 果病情继续发展或再次出现病损侵袭 便构成第二次打击 此阶段的特点是 使已处于 预发状态 的炎症细胞超 量释放细胞和体液介质使炎症反应放 大 即使第二次打击的强度不及第一 次大 直接由炎症细胞释放的介质只 不过是全部炎症介质的一部分 它们 以作用于细胞导致 二级 三级 甚至更多级别的新的介质产生 从而 形成 级联反应 这各失控的炎症 反应不断发展 直至导致组织细胞损 伤和器官功能障碍并被称为 后期器 官功能障碍 MODSMODS 的临床表现 的临床表现 1 原发病的表 现 2 受累器官的表现 3 特 征性临床表现 低血压与氧利用障碍 高代谢而对外源性营氧物质利用差 MODSMODS 的诊断 的诊断 1 有导致 MODS 的诱 发因素 2 有 SIRS 的临床特征 3 存在两个或两个以上器官或系 统功能障碍 4 除外其他疾病引 起的多脏器功能损害 MODSMODS 的分级 的分级 MODS 病情分期诊断标 准与 APAGHE 危重病评分系统结合 应用能较精确地评定病情的严重程度 并判断预后 将 MODS 的病情严重程 度分为三级 一级 APAGHE 评分 20min 病情较重 二级 APAGHE 20 50 min 病情严重 三级 APAGHE 50 分 病情危害重 全身炎症反应综合征及诊断 全身炎症反应综合征及诊断 机体在 创伤 感染等损伤因子作用下 多种 炎症介质过度释放形成失控的自我持 续放大和自我破坏的炎症反应 具备 以下 2 项或 2 项以上即可诊断 体温 38 或 36 心率 90 次 分 呼吸 频率 20 次 分或 P CO2 4 27 Pa 外周血白细胞计 数 12 109 L 或 4 109 L 或未成 熟粒细胞 0 10 MODSMODS 的治疗 的治疗 1 祛除病因 积极 治疗原发病 保护支持脏器功能 a 抗感染 积极治疗原发病 b 对 MODS 高危病人 加强监测 c 纠正器官功能 障碍造成的生理紊乱 维持内环境稳 定 d 器官功能支持及营养代谢支持 防止器官进一步损害 e 防治 DIC 2 拮抗促炎介质 a 拮抗内 毒素 b 拮抗有关炎症介质 补充细胞 因子 3 基因治疗 a 抗氧化剂抑 制 NF kB 活化 b 糖皮质激素抑制 NF kB 活化 4 血液净化治疗 5 早起抗凝治疗 6 寻找临床免疫 指标指导特异性的免疫治疗 抗胆碱药物长托宁 抗胆碱药物长托宁 长托宁 盐酸戊 乙奎醚 外周和中枢抗胆碱作用 对 M N 受体均有作用 对烟碱症状 和中枢神经症状均有作用 而阿托品 无 对 M 受体 3 型有选择性作用 半衰期长 6 12h 用一次 首剂 轻 中毒 1 2mg 中度 2 4mg 重中毒 4 6mg 创伤的诊断 创伤的诊断 1 观察病人的神智活动 2 观察血压 3 迅速获得动脉血气指标 分析 4 出现呼吸困难或心血管功能障 碍时 迅速拍 X CT5 彩超 6 迅速备血 及时观察血常规 红细胞压积 生化 等指标变化 创伤的基本复苏措施 创伤的基本复苏措施 1 建立气道 提供充 分的通气 2 建立心电监护 3 建立静脉通道 迅速补充液体 4 控制 内外性出血 5 在输液的前提下逐渐放 掉休克裤中的气体 创伤病人的术前准备 创伤病人的术前准备 1 保持呼吸道 通畅 2 保持血容量 3 监测系统 4 控 制活动性出血 重症创伤病人的监测指标 重症创伤病人的监测指标 意识状态 皮肤改变 浅表静脉 呼吸 体温 血压 尿量 心泵功能 循环血容量 血液动力学 血液流变学等 第一优第一优 先 先 生命系统 支持呼吸 心跳 神 志 有无颅脑外伤 给予临床监测 呼吸道管理 心肺脑复苏 抗休克 