第四章----医疗质量安全管理与持续改进-(2.-医疗质量管理与持续改进)(13款)

C 1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度 考核标准 考核 办法 质量指标 2 有医疗质量管理考核体系和管理流程 B 符合 C 并 1 落实医疗质量考核 有记录 2 对方案执行 制度落实 考核结果等内容有分析 总结 反馈及改进措 施 4 2 1 1 有医疗质量管理 和持续改进实施方案 及相配套制度 考核 准 考核办法 质量 指标 持续改进措施 A 符合 B 并 用监管结果或数据来表达改进的成效 首次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 存在问题 1 2 3 内部审核人 日期 末次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 改进措施 1 2 3 改进成效 1 2 3 内部审核人 日期 C 1 有医疗质量关键环节 如危急重患者管理 围手术期管理 输血与药物 管理 有创诊疗操作等 管理标准与措施 2 有重点部门 急诊室 手术室 血液透析室 内窥镜室 重症病房 产 房 新生儿病房等 的管理标准与措施 3 有主管职能部门监管 B 符合 C 并 1 相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施 并落实 2 职能部门履行监管职责 对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查 分析 反馈 有改进措施 4 2 1 2 有医疗质量关键 环节 重点部门管理 标准与措施 A 符合 B 并 用监管结果或数据来表达改进的成效 首次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 存在问题 1 2 3 内部审核人 日期 末次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 改进措施 1 2 3 改进成效 1 2 3 内部审核人 日期 C 1 医院制度符合法律法规 规章规范及相关标准 且符合本院实际 2 有完善的质量管理制度规章制度 并有明确的核心制度 B 符合 C 并 1 能够覆盖本院医疗全过程 2 对制度的管理规范 对制定 审核 批准 发布 作废等有统一流程 4 2 2 1 根据法律法规 规章规范以及相关标 准 结合本院实际 制定完善的覆盖医疗 全过程的质量管理规 章制度 并及时更新 切实保证医疗质量 A 符合 B 并 对制度能够定期修订和及时更新 首次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 存在问题 1 2 3 内部审核人 日期 末次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 改进措施 1 2 3 改进成效 1 2 3 内部审核人 日期 C 1 落实各项医疗质量管理制度 重点是核心制度 2 有医院及科室的培训 医务人员掌握并遵循本岗位相关制度 3 有主管职能部门监管 B 符合 C 并 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施 4 2 2 2 执行医疗质量管 理制度 重点是核心 制度 A 符合 B 并 用监管结果或数据来表达改进的成效 首次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 存在问题 1 2 3 内部审核人 日期 末次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 改进措施 1 2 3 改进成效 1 2 3 内部审核人 日期 C 1 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南 2 对医务人员进行培训 使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范 和指南开展医疗工作 B 符合 C 并 对规范 指南的执行情况有督导检查与整改措施 4 2 2 3 有临床技术操作 规范和临床诊疗指南 A 符合 B 并 根据医学发展和本院实际 对规范和指南及时进行补充完善 首次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 存在问题 1 2 3 内部审核人 日期 末次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 改进措施 1 2 3 改进成效 1 2 3 内部审核人 日期 C 1 有各专业 各岗位 三基 培训及考核制度 2 有根据不同层次及专业的卫生技术人员的 三基 培训内容 要求 重点 和培训计划 3 有与培训相适宜的技能培训设施 设备及经费保障 4 有指定部门或专职人员负责实施 B 符合 C 并 落实培训及考核计划 在岗人员参加 三基 培训覆盖率 95 4 2 3 1 坚持 严格要求 严密组织 严谨态度 强化 基础理论 基本 知识 基本技能 培训与考核 A 符合 B 并 在岗人员参加 三基 考核合格率 95 首次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 存在问题 1 2 3 内部审核人 日期 末次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 改进措施 1 2 3 改进成效 1 2 3 内部审核人 日期 C 1 有医疗风险管理方案 包括医疗风险识别 评估 分析 处理和监控等 内容 2 针对主要风险制定相应的制度 流程 预案或规范 严格落实 防范不 良事件的发生 3 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全 不良 事件与隐患缺陷的制 度和工作流程 详见3 9 2 1标准条款要求 4 根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告 B 符合 C 并 对医疗风险的防范流程执行情况有检查 反馈 改进措施 4 