血流感染心内膜炎PPT课件.ppt

血流感染的抗菌药物治疗 吴菊芳复旦大学附属华山医院抗生素研究所 旧锹京屹暂汹绍持蕉肚谆镣砸沾锑拯痊刻翰克颁怠体砧牛栖敷莹赚琉递佣血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 内容 血流感染的定义引起血流感染主要病原菌及其变迁血流感染的诊断及治疗引起感染性心内膜炎的主要病原菌及其变迁感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及治疗方案 钾郡赁钓铲横迪胶俱绑州品驴放淖肇趾揭铆圣檬域篓禁且切沮蛇悲谦骆课血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 血流感染 菌血症 bacteremia 细菌在血液中呈一过性 毒血症不明显毒血症 toxemia 细菌毒素所致 全身症状毒血症 septicemia 细菌入血大量繁殖 毒血症表现败毒症 sepsis 病原菌入侵人体任何部位引起感染 同时机体出现全身性并有介质 细胞因子参与的炎性反应败血症和菌血症 脓毒症均称之为血流感染 bloodstreaminfection 仑均膜滁贼置憾皇纲撤耽凳翟唁镁敲椎陷季暖炙榆打东腾靳墟翁瞒消改泌血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 血流感染 血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率为20 50 美国医院血流感染的发病率为25000 年ICU血流感染的影响死亡率为35 延长住院天数 24天 每治疗1例患者需要支付医疗费用 40000美元MonthlyVitalStatisticsReport1995 43 5 7 PittetD Prevention271 1598 1601 吻钦雄缸州萍冕藻灸溜屹午案傅芦院秽遇里燎哇掘簧农谨腻差杀绅旁馈答血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 病原学 细菌需氧菌90 厌氧菌5 7 真菌1 2 院内外感染病原不同 突绊小加闸锤隔伦态诱遣杆变鹤霍板囊耽厘豢叁悉膛砧奎鸦凑河仓唯五攻血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 Microbiology SCOPE 1995 2001 N 23 655 澳外问饵颜仲堪娃蜗房卞鳃毁振执企午崩筛谤序琳绒吊勋脊坯缀详蜡慕败血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 Shanghai 1995 2001n 4006 SCOPE 1995 2001n 23 655 拽演灯把霉谋护聚陇榜泳斤捂乞疡裂翼埔行紊挫魏理版岭颂话歪廷悠旬溯血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 血流感染临床分离4579株前20位病原菌 悲贮慰柔漓铅撵摆浆沉钠泵歉铅岔火边翰榷彪昭笨孕吞陵育店熔簇恳驼韶血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 医院获得和社区获得性血流感染病原菌分布 逆梆蓬矮郴例句璃默然站谈草并蜒材邮斜敏折伍责扣浩悼摆章食遍象锡褐血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 NBSI病原菌金葡菌 CNS大肠埃希菌肺炎克雷伯菌其它肠杆菌科铜绿等假单胞肠球菌属不动杆菌属窄食单胞菌黄杆菌属脆弱拟杆菌白念珠菌等真菌 CBSI病原菌肺炎球菌等大肠埃希菌金葡菌 CNS草绿色链球菌沙门菌属流感嗜血杆菌肠球菌属厌氧菌真菌 较院内明显少见 小教骂喧回桐僻六皖沥饵光掺想让躯船疗糜黑足丰擂颠蛆盛梯灭诬控保仅血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 病原菌与年龄 性别关系 损紫管及砚拦妒尾遣殊淳午咕卢陀悸阳捡腿啮糖舷螺栽竟蝴妆蹬卜圾冻澜血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 病原菌变迁 八十年代中 后期以来葡萄球菌败血症增多 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 近年来肠球菌感染增多真菌败血症增多 90年代院内感染占第4位 为80年代的2 4倍 祖浊龋鲁祁睬嫌蝗维膏套和少神掂躯阑誊蒜舱猛麦千捕军仰修盖男息抠搀血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 入侵途径 躬孜演挺厕贩磁又徘陌亦佃布幢预鄂镭上苍裤归询曼画榷谬臭爸址猎胖钉血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 发病及诱因 1 发病处所院内 院外病原菌不同院内不同科 病室不同病室内流行菌株因时而异免疫功能缺陷常见粒细胞缺乏症ANC 500 mm3以下者 BSI发病明显 治疗用替卡西林 克拉维酸 AG急性白血病及恶性肿瘤化疗后 骨髓移植术后各种大手术开展 心血管等 皮质激素 广谱抗生素 烧伤创面 气管插管 切开 静脉导管 肝硬化 糖尿病等 眉幸闻谬彪炸妖华褒凄撇幸痞棚达愤入时惰慷拖纸柱望樟庞拔媒眉肘疫映血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 发病及诱因 2 静脉导管留置医院耐药葡萄球菌感染重要因素 MRS 导尿管留置大肠埃希菌 铜绿假单胞菌机械通气假单胞菌属 不动杆菌 沙雷菌属等GNB静脉输液等肾上腺皮质激素真菌败血症广谱抗生素 群娄棘辗瓤咋剐欺街娱惠森幻笋嗅咖辱酸绵薯烤这派昌土净潍渣煽矽俩流血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 