治疗 进一步处理 颅脑 胸部 腹 部 四肢骨盆损伤处理 多发伤处理 预防感染 第二优先 第二优先 维持生命前 提下进行系统地检查 第三优先 第三优先 专 科治疗 挤压综合症挤压综合症 机体肌肉组织丰富的四 肢创伤合并急性肾功能衰竭的一种创 伤综合症 腹膜间隔综合症腹膜间隔综合症 骨和筋膜封闭区域 内由于不同原因所致的压力增高而发 生肌肉 神经严重缺血甚至坏死的特 征性表现的一种疾病 清创术的一般原则 清创术的一般原则 1 掌握创伤时间 6 8 小时 2 骨组织要保存 3 神经 血 管要保护 4 死腔处理 清创术的处理时机 清创术的处理时机 清创术就是指从 开放的伤口中清除受污染的失去活力 的组织 目的就是使开放的伤口转变 成或接近于清洁的伤口 争取一起愈 合 一般认为伤后为清创的最佳时机 如头面部分 伤口血液循环丰富 刀 切伤 伤口污染 污染少和伤后即开 始注射抗生素 伤后应可清创 如伤 口污染严重 好感染 已不宜清创 清创前首先判断皮肤及软组织的损伤 性质 范围以及伤口的污染程度 以 确定清创的范围 ARFARF 急性呼吸衰竭 ARF 为呼吸衰 竭的急性型 是由于急性突发性致病 因素使肺通气和 或换气功能迅速下 降 机体来不及代偿 导致急性缺氧 和 或二氧化碳潴留 并引起一系列 生理功能紊乱和代谢障碍的临床综合 症 急性呼吸衰竭呼吸系统表现 急性呼吸衰竭呼吸系统表现 主要表 现 急性呼吸困难和发绀 1 呼吸 困难是早期重要症状 主观感到空气 不足 客观表现呼吸用力 伴呼吸 频率 深度 节律改变 辅助呼吸肌 多参与动作 点头或提肩呼吸 可见 鼻翼扇动 端坐呼吸 呼吸肌疲劳时 呼吸浅快 腹式反常呼吸 注意 呼 吸衰竭并不一定有呼吸困难 如镇静 药中毒 呼吸均匀 表情淡漠或嗜睡 2 发绀 发绀为低氧血症的主要征 象 SaO26 7kpa 50mmHg 均可诊断急性 呼吸衰竭 分型 PaCO2 6kpa 45mmHg 为 型急性呼衰 伴有 PaCO2 6 7kpa 50mmHg 为 型急性呼衰 ARFARF 的治疗原则 的治疗原则 1 保持气道通畅 吸氧并维持适宜的肺泡通气 2 明确病因 治疗基础疾病 严密监测 病情发展 ARFARF 的治疗 的治疗 1 建立和保证气道通 畅 放置体位 口对口或口对鼻人工 呼吸 插管 吸痰 湿化 解痉 机 械通气 2 氧疗 鼻导管或鼻塞 吸氧 面罩给氧 正压给氧 高压 氧治疗 3 机械通气 4 合理 应用呼吸兴奋剂 肺炎 肺水肿 肺 广泛纤维化 导致换气功能障碍 晚 期伴有通气功能急性衰竭者禁用 5 针对病因治疗 氧疗的注意事项 氧疗的注意事项 1 氧疗仅仅是对症 治疗 根本是原发病的处理 2 氧疗 的最终目的是改善组织缺氧 注意氧 运输 维持循环功能 3 氧中毒 长时 间高浓度吸氧可致呼吸系统 中枢神 经系统 视网膜毒性作用 吸纯氧 6h 或 FiO2 60 持续 48 小时 呼 吸道肺损伤一般在常压下 FiO2 为 25 40 较为安全 4 二氧化碳潴留 原先存在缺氧性通气驱动受抑制 5 通 气性肺不张 高浓度吸氧 肺泡气中 氮逐渐被氧取代 氧易被血液吸收 肺泡萎陷 存在气道阻塞时易发生 急性呼吸衰竭合理应用呼吸兴奋剂 急性呼吸衰竭合理应用呼吸兴奋剂 效果好 中枢病变或麻醉剂 镇静剂 过量导致低通气性 ARF 分主次 慢 阻肺在突发因素下发生 ARF 以中枢 反应低下为主 可用 以支气管肺病 变 呼吸肌疲劳为主 不用 肺炎 肺水肿 肺广泛纤维化 导致换气功 能障碍 晚期伴有通气功能急性衰竭 者 注意事项 1 加强分泌物的引 流和解痉剂应用 减轻气道负荷 2 