2 4 1 有医疗风险管理 方案 A 符合 B 并 A 1 建立跨部门的协调与讨论机制 2 有信息化的医疗风险监控与预警系统 3 有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序 首次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 存在问题 1 2 3 内部审核人 日期 末次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 改进措施 1 2 3 改进成效 1 2 3 内部审核人 日期 C 1 医院及科室将实施 患者安全目标 作为推动患者安全管理的基本任务 2 为实施 患者安全目标 提供所需的人力与物力资源 3 组织 患者安全目标 相关制度的员工培训与考核 员工对患者安全目标 的知晓率 90 B 符合 C 并 职能部门对患者安全目标落实情况进行检查 分析 反馈 有改进措 施 4 2 4 2 落实患者安全 目标 详见第三章 相关条款 A 符合 B 并 1 患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实 2 员工有较强的患者安全服务意识 医院逐步形成人人参与的安全文化 首次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 存在问题 1 2 3 内部审核人 日期 末次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 改进措施 1 2 3 改进成效 1 2 3 内部审核人 日期 C 1 有防范医疗风险的相关教育与培训 其中包括患者安全典型案例的分析 2 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容 对重点 科室 重点岗位 重点人群的培训率大于70 3 有针对医疗风险防范的工作制度 流程 规范 预案等进行培训的计划 并实施 B 符合 C 并 对重点科室 重点岗位 重点人群的培训率大于85 4 2 4 3 开展防范医疗风 险确保患者安全的相 关知识 技能的教育 与培训 A 符合 B 并 1 对重点科室 重点岗位 重点人群的培训率大于95 2 对培训效果进行追踪与评价 有持续改进 首次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 存在问题 1 2 3 内部审核人 日期 末次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 改进措施 1 2 3 改进成效 1 2 3 内部审核人 日期 C 1 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育 2 医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具 B 符合 C 并 职能部门用 1 2 件临床近期事实说明 能将管理工具运用于日常质量 管理活动 4 2 5 1 医院与职能部门 领导接受全面质量管 理培训与教育 至少 掌握1 2项质量管理 改进方法及质量管理 常用技术工具 改进 质量管理工作 A 符合 B 并 医院领导至少用 2 件近期事实说明 对落实情况进行追踪与评价 体现 临床 医技的持续改进成效 首次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 存在问题 1 2 3 内部审核人 日期 末次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 改进措施 1 2 3 改进成效 1 2 3 内部审核人 日期 C 各临床 医技科室质量管理小组人员 接受质量管理相关技能培训 B 符合 C 并 有事实说明 应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大 于40 4 2 5 2 各科室质量与安 全管理小组成员 具 有相关质量管理技能 开展质量管理工作 A 符合 B 并 有事实说明 应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床 医技 科室大于 60 首次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 存在问题 1 2 3 内部审核人 日期 末次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 改进措施 1 2 3 改进成效 1 2 3 内部审核人 日期 C 1 根据年度质量与安全管理目标 制定教育培训计划 2 开展院科两级的质量与安全教育和培训 有记录 B 符合 C 并 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训 4 2 6 1 有全员质量与 安全教育和培训 A 符合 B 并 培训效果明显 经过培训 全员牢固树立质量和安全意识 管理人员 能运用 PDCA 方法持续改进质量管理工作 员工能够主动参与 首次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 存在问题 1 2 3 内部审核人 日期 末次 内部审核 自我评价 结果 C B 符合 C 并 A 符合 B 并 改进措施 1 2 3 改进成效 1 2 3 内部审核人 日期 C 1 有医疗质量控制 安全管理信息 为质量管理提供依据 2 有指定的部门负责收集和整理相关信息 信息数据集中归口管理 方便管 理人员调阅使用 B 符合 C 并 1 应建立医疗质控和安全管理数字化信息库 数据库除一般常规数据外 至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据 1 合理使用抗生素和其他药品 2 合理使用血液和血制品 3 围 手术期管理与手术分级管理 4 各类手术与介入操作及并发症 5 麻醉 6 医院感染 7 病历质量 8 急危重症管理 9 医疗 护理缺陷与纠纷 10 患者满意度等 2 职能部门能够运用数据库开展质量管理活动 4 2 7 1 建立医疗质量 控制 安全管理信息 数