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常见耳源性眩晕 1 河南科技大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科乔冰 常见耳源性眩晕疾病 2 前庭综合征国际分类目录 3 眩晕自身或环境的旋转 摆动感是一种运动幻觉 中枢性眩晕 20 30 精神疾病 15 50 全身疾病 5 30 原因不明 15 25 周围性眩晕 30 50 头昏头脑不清晰感 头晕空间定向受损自身不稳感无虚假扭曲的感觉 病史 4 双侧前庭病前庭 BPPV前庭神经炎 耳源性眩晕 迷路炎外淋巴瘘上半规管裂 梅尼埃病突发性耳聋前庭阵法症 伴听力下降 不伴听力下降 5 BPPV 迷路炎 梅尼埃病 前庭神经炎 突发性耳聋 6 7 1 良性位置性阵发性眩晕 定义 相对于重力方向改变头位后出现的短暂的眩晕或头晕 1分钟左右 位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震排除其他疾病 8 按受累半规管分类1 后半规管BPPV 最为常见 约占70 一90 其中嵴帽结石症约占6 3 2 外半规管BPPV 水平半规管BPPV 约占10 30 3 前半规管BPPV 少见类型 约占I 2 4 多半规管BPPV 为同侧多个半规管或双侧半规管同时受累 约占9 3 12 9 定管 后半规管扭转性 明显 垂直成分向上前半规管扭转性垂直成分向下 明显 激发头位回复至坐位时眼震方向逆转 外半规管水平向地性管结石时间 1分钟 可略带扭转 水平离地性嵴帽结石时间 1分钟 可略带扭转 前半规管深悬头位下跳性眼震 与中枢性问题鉴别 Dix Hallpike侧卧试验 Roll test 眼震 眼震 10 定侧 后半规管顺时针 左 逆时针 右 外半规管向地性眼震强度大持续时间长患侧离地性眼震强度小持续时间短患侧坐卧试验向地性眼震方向指向健侧离地性眼震方向指向患侧低头 抬头试验 假自发性眼震 眼震消失平面 11 治疗 后半规管Epley法Semont法必要时两种方法交替或重复使用外半规管向地性眼震Barbecue法Gufoni法 向健侧 离地性眼震Gufoni法 向患侧 摇头法前半规管Yacovino法 不分侧别 多半规管采用相应的复位手法依次治疗各半规管BPPV 优先处理诱发眩晕和眼震更强烈的责任半规管 一个半规管复位成功后 其余受累半规管的复位治疗可间隔1 7d进行 12 体会 1 眼震的特点要比诱发体位更重要2 不要忽视引起耳石症的结构性疾病的治疗3 复位效果不好 眼震特点与诱发侧别体位都不相符 多思考多鉴别4 多管 双侧 前半规管耳石症少见 13 2 前庭神经炎VN是一种前庭神经急性衰竭性疾病 主要临床表现为长时间的眩晕 常伴有中长期的不稳定感 前庭神经萎缩比较严重 并引起前庭功能检查异常 临床及病理学特点均支持病毒感染 2 11 的VN患者复发 10 15 的VN患者继发良性阵发性位置性眩晕 眩晕 症状在数小时内逐渐加重 24小时内达到高峰 14 前庭上神经 上半规管壶腹外半规管壶腹椭圆囊前庭下神经 后半规管壶腹球囊 前庭上神经 前庭下神经 前庭神经节 耳蜗神经 15 前庭神经炎的分型 型 前庭下神经炎 3 7 15 型 前庭上神经炎 55 100 型 完全的前庭神经炎 15 30 解剖因素 前庭上神经的骨管更长 是总干长度的7倍 管腔更狭窄 所以前庭上神经易受损 16 症状 体征首次发作持续性眩晕 症状重 