消除间质性水肿和影响胸 肺顺 应性因素 3 增加吸入氧浓度 ARFARF 机械通气治疗注意事项 机械通气治疗注意事项 1 抢救 时通气模式可根据当时当地患者具体 情况选择 2 多种呼吸模式的组合应用 可减少机械通气的并发症并加强治疗 效果 但需要高档多功能呼吸机方可 完成 3 抢救 ARF 时尤其是 PaCO2 不很 高的患者 重点在改善缺氧 因此通 气量不宜过大 通常潮气量为 6 8ml kg 呼吸频率为 16 20 次 分 4 如 条件不允许 来不及插管 或插管失 败 可以先行简易呼吸器面罩通气以 改善缺氧 急性心衰的诱发因素 急性心衰的诱发因素 1 各种原 因所致的感染 2 激烈的体力活 动或劳动 3 过度的情绪激动或 紧张 4 输血 输液速度过快或 过量 5 急性大失血或严重贫血 6 妊娠或分娩 7 急性冠血管 供血不足 8 严重心律失常 尤 其为突发性快速型者 9 某些药 物使用不当 特别是洋地黄类及抑制 心肌收缩力的药物 10 电解质紊 乱与酸碱平衡失调 急性心力衰竭 急性心力衰竭 是指由于某些突发性 因素导致心脏泵功能超负荷或代偿失 调 心排血量急剧下降引起机体组织 器官发生以急性淤血和灌注不足为主 要临床表现的综合症 急性左心衰竭临床表现 急性左心衰竭临床表现 主要特征表 现为急性肺循环淤血或在慢性肺淤血 的前提下急剧加重 同时伴有周围循 环或重要器官供血不足的表现 一 症状 呼吸困难 是急性左心衰的 最主要 最典型的症状 可表现为劳 力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 和端坐呼吸 咳嗽与咯血 突然 出现的无其他原因可解释的频繁咳嗽 尤其以活动或平卧时为明显 经休息 或坐起后可好转或缓解 早期为干咳 伴喘息 随之可咳白色泡沫样痰 发 生肺水肿时咳粉红色泡沫痰 严重者 或继发于二尖瓣狭窄时可咯血 急性肺水肿 突发性端坐呼吸 严重 气急 极度的烦躁不安 面色苍白 口唇发绀 大汗淋漓 频繁的阵咳 常常咳出或自鼻腔及口腔涌出大量白 色或粉红色泡沫样痰 甚至发生咯血 多伴有极度恐惧感或濒死感 心 源性晕厥 又称为阿 斯综合征 主 要由心排血量的急剧减少 使脑部供 血不足而发生的短暂性意识障碍 发 作时可有四肢类似癫痫大发作样抽搐 呼吸暂停 颜面 口唇甚至四肢末端 明显紫绀 心源性休克 是由于 心排血量急剧下降引起的重要组织器 官供血不足而导致的微循环障碍 心脏骤停 是急性心衰的最严重 的表现 二 常见体征 心律增 快 心律大多在 100 次 分以上 节律不规整 可表现出各种心律失常 以快速型心律失常最多见 尤其以多 发房早或伴差传 快速房颤 室上速 等常见 舒张期奔马律 是诊断 左心衰竭的重要体征之一 肺动 脉瓣区第二心音亢进 是由于肺循环 阻力增加 肺动脉高压的结果 部分 病人可同时伴有心音分裂 交替 脉 是左心衰竭的重要体征之一 特 征表现为脉搏节律规整 搏动强度出 现强弱交替性变化 肺部啰音 是常见的重要肺部体征 早期以哮鸣 音为主 肺底可出现细小水泡音 尤 以右侧为多见 急性肺水肿时 双肺 可满布湿啰音及哮鸣音 常常掩盖心 音 急性左心衰应用利尿剂时需注意 急性左心衰应用利尿剂时需注意 1 注意监测电解质 2 低血压或伴休克 者禁用 3 糖尿病 氮质血症 高尿 酸血症者不宜或慎用 4 急性心肌梗 死或主动脉狭窄引起的肺水肿应慎用 急性左心衰应用强心剂临床用药时应急性左心衰应用强心剂临床用药时应 注意 注意 1 用药前应注意询问洋地黄类 药史 2 急性心肌梗死发生后 24 小时 内禁用 3 老年人伴有严重缺氧 低 钾 高钙 