房颤与脑卒中PPT课件.ppt

房颤与卒中AtrialfibrillationandStroke 房颤概念 常见的心率失常 仅次于早搏心房电活动不协调 以快速 350 600次 min 不规则和无效的方式进行收缩 常见分类 一 按病因分类 房颤 瓣膜性 非瓣膜性 孤立性 肥厚 缺血 扩张 其他 疤痕 如外科术后 如CHF 如高血压HCM 如甲亢 ESC NASPE分类 初发房颤反复发作性AF 阵发性房颤 paroxysmal 7d药物或电转复 永久性房颤 permanent 7d转复失败或非复率适应证长期持续性AF 1y 需进行节律控制 流行病学 美国患病率1 约230万房颤患者 欧洲约450万1 2中国患病率男1 4 女0 7 3 共约800万人Goetal JAMA2001 2 Heeringaetal EurHeartJ2006 3 ChienetalIntJCardiol2008 未来房颤人数将明显增加 Miyasakaetal Circulation2006 AF的并发症 栓塞心衰心肌缺血心动过速性心肌病 AF与栓塞 脑栓塞80 外周栓塞20 下肢70 上肢15 肾动脉及其他内脏血管15 AF与脑卒中 AF是卒中的重要危险因素 增加危险3 6倍AF患者心房内特别是左心耳部位的异常血流导致血液易凝集成块约20 的缺血性卒中是由于心源性因素引起的 其中 AF是最常见的病因 占到15 AF是80岁以上人群脑梗死的首要原因 36 1 Wolfetal stroke1991 2 Fusteretal Circulation2006 3 Paciaronietal stroke2007 4 SingerDEetal Chest2008 5 GoAS AmJGeriatrCardiol2005 AF对卒中死亡率的影响 2倍于非房颤患者 年死亡率 卒中后 年 Marinietal stroke2005 AF发病率被低估 国内房颤致脑卒中约5 10 非瓣膜性房颤是无房颤患者的2 7倍 瓣膜性房颤是无房颤患者的17倍 国外15 20 重视不够检测手段 2014AHA ASA指南 对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者 建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测 已明确是否存在房颤 监测时间 Tayal研究显示 对隐源性卒中患者监测超过21d 发现23 是由房颤引起Miller回顾性分析发现 156名隐源性卒中或TIA患者进行MOCT系统监测心脏 30天内27人 17 3 发现AF 数学模型分析 48h3 9 7d9 2 14d15 1 21d19 5 1 Neurology2008 71 1696 1701 2 JNeurolSci 2013 15 324 57 61 监测时间 572例55岁以上且在之前6月内发生过隐源性卒中或TIA的患者 常规检查未发现房颤随机分组 植入式心脏监测仪组 280 和常规24h动态心电图对照组 277 90天终点事件超过30秒新发AF45人 16 1 VS9人 3 2 次要事件超过2 5min的AF28人 9 9 VS7人 2 5 口服抗凝 52人 18 6 VS31 11 1 NEnglJMed 2014 370 26 2467 77 AF卒中急性期处理 符合相关条件 积极溶栓多项试验证实安全有效NINDSECASSIIIIST 3溶栓效果较非AF患者差 AF卒中急性期抗凝 缺乏循证学证据早期试验多为阴性结果 RAPID TOAST FISS bis HAEST TAIST IST指南谨慎推荐 AF卒中急性期抗凝 2013年AHA ASA指南 治疗急性缺血性卒中患者 不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中 阻止神经症状恶化或改善结局 类 A 如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效 这一建议还会改变 如果患者适合静脉溶栓 不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓 类 A 不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者 因为它增加严重颅内出血并发症的风险 类 A 不建议在静脉rtPA后24h内开始抗凝治疗 类 B AF卒中急性期抗凝 2014年国内专家共识 对于房颤导致的急性缺血性卒中早期不推荐任何形式的抗凝从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药原则是安全 尽早严重神经功能缺损或出血风险较高者一般应在卒中后2周左右小卒中则可提前 甚至发病后2 3天病情稳定后即可开始抗凝抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血房颤合并TIA患者在除外出血的情况下应尽早或立即开始抗凝治疗 AF卒中急性期抗凝 2014年AHA ASA指南 多数伴有房颤的卒中或TIA患者 应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗 II类 B 若患者出血风险较高 如大面积脑梗死 出血性转化 未予控制的高血压 或出血倾向 可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗 II类 