持续数天到周 无耳聋 耳鸣 头痛等症状自发性眼震 带旋转成分凝视 同向性眼震转动错觉向患侧倾倒少数人会有呼吸道或胃肠的感染史 30 与病毒感染有关 前庭外周感受器和前庭神经均可累单纯疱疹病毒 1 17 检查温度试验 外半规管轻瘫 功能部分或完全丧失纯音测听多正常甩头试验阳性 vHIT阳性Romberg试验阳性 原地踏步阳性c oVEMP 鉴别前庭下 上神经炎头颅MRI无明显中枢征象 18 药物治疗激素治疗 甲强龙 泼尼松前庭调节药物 金纳多 敏使朗 扩血管 金纳多 前列地尔植物药 天麻神经营养 甲钴胺 鼠生长因子前庭抑制药物 眩晕停 苯海拉明等 仅早期使用 不超3天 19 前庭康复大部分前庭神经炎患者的患侧前庭功能并不能完全恢复60例前庭神经炎患者 1个月后有90 6个月后仍有80 的人未完全恢复 更远期随访中发现只有40 70 的患者完全恢复正常 前庭康复治疗 是针对前庭受损的患者采用非药物 非创伤性的较为专业化运动训练方法的特殊治疗 通过前庭康复 有望使患者达到眩晕和平衡障碍 自发性眼震和倾倒消失的状态 摇头固视 中心静止视靶 像上下左右运动 眼固视视靶交替固视 2个静止视靶 头在视靶间转动 眼随头运动VOR抑制 移动视靶 头随视靶运动 眼随头运动持续性运动视觉背景 运动视靶 头眼协同固视 20 预后 大部分为单次发作 预后好复发率低 1 9 可伴发BPPV 后半规管外半规管 21 定义 72小时内突然发生的 原因不明的感音神经性听力损失 至少相邻的两个频率听力下降 20dBHL 注 原因不明是指还未查明原因 一旦查明原因 就不再诊断为突发性聋 此时突发性聋只是疾病的一个症状 3 伴眩晕的突发性耳聋 22 我国突发性聋近年有上升趋势 但目前尚缺乏大样本流行病学数据 美国突聋发病率为5 20人 10万 每年新发约4000 25000例 日本突聋发病率为3 9人 10万 1972年 14 2人 10万 1987年 19 4人 10万 1993年 27 5人 10万 2001年 呈逐年上升趋势 2004年德国突聋指南报告中发病率为20人 10万 2011年新指南增加到每年160 400人 10万 流行病学 23 德国突聋患者高发年龄为50岁 男女比例基本一致 儿童罕见 我国突聋多中心研究显示 发病年龄中位数为41岁 男女比例无明显差异 左侧略多于右侧 双侧突聋发病率较低 约占全部患者的1 7 4 9 我国多中心研究中双侧发病比例为2 3 流行病学 24 膜迷路积水 毛细胞损伤 血管纹功能障碍内耳血管痉挛 内耳血管痉挛血栓形成 只有10 15 的突聋患者在发病期间能够明确病因 另有约1 3患者的病因是通过长期随访评估推测或确认的 一般认为 精神紧张 压力大 情绪波动 生活不规则 睡眠障碍等可能是突聋的主要诱因 25 临床表现 突然发生的听力下降耳鸣 约90 耳闷胀感 约50 眩晕或头晕 约30 听觉过敏或重听耳周感觉异常 全聋患者常见 部分患者会出现精神心理症状 如焦虑 睡眠障碍等 影响生活质量 26 检查 耳科检查 包括耳周皮肤 淋巴结 外耳道及鼓膜等 注意耳周皮肤有无疱疹 红肿 外耳道有无耵聍 疖肿 疱疹等 音叉试验 包括Rinne试验 Weber试验等 纯音测听声导抗检查影像学检查 头颅MRI 全聋型 伴较重眩晕 治疗期间加重 27 治疗 低频下降型 由于可能存在膜迷路积水 故需要限盐 输液量不宜过大 最好不用生理盐水 平均听力损失 30dB者 自愈率较高 可口服给药 包括糖皮质激素 甲磺酸倍他司汀 也可考虑鼓室内或耳后注射糖皮质激素 