休克时慎用 4 高度二尖 瓣狭窄 梗阻性心肌病 预激综合征 者亦应慎用或禁用 5 急性心包填塞 者不宜应用 急性左心衰应用氨茶碱临床用药时应急性左心衰应用氨茶碱临床用药时应 注意 注意 1 静注过快或浓度过高可引起 心律失常 血压剧降 严重者可致惊 厥 2 急性心肌梗死伴血压降低者忌 用 急性右心衰临床表现急性右心衰临床表现 临床上极少见 单纯性急性右心衰竭多由急性肺动脉 栓塞 急性肺心病 急性右室心肌梗 死等原因引起 临床上主要体征为体 循环淤血的征象 ARDSARDS 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 是指多发生于原心肺功能正常的患者 由于肺内外各种不同病因而引起急性 肺损伤 肺毛细血管炎 肺毛细血管 通透性增加 继发急性高通透性肺水 肿和进行性缺氧性呼吸衰竭 虽其病 因各异 但有其共同的生理学 病理 学和影像学特征 ARDSARDS 病因 病因 目前 ARDS 的真正病因尚 不清楚 与 ARDS 相关的危险因素包 括 一 各种类型的严重休克 包括 出血性 心源性 过敏性 中毒性休 克等 以中毒性休克较常见 二 严 重感染 包括肺内 外的细菌 病毒 真菌 原虫等感染 如败血症 肺炎 等 三 严重创伤 如多发性创伤 双肺挫伤 广泛性肺损伤为常见病因 ARDSARDS 的病理的病理 各种病因引起的 ARDS 病理形态学改变基本相同 主要病理 改变是肺广泛性充血 水肿和肺泡内 透明膜形成 病理过程可分成三个阶 段 渗出期 增生期和纤维化期 三 个阶段常重叠存在 大体上 ARDS 的 肺呈暗红或暗紫红的肝样变 可见水 肿 出血 重量明显增加 切面有液 体渗出 故有 湿肺 之称 外观肺 充血水肿 表面有大小不等散在的暗 红色斑片和片状出血点 从分散瘀斑 充血性肺不张 暗红色到灰色肝样变 胸腔可出现积液或积血 肺切面可挤 压出大量水肿液体 镜下可见肺微血 管充血 出血 微血栓 肺间质和肺 泡内有蛋白质水肿液及炎细胞浸润 有毒气体吸入后 首先为肺泡上皮细 胞损伤 血源引起者 如败血症 则 首先损伤肺毛细血管上皮细胞 ARDSARDS 肺损伤的病理变化肺损伤的病理变化 1 早期早期 浸润期浸润期 肺组织学表现间质水肿 充 血 红细胞和白细胞在组织间质浸润 多核白细胞和血小板聚集 微血栓形 成 电镜显示 型上皮细胞损伤较 型上皮细胞早 型上皮细胞化生代 替 型上皮细胞 主要在气体交换最 薄的肺泡壁部位首先发生坏死 可见 透明膜形成 毛细血管内皮细胞肿胀 胞浆基质电子密度降低 饮泡增大 大小不等 2 增殖期增殖期 型上皮 细胞迅速增殖 肺泡上皮变厚 白细 胞浸润 成纤维细胞水肿使间质肿胀 毛细血管数目减少 3 纤维化期纤维化期 肺泡间隔呈进行性弥漫性肺纤维化 透明膜可转化为纤维组织 ARDSARDS 临床表现 临床表现 一 原发病的表现原发病的表现 当肺刚受损的数小时内 患者仅有原 发病表现 而无呼吸系统症状 如各 种类型的严重休克 包括出血性 心 源性 过敏性 中毒性休克等 严重 败血症 肺炎和严重创伤多发性创伤 双肺挫伤 肝功能衰竭 尿毒症 糖 尿病酮症酸中毒 急性胰腺炎等疾病 的相应症 二 ARDSARDS 突发性进行性 呼吸困难 呼吸次数进行性加快 加 深 用力 呼吸频率大于 30 次 min 危重者 60 次 min 缺氧症 状明显 患者烦躁不安 心率增快 明显发绀 由于明显低氧血症 引起 过度通气 导致呼吸碱中毒 缺氧症 状用一般氧疗难以改善 亦不能用其 他原发心肺疾病解释 伴有肺部感染 时 可出现畏寒发热 胸膜反应及少 量胸腔积液 