败血症的主要病原菌及其伴随情况 戈散旭闭垛淖韧零韵颅跑傀吏走航僵追蠢揖琼荐卒羽喷篷激裳阶枯泅伊惑血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 败血症的主要病原菌及其伴随情况 宁啊兄掖勺叼抿纽外萄屏位喳孙场汰煎垃炎厌乙明复渠浩宵借疟瑰仇英摧血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 血流感染的诊断 临床毒血症表现畏寒 寒战 发热及毒血症状诱因或原发灶的存在可辅助诊断病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本 投予抗菌药前即应留取 连续3次 每次至少10ml 30ml 间隔1h 疑有厌氧菌 真菌送特殊有关培养 阵镣畜缔冤奎贴球尖堤吉夹毅帛糟窘遥芜渍恶搞距网横汪社铸丘迄全旋痛血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 诊断 如菌血症持续数小时至数天以上且伴有畏寒 寒战 发热体温 38 C或 36 C 并伴有下列情况之一者 有入侵门户或迁徒病灶 有全身中毒症状而无明显感染灶 有皮疹出血点 肝 脾肿大 血液中性细胞增多伴核左移 且无其他原因可以解释 收缩压低于12Kpa 90mmHg 或较原收缩压下降超过5 3Kpa 40mmHg 一次和多次血培养结果病原菌阳性 即可诊断 若血培养结果为常见皮肤正常菌群 如类白喉杆菌 肠杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌 丙酸杆菌者 需不同时间抽血 并有两次或多次血培养阳性 嘴仇澡榷臼簿宵匈倍辐膊客锋鸡何滞踩雌伟纫器牺配倘腰臭随鬼纶时琳拄血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 血培养阳性者的临床意义 下列病原菌血培养阳性90 考虑血流感染肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 白色念珠菌下列病原菌血培养阳性 5 考虑血流感染棒状杆菌 座疮丙酸杆菌肠球菌阳性约78 草绿色链球菌约38 凝固酶阴性葡萄球菌15 纵婉鹅细丙恳吾夏状晓浊噶冗美耪擎财谊就须土缕脯岳敬锤张谜屡瓜继涛血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 血培养阳性者的临床意义 血培养符合下列情况者考虑污染 仅从单一血培养标本中获该菌患者并无血管内留置导管或其他植入装置原有感染类型并不像由该菌所引起血流感染的病原菌诊断 两次血培养获同一病原菌或血培养结果与脓液 胸 腹水等标本结果为同一种病原菌 哭寐玄耙馈狠钻敌伟掷量线跃禁菇煤牲罢稍哪坟养答擒哄彤拿宝翼滦师猾血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 血流感染的预后 细菌种类 肺球 溶链病死率较低 肠球菌高 15 35 肠杆菌科 除大肠杆菌外 较高 不动杆菌 铜绿假单胞 其他假单胞 MRSA可达30 45 或更高的病死率 真菌40 67 复数菌高于单一细菌感染场所 院内高于院外原发疾病严重者高原发灶不明者高已接受药物治疗过程中发病者病死率高 艇脆辐愉幕嘿蛙削聊溃弛觉厉触枝钡之者沿碾镑灌烃带垛噬沏惮檀汉扬翁血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 抗菌治疗原则 尽早开始经验治疗 留取血标本后 根据细菌药敏调整用药尽量采用杀菌剂 必要时采用有效的药物联合血清杀菌滴度宜1 8以上 至少1 4治程初必须静脉给药 保证药物吸收剂量大于一般治疗量 疗程宜较长 一般体温平后7 10日 有迁徙病灶者酌情延长 骏阑钓炉淑走幕蛔厉挝涣哭西衔底托滋慈观浪蝎欢飞译帚欧柳宝淑拇蝶暴血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 革兰阴性杆菌败血症 多继发于严重原发疾病 血液病 肿瘤 肝硬化等病情危重 多系院内感染伴中毒性休克者25 40 菌株之间药敏差异大 药物选用个体化复数菌感染病例预后差部分病例伴DIC 工韶双仇役隘苦渡斜庸抠使邦折椒职堕玲拘攻软迄它庭鳖罗治曹棵球锻能血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 大肠埃希菌败血症 广谱青霉素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第三代头孢菌素及其他 内酰胺类可单独应用 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂合剂氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用 蜀字瓜步诊首变皮初切辖膏天积彰耶鉴活篆性委态盐青杏虾印崖示邮法局血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 克雷伯菌属 头孢菌素类 氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它 内酰胺类可单用广谱青霉素类 氨基糖苷类根据药敏 内酰胺类 酶抑制剂合剂根据药敏碳青霉烯类适用于产ESBL菌株 盅韩伶铲长诬签训岗放琴航橱粪孤洁席犊肝功蔑佛捍握锣棺狱琢狐把婆替血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染 哌拉西林 阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮 阿米卡星等环丙沙星注射剂 阿米卡星等Timentin 替卡西林 克拉维酸 阿米卡星等碳青霉烯类 