护理查房基础培训PPT课件.ppt

护理查房 1 CONTENTS 01 病史汇报 02 护理诊断及护理措施 03 知识链接 临时起搏器的护理 目录 2 病史汇报 01 3 病史汇报 男 72岁 胃癌术后 残胃癌 小学 肥东县店埠镇 已婚 郭子炳 基本情况 4 病史汇报 既往史 2012年诊断胃癌 手术史 2012年因胃癌行手术治疗 远端胃大部切除术 病史回顾 5 病史汇报 7 27入院 P 74 BP 101 66 T 36 2 疼痛 1 R 18 生命体征 6 病史汇报 100 23 15 5 Barthel评分 Braden评分 Morse评分 NRS2002评分 专项评分 7 病史汇报 心电图示 窦性心动过缓伴不齐 度房室传导阻滞 ST T段改变 彩色B超 肝囊肿 胆囊结石 胆囊炎 动态心电图 窦性心律 窦性心动过缓伴不齐 度房室传导阻滞 房性早搏 共2011次 成对627次 房速74阵 多源性室性早搏 共7阵 心脏彩超 心内结构及血流图未见明显异常 辅助检查 8 病史汇报 辅助检查 血常规 9 病史汇报 辅助检查 血常规 10 病史汇报 辅助检查 血生化 11 病史汇报 辅助检查 血生化 12 病史汇报 辅助检查 血生化 13 病史汇报 7 31 8 1 8 5 心内科会诊意见 完善心脏彩超及甲状腺功能有行心脏起搏器指征 避免应用减慢心率药物维持血钾大于4 0mmol L 血镁大于0 75mmol L 会诊历程 完善相关检查 8 4置临时心脏起搏器 拔除心脏临时起搏器 14 病史汇报 8 410 00 8 413 30 8 421 30 患者在局麻下行右下肢临时心脏起搏器置入术 接入手术室行手术治疗 在气管内麻醉下行残胃癌根治术 胆囊切除术 脾切除术 诊疗经过 15 病史汇报 诊疗经过 体温变化 16 病史汇报 诊疗经过 疼痛变化 17 保留导尿 会阴擦洗 禁食水 一级护理 引流管护理 护理 病史汇报 护理 18 病史汇报 沐舒坦 头孢呋辛 8 6停用改头孢米诺 泮托拉唑 氨基酸 脂肪乳 治疗及用药 19 病史汇报 平衡液 白蛋白 8 4 8 7 特耐 8 48 68 8 特步他林 沐舒坦雾化 氯化钾 治疗及用药 20 病史汇报 1 8 4手术 2 3 4 8 7下床 8 8通气 8 9予肠内营养 诊疗经过 21 护理诊断及护理措施 02 22 护理诊断 营养失调 1 疼痛 2 舒适的改变 3 低效型呼吸形态 4 LOREM 有皮肤完整性受损的危险 5 23 护理诊断及护理措施 营养失调 低于机体需要量 Alterednutrition lessthanbodyrequirements 与患者术后禁食水及疾病消耗过多有关护理目标 病人的营养状况得以维持 各项指标正常护理措施 1 严密监测患者体重及各项生化指标2 遵医嘱给予静脉营养支持3 观察患者肠功能恢复情况 及时予肠内营养输注4 予饮食指导 护理评价 8 9患者白蛋白较前稍有上升 24 护理诊断及护理措施 疼痛 Pain 与手术创伤有关护理目标 患者每日爆发痛小于三次护理措施 1 加强疼痛宣教 教会患者正确评估疼痛的方法2 根据患者疼痛评分 予正确处理3 指导患者活动时注意保护切口处 以减轻疼痛 护理评价 8 9患者最高疼痛评分2分 25 护理诊断及护理措施 舒适的改变 Comfortablechange 与术后留置管道过多及各引流管刺激有关护理目标 患者自感舒适 能耐受各引流管的刺激护理措施 1 协助翻身 取舒适卧位 低半卧位 2 加强皮肤护理 减少不良刺激及局部组织的长期受压 3 减少家属探视 保持病房安静4 妥善固定引流管 防止扭曲受压5 必要时遵医嘱用止痛药 护理评价 8 9患者基本上能耐受各引流管 26 护理诊断及护理措施 低效性呼吸型态 IneffectiveBreathingPattern 与患者术后害怕疼痛不敢咳嗽咳痰有关护理目标 患者可自行咳痰 无肺部感染护理措施 1 观察患者呼吸的节律 频率及深度 观察有无胸闷气喘2 遵医嘱应用化痰药物及雾化吸入3 指导正确翻身拍背 咳嗽咳痰的方法4 评估咳嗽咳痰效果 护理评价 8 9患者能自行咳痰 27 护理诊断及护理措施 皮肤完整性受损的危险 RiskforImpairedSkinIntegrity 与患者高龄 消瘦 营养差及术后卧床时间较长有关护理目标 患者皮肤完整护理措施 1 协助患者翻身及下床活动2 