早期可无肺部体征 后 期可闻及哮鸣音 水泡音或管状呼吸 音 病情继续恶化 呼吸肌疲劳导致 通气不足 二氧化碳潴留 产生混合 性酸中毒 患者出现极度呼吸困难和 严重发绀 伴有神经精神症状 如嗜 睡 谵妄 昏迷等 最终发生循环障 碍 肾功能不全 心脏停搏 ARDSARDS 的辅助检查的辅助检查 1 动脉血气分动脉血气分 析 析 ABGABG 典型的改变为 PaO2 降低 PaCO2 降低 pH 升高 一 PaO2呈 进行性下降 当吸入氧浓度达 60 时 PaO2 8 0kPa 60mmHg 肺 泡 动脉氧分压差 P A a O2 增大 其正常参考值 P A a O2 2 kPa 15mmHg 氧合指数 PaO2 FiO2 26 7kPa 200mmHg 发病早期 PaCO2 常减低 晚期 PaCO2升高 目前以氧 合指数最为常用 氧合指数降低是 ARDS 诊断的必要条件 正常值为 400 500 mmHg 急性肺损伤时 300 mmHg ARDS 时 200mmHg 2 胸部胸部 X X 线检查线检查 肺部的 X 线征象较临床症 状出现晚 早期可无异常 或呈轻度 间质改变 表现为边缘模糊的肺纹理 增多 发病 12 24h 后 双肺可见斑 片状阴影 边缘模糊 随着病情进展 融合为大片状实变影像 其中可见支 气管充气征 疾病后期 X 线表现为 双肺弥漫性阴影 呈白肺改变 或有 小脓肿影 有时伴气胸或纵隔气肿 应用高分辨 CT 检查 可早期发现淡 的肺野浓度增加 点状影 不规则血 管影等 后期可出现肺间质纤维化的 改变 病情的严重程度与肺部 X 线所 见不平行为其重要特征之一 3 肺功能检查肺功能检查 动态测定肺容量和肺活 量 残气 功能残气 随病情加重均 减少 死腔通气量比例 VD VT 增加 肺顺应性降低 4 放射性核素检放射性核素检 查查 以放射性核素标记 计算血浆蛋 白积聚指数 ARDS 患者明显增高 达 1 5 10 3 min 对早期诊断有意义 5 血流动力学监测血流动力学监测 通常仅用于 与左心衰竭鉴别有困难时 通过置入 四腔漂浮导管 测定并计算出平均肺 动脉压增高 2 67kPa 肺动脉压与 肺毛细血管楔嵌压差 PAP PCWP 增加 0 67kPa 6 支气管肺泡灌支气管肺泡灌 洗液检查洗液检查 肺表面活性物质明显降低 花生四烯酸代谢产物如白三烯 B4 C4 及 PAF 等增高 ARDSARDS 的诊断的诊断 首先依据以往无心肺疾 患史 具有引起 ARDS 的原发疾病 如创伤 休克 肺内肺外严重感染 误吸 栓塞 大量输入库存血 DIC 肺挫伤和急性重症胰腺炎等 呈急性起病 经过一段潜伏期 约 5 小时至 7 天 后 出现急性进行性呼 吸窘迫 呼吸加快 安静平卧下呼吸 频率 30 次 min 明显缺氧的表现 常用的给氧方法不能缓解 低氧血症 PaO2 8 0kPa 60mmHg 鼻导管给 氧不能使 PaO2纠正至 10 7 kPa 80mmHg 以上 PaO2 FiO2 26 7kPa 200mmHg 胸部 X 线征象 为双肺纹理增多 边缘模糊 斑片状 阴影等肺间质或肺泡性病变 肺动脉 楔压 PAWP 2 4kPa 18mmHg 或 临床排除左心衰竭 X 线胸片所见符 合 ARDS 的改变 动脉血气分析显示 明显的低氧血症 吸空气时 PaO2 60 mmHg 和氧合功能异常 但 无低通气量的表现 通常 PaCO2 35mmHg 一般以氧合指数作为氧合 功能异常评价的主要指标 300mmHg 时诊断为 ALI 200mmHg 时诊断为 ARDS 建立诊断时 除依据 上述表现外 还应强调疾病的演变过 