B AF卒中二级预防 2014年AHA ASA指南 指南变更要点 CHA2DS2 VASc取代CHADS2 指南变更要点 阿司匹林地位下降 Meta分析显示 调整剂量的华法林优于抗血小板药物 指南变更要点 阿司匹林地位下降 除SPAF 1外 研究均未证实ASA有获益 Meta分析显示 ASA对降低脑卒中无实际作用 指南变更要点 新型抗凝药 29 RE LY 研究设计 EzekowitzMDetal AmHeartJ2009 157 805 10 ConnollySJetal NEnglJMed2009 361 1139 51 主要目的 证实达比加群非劣效于华法林随访期至少为1年 最长为3年 中位随访期为2年 AF 伴有 1项高危因素无禁忌症 达比加群110mgBIDn 6000 华法林1mg 3mg 5mg INR2 0 3 0 n 6000 达比加群150mgBIDn 6000 严重心脏瓣膜疾病 筛选之前14天内发生卒中 筛选之前6个月内发生严重卒中 出血风险增高 肌酐清除率 30mL min 活动性肝病 妊娠 BID 每日两次 INR 国际标准化比率 30 达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率 RR0 65 95 CI 0 52 0 81 1 54 1 11 1 71 P 0 001 Sup P 0 001 NI RR0 90 95 CI 0 74 1 10 RRR35 ConnollySJetal NEnglJMed2010 363 1875 6 BID 每日两次 NI 非劣效性 RR 相对危险度 RRR 相对危险降幅 Sup 优效性 31 达比加群110和150mg显著降低总体出血事件 14 74 16 56 18 37 RR0 78 95 CI 0 73 0 83 P 0 001 Sup RR0 91 95 CI 0 85 0 96 P 0 002 Sup RRR22 RRR9 ConnollySJetal NEnglJMed2010 363 1875 6 BID 每日两次 RR 相对危险度 RRR 相对危险降幅 Sup 优效性 利伐沙班 华法林 主要疗效终点 卒中或非中枢神经系统性的栓塞 目标INR 2 5 范围2 0 3 0 20mgo dCrCl30 49ml min 15mg 房颤病人 随机双盲 双模拟 n 14 000 每月监测 危险因素心衰高血压病年龄 75岁糖尿病或既往卒中 短暂性脑缺血发作或系统性栓塞病史 至少具有2项风险因素 CrCL 肌酐清除率INR 国际标准化比值 当有10 的入选病例达到了2个风险因素后 该项指标增加为3项 研究设计 对房颤患者卒中预防 利伐沙班 有效性利伐沙班疗效显著优于华法林 使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低21 安全性出血事件和不良事件发生率与华法林相当利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率结论在具有中 重度卒中风险的房颤患者中 利伐沙班已被证实可替代华法林 研究结果 AVERROEStrial 不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者 http clinicaltrials gov ct2 show NCT004967692010ESC 随机 双盲 阿哌沙班5mgpobid 阿司匹林81 324mgqd 研究目的 比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点 首次出现的缺血性卒中 出血性卒中或全身性栓塞 36月预计入选 5600例 研究启动 2007年9月 预计完成 2010年8月由于阿哌沙班明显优于阿司匹林 试验提前终止初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布 ARISTOTLEtrial 合并卒中高危因素的AF患者 http clinicaltrials gov ct2 show NCT00412984 随机 双盲 阿哌沙班5mgpobid 华法林目标INR2 3 研究目的 比较Apixaban与华法林预防高危房颤卒中的疗效与安全性主要终点 明确的卒中或全身性栓塞预计入选 18183例研究启动 2006年12月 预计完成 2011年4月 AVERROES研究证实 不能耐受或不适宜华法林的患者 阿哌沙班5mg bid 减少脑卒中和体循环栓塞风险的效力优于阿司匹林81 325mg dARISTOTLE研究证实 阿哌沙班预防脑卒中和体循环栓塞疗效显著优于华法林 阿哌沙班 NOAC颅内出血率 达比加群 150mgbid VS华法令0 3 VS0 7 P 0 001利伐沙班VS华法令0 8 VS1 2 P 0 02阿哌沙班VS华法令0 3 VS0 8 P 0 001 HAS BLED出血风险评分 积分 3分 提示出血高风险 但不能因评分高停止抗凝 NOAC出血后的处理 华法令林出血处理 冠脉支架植入后AF卒中抗栓 2014中国专家共识 金属裸支架可短期 4周 进行三联抗栓治疗 随后应用华法林与一种抗血小板药物 阿司匹林或氯吡格雷 治疗 12个月后若患者病情稳定 单用华法林药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗 西罗莫司 依维莫司和