少部分患者采用 的方案治疗无效 和 或耳闷加重 可给予降低纤维蛋白原 如巴曲酶 及其他改善静脉回流的药物治疗 28 治疗 高频下降型 改善微循环药物 如银杏叶提取物等 糖皮质激素 离子通道阻滞剂 如利多卡因 对于减轻高调耳鸣效果较好 可考虑使用营养神经类药物 如甲钴胺等 29 治疗 全频下降型和全聋型 降低纤维蛋白原药物 如巴曲酶 糖皮质激素 改善内耳微循环药物 如银杏叶提取物等 建议尽早联合用药治疗 30 预后低频下降型预后较好 全聋型和高频下降型预后较差听力损失的程度越重 预后越差发病一开始就全聋或接近全聋者 预后差开始治疗的时间越早 预后越好复发主要出现在低频下降型伴有眩晕的全聋型患者预后不佳 31 4 梅尼埃病1861年由法国医生普罗斯佩 梅尼埃 ProsperM ni re 首次报道 该疾病是一种以间歇发作性眩晕 波动性渐进性听力下降 耳鸣和耳胀满感为典型临床表现的内耳疾病 1938年Hallpick和Cairns发现此病的病理变化为膜迷路积水患者好发年龄在40 60岁 多属于散发病例 单耳患病者约85 随病程延长 可累及双耳 32 正常人 梅尼埃病 33 听觉过敏 发作性眩晕 波动性渐进性感音性听力下降 耳胀满感 临床症状 耳鸣 34 眩晕多为无先兆突发旋转性眩晕发作前可有轻微耳胀满感 耳鸣患者常自感身体或周围物体沿一定方向与平面旋转 或为摇晃浮沉感持续20分钟 12小时常伴恶心 呕吐 出冷汗 面色苍白及血压下降等植物神经反射症状无意识障碍发作间歇期可为数日 数周 数月 可伴不平衡感或不稳感 35 波动性渐进性感音性听力下降波动性听力减退 早期低频为主随着发作次数越多 听损逐渐加重 晚期不可逆的感音神经性聋 早期 后期 36 37 耳鸣间歇性或持续性多在眩晕发作之前出现 发作时加剧眩晕发作前后可有变化多次发作可使耳鸣转为永久性早期低调 吹风样 流水样 发动机轰鸣样 排风扇转动声 后期高调 蝉鸣声 哨声 38 耳胀满感及听觉过敏发作时患耳胀闷感或压迫感 游泳进水样 里面有东西塞着 发作时常被忽略变音 声音变调了 自听过响 畏声 感 39 检查 发作期可见自发性水平眼震或水平略带扭转性眼震甩头试验 患侧阳性纯音检查早期低频感音性下降 波动明显 晚期中重度感音性下降前庭双温试验 初次发作间歇期可正常多次发作患侧前庭功能减退或丧失耳蜗电图 SP AP 0 4VEMP 患侧潜伏期延长 阈值升高甘油试验 服用甘油或静脉输入甘油果糖纯音检查气导听力改善内耳MRI钆造影 可显示膜迷路积水 40 2017年梅尼埃病诊疗指南明确诊断 两次或两次以上眩晕发作 每次持续20分钟至12小时病程中至少一次听力学检查证实患耳有低频到中频的感音神经性听力下降患耳有波动性耳部症状 听力下降 耳鸣或耳闷胀感排除了其它疾病引起的前庭疾病 前庭性偏头痛 突发性聋 BPPV迷路炎 前庭神经炎 后循环缺血 41 疑似诊断 两次或两次以上眩晕发作 每次持续20分钟至24小时患耳有波动性耳部症状 听力下降 耳鸣或耳闷胀感排除了其它疾病引起的前庭疾病 前庭性偏头痛 突发性聋 BPPV迷路炎 前庭神经炎 后循环缺血 42 治疗发作期治疗 控制眩晕 对症治疗1 前庭抑制剂 异丙嗪苯海拉明安定可有效控制眩晕 72小时2 糖皮质激素 如果急性期眩晕症状严重或听力下降明显可酌情口服或静脉给于糖皮质激素3 对诊断明确患者 按上述方案治疗同时可加用甘露醇碳酸氢钠等 43 间歇期治疗 原则 减少 控制或预防眩晕发作 并最大限度保护内耳功能1 患者教育和心理疏导