程 ARDS 应为急性起病和持续数天至 数周 有些疾病 如肺间质纤维化 完全符合上述表现 但呈慢性经过 另外一些疾病 如大气道的痰液阻塞 亦可引起上述表现 一旦清除痰液后 上述表现迅速改善 ARDSARDS 的鉴别诊断的鉴别诊断 1 心源性肺水 肿 发病较急 发绀较 ARDS 轻 不 能平卧 咯粉红色泡沫样痰 严重时 咯稀血水样痰 两肺广泛哮鸣音及湿 罗音 呈混合性呼吸困难 2 其 他非心源性肺水肿 大量快速输液或 胸腔抽液速度过快均可引起肺水肿 但均有相应的病史及体征 血气分析 一般无进行性低氧血症 一般氧疗症 状可明显改善 3 气胸 主要的 临床表现为呼吸困难 尤其是张力性 气胸更为突出 但及时行胸部 X 线检 查 即可作出诊断 若为严重的创伤 所致气胸 要注意血气变化 警惕 ARDS 的发生 4 特发性肺纤维化 晚期特发性肺纤维化病人肺心功能衰 竭时应与 ARDS 鉴别 特发性肺纤维 化为原因未明的肺间质性疾病 起病 隐袭 呼吸困难进行性加重 干咳 肺底可听见吸气期 Velcro 罗音 出 现杵状指等临床表现 胸部 X 线检查 有肺间质病变影 以限制性通气功能 障碍为主的肺功能改变可供鉴别 ARDSARDS 的治疗的治疗 1 祛除病因积极治 疗基础疾病 2 氧疗 纠正缺 O2 是刻不容缓的重要措施 一般需用高 浓度给氧 才能使 PaO2 60 mmHg 或 Sa O2 90 轻症者可用面罩给氧 但多数患者需用机械通气给氧 机械 通气时给氧浓度恒定 且能与 PEEP 或 CPAP 同时应用 3 机械通气 一旦诊断为 ARDS 应尽早进行机械通 气 早期轻症患者可试用无创性鼻 面 罩机械通气 但多数需要气管 插管或切开作机械通气 4 控制 体液量 保持体液平衡 维持胶体渗 透压 5 外源性肺泡表面活性物 质治疗 6 支持治疗 急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭是 一个常见的综合征 是指由于各种对 肾脏有害的病因引起肾功能在短期内 数小时至数天 急剧下降的临床综 合征 肾小球滤过率很快下降到正常 的 50 以下 导致水 电解质 蛋白 质的代谢产物在体内积聚 血中尿素 氮 肌酐及钾逐日升高 其血肌酐平 均每日增加 44 2 mol L 尿量骤 减 每日少于 400ml 即少尿型急性 肾功能衰竭 但也有些病人 尿量每 日在 400ml 以上 此型为非少尿型急 性肾功能衰竭 本综合征包括肾前性 肾后性和肾实质性急性肾功能衰竭 肾前性肾前性 ARFARF 的病因 的病因 其发病的主要原 因是由于各种致病因素引起肾脏灌注 不良 1 血容量不足 常见于 1 体液的大量丢失 如严重的呕吐 腹 泻 大量应用利尿剂后和大量出汗等 2 胶体液的大量丢失 如大面积烧伤 后 上述情况多伴有血压降低及血液 浓缩现象 3 全血的丢失 如呕血 便血 腹腔内出血 咯血等 多伴有 低血压 贫血 2 心功能不全 如 心力衰竭时心输出量的减少 导致肾 脏灌注不良 3 体循环血管扩张 如大量应用降压药物 过敏等 4 肾脏血流动力学改变 如大量应用升 压药物 肾血管收缩 引起肾脏灌注 不足 肾性肾性 ARFARF 的病因 的病因 其发病的原因分为 1 肾小球病变 见于急进性肾小 球肾炎 急性肾小球肾炎 IgA 肾病 和子痫等 2 肾小管病变 见于急 性肾小管坏死 主要有缺血性和肾毒 性两大类 后者包括外源性毒素 生 物毒素 化学毒素 抗菌药物 造影 剂等 和内源性毒素 血红蛋白 肌 红蛋白等 肾小管缺血 如各种原 因引起的休克 心脏搏出量急剧减少 细胞外液特别是血管内液严重不足 