遵医嘱予静脉营养支持 输注白蛋白3 保持床单位平整干燥4 做好皮肤护理 按摩股粗隆处 护理评价 8 9患者皮肤完整 28 护理诊断 出血 感染 吻合口漏 潜在并发症 潜在并发症 Potentialcomplicationsofnursingdiagnosis 29 知识链接 03 临时起搏器的护理 30 内容概要 心脏的传导系统心脏起搏器的介绍临时起搏器的适应症起搏器的分类常见并发症与护理 31 每分钟按稳定且有规律的节奏跳动 窦性心律 60 100次 分钟 在剧烈运动时 心跳加快 可达到160 180次 分钟 心脏的排血量增加4 6倍 健康的心脏 32 窦房结 SA 房室 AV 结 束支 心脏传导系统 当上部的心腔 心房 的细胞接收到电信号时 它们就会收缩和舒张 心房内的血液被泵送至舒张的下部心腔 心室 然后从心室泵送至全身各处 33 34 心脏跳动太慢的后果 如果心跳太慢甚至间歇发生停跳大脑及全身脏器供血不足头晕 乏力 胸闷眼前发黑 黑朦 晕倒 晕厥 甚至突然死亡 35 什么是心脏起搏器 它是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏并使之激动和收缩 即模拟正常的心脏的冲动形成和传导 以治疗由于某些心律失常或心脏病所致的心功能障碍的一种医用电子仪器 36 什么是心脏起搏器 心脏起搏器 就是一个人为的 司令部 它能替代心脏的起搏点 使心脏有节律地跳动起来 其对于心肌的兴奋性和收缩功能丧失所致的心脏停搏则不起作用 37 心脏起搏器 就是帮助心脏跳动 起搏 的人造机器定时发出脉冲并经导线传输到心脏心脏跳动避免了心跳缓慢 停搏造成的后果人工心脏起搏的生理基础 心肌对各种形式的微电流刺激可产生收缩反应 38 脉冲发生器电极导线 起搏系统组成 脉冲发生器 电极导线 39 外壳电池 提供能源电路 控制起搏器工作 电路 电池 脉冲发生器 40 起搏导线 翼状头激素电极导线 螺旋头电极导线 41 刺激心脏使它除极 频率适应性 感知心脏自身电活动提供由起搏器存储起来的心电诊断信息其他治疗功能 房颤 血管迷走性晕厥等 起搏器具有的功能 42 各种原因导致的不可逆性心动过缓并伴相关症状者均应植入心脏起搏器 什么情况下需要安装心脏起搏器 43 临时起搏器一般用于严重缓慢性心律失常的临时抢救或预防性治疗 1 2 对合并有缓慢性心律失常的患者 在进行外科手术前植入临时起搏器可有效预防术中心脏停搏 阿一斯综合征 严重致命性心律失常等情况的发生 提高麻醉和手术的耐受性和安全性 3 临时起搏器的适应症 44 临时起搏器的适应症 1 永久起搏器植入术前 反复发作阿 斯综合症者的过渡治疗 2 已植入永久起搏器失灵或需要更换起搏器的患者有起搏器依赖 3 因急性或临时性因素引起明显的症状性心动过缓或传导阻滞的患者 药物治疗无效 4 急性心梗合并完全性传导阻滞 心脏停搏 不稳定的逸搏心律 心室率持续少于45次 药物治疗无效 45 老年患者行非心脏手术前 如果存在以下情况时 不论手术大小 麻醉方式如何 最好先行临时起搏器安置术 4 1 严重窦性心动过缓 度房室传导阻滞 2 房颤伴长间歇 2s 3 快慢综合征 4 完全性左束支阻滞 5 有晕厥发生史 临时起搏器的适应症 46 起搏器类型 按导线数量或植入部位 单腔 双腔及三腔和四腔心脏起搏器 按功能 心室 心房 右房和右室 双房 右室 双室 右房 双房和双室 按时间 永久性和临时起搏器 47 起搏器类型 临时起搏器 起搏电极放置时间一般在1 2周内 最长不超过1个月 脉冲发生器置于体外 永久起搏器 起搏电极长期置于心内膜下 脉冲发生器置于胸前左侧或右侧部位胸肌膜与皮下组织之间的囊袋内 48 工作原理 以心室起搏为例 电极置于右心室 当自身心率低于起搏器设定频率时 起搏器按规定的频率发放脉冲起搏心室心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸形QRS波 49 工作原理 以心室起搏为例 如果有自身心搏 起搏器能感知其QRS波 抑制起搏器发放脉冲 并重整脉冲发放周期 避免发生心室竞争心率当自身心率快于起搏器预定频率时 起搏器脉冲发放功能全被抑制 完全是自身心律 心电图上见不到起搏信号 50 1 起搏频率 PacingRates 起搏器连续发放脉冲的频率 一般为40 120次 分 通常取60 80次 分为基本频率2 