使肾脏灌注不足为主 心 肺 肝 肾严重疾病 感染以及影响肾脏血流 动力学的药物如非甾体抗炎药物的不 合理应用等常为诱因 肾小管梗阻 如急性溶血 肌肉大量损伤 大量应 用磺胶类药物 肾小管损害 如庆大 霉素 含有重金属药物 毒物等 肾后性肾后性 ARFARF 的病因 的病因 其发病的原因为 尿的排出系统病变 其病因有 一 输尿管梗阻 需双侧梗阻才会发生无 尿 1 外在性 如腹腔内肿瘤 此见 于宫颈癌引起的冷冻骨盆 淋巴瘤及 后腹膜纤维化等 2 内在性 如双侧 输尿管结石 血块 二 膀胱颈部 梗阻 如前列腺病变 肿瘤 结石等 三 尿道梗阻 如尿道狭窄 包茎 等 急性肾功能衰竭临床表现 一 少尿急性肾功能衰竭临床表现 一 少尿 期期 此期持续时间 短者几小时 一 般持续 5 7 天 有时可达 10 14 天 个别甚至可持续 3 4 周 少尿持续 时间长者 多见于老年人 有心血管 疾病患者 或病因未能及时去除 少 尿持续超过 4 周 应考虑有无弥漫性 肾皮质坏死 急进性肾小球肾炎 肾 动脉梗死 尿量常明显减少 每日尿 量少于 400ml 称为少尿 少于 100ml 称为无尿 非少尿型急性肾衰竭患者 尿量虽不少 但肾功能指标之一血肌 酐每日仍可上升 44 2 88 4 mol L 0 5 一 1 0mg dl 以上 此期为急性肾功 能衰竭的最严重的阶段 处理不当 可在 8 14 日内死亡 系统症状 由 于此期的代谢紊乱 故各个系统均受 影响 出现复杂的临床表现 根据病 情 脏器损害及合并水 电解质 酸 碱平衡紊乱严重程度而异 由于肾功 能损害突然出现 机体对内环境稳定 失调未能及时代偿 因此尿毒症症状 较慢性肾衰竭更为明显 1 消化系统 最早及最突出的临床表现常发生于消 化系统 因胺等物质的作用 刺激胃 肠粘膜 出现食欲不振 恶心 呕吐 腹泻 并可发生胃及十二指肠溃疡 严重者消化道出血 少数可出现肝功 能衰竭 黄疽等 为预后不良征象 2 循环系统 可发生心肌炎而出现奔 马律 可发生尿毒症性心包炎而出现 心包填塞现象 心血管系统征象根据 体液平衡状况而异 由于少尿 如未 控制饮水 可使体内水分严重过多 心脏负荷过重 出现气促 端坐呼吸 肺部湿性罗音等心力衰竭表现 年龄 大者发生心力衰竭机会更多 3 呼吸 系统 肺部症状常因感染 过度容量 负荷等而致 部分病例可发生急性呼 吸窘迫综合征 亦为预后严重不良的 征象 因代谢性酸中毒而出现深大呼 吸 呼出气体可有尿味 4 神经系统 神经系统症状表现为性格改变 神志 模糊 定向障碍 可有躁动谵妄状态 抽搐 严重者可发生昏迷等 此与血 中胍类 胺类物质增加有关 5 血液 系统 严重急性肾功能衰竭可有出血 倾向 可发生鼻出血 紫癫 可有血 小板减少 可表现为弥散性血管内凝 血 如果上述各系统症状在急性肾功 能衰竭时表现突出 有该脏器功能衰 竭与肾功能衰竭同时存在时 则称为 多器官功能衰竭 二 多尿期二 多尿期 若能 顺利地经过少尿期 病情就能逐渐恢 复 尿量开始增多 尿量的增多为肾 脏功能恢复首先出现的现象 是一个 好的预兆 多尿期指尿量从少尿逐渐 进行性增加以至超过正常量的时期 此期通常持续 1 3 周 三 恢复期 三 恢复期 在这期间 肾功能恢复或基本恢复正 常 尿量由多尿逐渐恢复正常 症状 也逐渐消失 电解质及酸碱平衡失调 也得到纠正 ARFARF 的治疗 少尿期 的治疗 少尿期 1 预防及 治疗基础病因 2 营养疗法 高 热量 高碳水化物 高维生素 低蛋 白 低液量 低电解质 即所谓 三 高三低 的饮食原则 3 严格控 制液体入量 4 纠正电解质平衡 失调