起搏阈值 Output 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度 心室起搏要求电流3 5mA 电压3 6V 3 感知灵敏度 Sensitivity 起搏器感知P波或R波的能力 心室感知灵敏度一般为1 3mV 起搏器参数由医生根据病情调节 护士每班要观察与记录 起搏电参数的调节 51 起搏心电图 典型的房室顺序型起搏心电图 52 护理 术前准备 心理护理 知识宣教 讲解起搏器相关知识 针对性进行心理疏导 消除紧张 恐惧心理 讲解术后配合方法及重要性 术前训练床上大小便 术前排空大小便 建立静脉通道 术前30min应用抗生素 一般护理 53 护理 术后护理 病情观察 皮肤护理 饮食护理 拔管护理 54 1 病情观察 持续心电监护 注意生命体征的变化并观察记录起搏器各项参数 做好交接班 设置参数起搏效果置入途径穿刺部位其他特殊问题 55 正常心电图心室起搏心房起搏双腔起搏 56 1 病情观察 注意观察心律与心率的变化 注意心率与起搏频率是否一致 如出现频发室早 应考虑是否与电极位置移动有关 及时报告医生 同时临时起搏电极可因各种原因发生改变而影响起搏带动 如起搏频率 起搏阈值 起搏导线撕裂 电极脱位 电池消耗等 应经常巡视 察看电极连接情况及临时起搏器放置位置是否妥当 57 1 病情观察 密切观察起搏和感知功能是否正常 及时发现并处理与起搏相关的心律失常 询问患者有无打嗝或腹肌抽动现象 并严格观察及记录生命体征及电解质水平 指起搏器对自身心电信号 P波或QRS波 的识别能力 58 2 妥善固定临时心脏起搏器 临时起搏器体外脉冲发生器应固定在床上或患者身上 以防滑脱而牵拉导致脱位 每天应检查接头连接处 确保安全起搏 59 3 患者体位要求 平卧24 48h穿刺入口处的起搏导管尽可能固定不动经股静脉放置导管者需要肢体固定 注意预防下肢静脉血栓采用颈静脉或锁骨下途径者限制较少 60 4 皮肤护理 注意观察穿刺局部皮肤颜色 温度变化 观察伤口表明有无渗血 红 肿 热 病人有无局部疼痛 皮肤变暗发紫 波动感等 保证术口敷料的清洁 干燥 无菌 61 5 饮食护理 给予高蛋白 高维生素饮食 提高机体抵抗力 促进伤口愈合 指导患者多进一些富含维生素及纤维素等食物 预防便秘 62 6 拔管护理 安置临时起搏器患者一般安置时间不超过14天 在患者恢复正常心律后 医生将临时起搏频率逐渐减慢观察自主心律24小时 未再发生传导阻滞 血压稳定 关闭临时起搏 继续观察1 2天 撤去临时起搏器 拔除起搏导管 伤口消毒后油纱布覆盖再贴上敷贴48小时后掀去 根据医嘱沙袋压迫6 8h 右下肢制动12h 卧床24h 期间密切观察患者伤口情况 有无渗血渗液或皮下血肿形成 及时报告医生 63 心律失常电极移位及导线断裂感染及皮肤坏死起搏系统故障人工心脏起搏器综合症肢体功能障碍 可发生于安置起搏器的任何时期 特别在早期 由于电极移位 心内膜感染 起搏器故障及性能不同等原因 多发生于术后一周内 24小时内尤易发生 可由于右心室过大 电极在心腔内张力过大或突然活动牵拉及体位改变 移位后可表现为起搏失效 起搏线路不良 电池不足 连接故障 绝缘损害 电极移位等均可引起起搏失效或心律失常 为常见的并发症 局部感染可因埋藏囊腔积血 炎症感染或脓肿形成 见于心室起搏的患者 由于房室收缩不同步 可使心室充盈量减少 心搏量减少 血压降低 脉搏减弱 患者出现心慌 血管搏动 头胀 头昏等症状 由于术后患者对起搏器不习惯 或是切口处疼痛的原因 使患者过度约束肢体活动 长此以往 引起肢体肌肉废用性萎缩 关节韧带粘连 影响正常的肢体功能 64 避免使磁铁靠近起搏器 包括磁疗健身器械 植入起搏器的患者 应远离电台发射站 电视发射台 转播车 发射机 雷达 马达 内燃机 高压电场 变压器 发电厂的发电车间 电弧焊接 医院的磁共振仪等强磁场和强电场 65 电磁干扰包括真空吸尘器 电动剃须刀 发动机打火装置 屏蔽不严的微波炉 机场上使用的金属探测器核磁共振显像检查等 起搏器患者应尽量避免手机靠近起搏器 打手机时最好使用对侧手 并使手机与起搏器的距离保持在15厘米以上雷雨天不在户外活动或逗留 不使用电热毯 电按摩器 电烙铁等 防止发生触电使起搏器发生故障 远离强磁场 电场 66 参考文献 1 张承中 张宏敏 杨娟 保护性心内膜临时起搏在老年非心脏手术中的J赶用