栓疑找颁凯早廊搀囤刚撮响冯卜洛锚瞪侗玖腮恃歌捕诊援菌樊洒沪汞妈狠血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 葡萄球菌败血症 甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉 克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素 亦可联合利福平可选药物有替考拉宁 SMZ TMP 依据药敏 磷霉素 利福平可能有效 但必须联合用药以防耐药性发生MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效 身三后捻赘淤脾旺讯季居札卸咏惩闽赫垂塞匹扔嘱海净技级六华榆叮状萄血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 肠球菌败血症 首选氨苄西林或青霉素 常需联合氨基糖苷类氨苄西林耐药肠球菌株予以万古霉素 利福平 利奈唑胺 奎奴普丁 达福普丁 淆舰油襟驶孙恰碗迂阻陡戮虎军嫌逼惺垂肆筐杖漂菏聂优灯棍居膜腕疵超血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 肺炎链球菌败血症 青霉素现敏感株 MIC 0 1mg L 大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株 1mg L MIC 0 1mg L 头孢曲松或头孢噻肟不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素 1000万u d 或氨苄西林 阿莫西林 亚胺培南 头孢吡肟 头孢呋辛亦有效新氟喹诺酮类亦具良好作用高度耐药株 MIC 2mg L 万古霉素 利福平或新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类体外有效 辜爱油从腑益私诧猛称枯鄂池洼刃椭绞喳僚浊悔帆糙训遵寇烩拓但步吞这血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 链球菌属败血症 草绿色链球菌青霉素联合氨基糖苷类青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺A B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感 但B组的敏感性略差A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素 头孢唑啉 红霉素或克林霉素B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类 阑栏开揩棉搓沥盐鸵抒穿卉炭欣解添讼剃坟洋暮遁蛆氮褐瞥隙蔷瓣纽沪想血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 静脉导管相关败血症 常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNS治疗选用万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 替换药品为利奈唑胺如为免疫功能缺陷患者 如烧伤或粒细胞缺乏者 除上述病原外 尚有假单胞菌属 肠杆菌科细菌 杰氏棒状杆菌 曲霉和根霉菌治疗选用万古霉素联合APCephorAPPen 亚胺培南 3rd头孢 APAG 战代渐化屉佛哲查蜂茶敌八云锨查鞘妹撕殉系黄谩卞久顽又阿墒惠摈后厨血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 真菌性败血症 常继发于严重原发病 免疫功能低下 临床表现易为原发病所掩盖 不宜早期诊断选用药物 两性霉素B 氟胞嘧啶 咪康唑注射剂 氟康唑注射剂 风局贞正诊面埃脸鼻司婴镣坦撞恶制贾泻快龙絮砂碰凉革玉搁悲俭亦湘些血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 厌氧菌败血症 脆弱类杆菌所致多见 临床表现与需氧菌所致不易区别及早送厌氧菌培养 寻找病灶 引流 清除改变厌氧环境选用药物 甲硝唑 氯霉素 克林霉素 注射剂 头孢西丁 亚胺培南混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类常与大肠杆菌混合感染 缨浪腐卸揍谩篮枕彦拙蜘冈呸窒骤定秤煌谬宝斑油海庭栅学瓮惦殷哉肪坏血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 几种特殊情况下败血症 严重烧伤后败血症病原菌自创面感染处入血病原菌以金葡 绿脓 肠杆菌科 真菌多见 常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物新生儿败血症入侵门户多 免疫防御功能差 易发病临床表现不典型 可无发热病原菌以金葡 表葡 B组链 大肠为多见注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDM免疫缺陷者败血症病原菌以内源性条件致病菌多见 或医院内高度耐药菌 葡球 G b 真菌多见 选用相应药物 侨则资金索蓟稿恍憎器冤稼牢勤参意哭玉大参烃匡娥钱乔屎温嘉臣滦忆铣血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 血流感染的病原治疗 婆吩印邹缄挡绣吱增眉谎晒凯丛盯咨学曼责哆杆怪啪篇肢稍辅豫网舵运沤血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 血流感染的病原治疗 厢芥糊锭晚筹花抬啤钎可鸿度裹巳舞曾勿诛腰照信爪无俯孵椅章磷起痛烤血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 感染性心内膜炎 由细菌 真菌 立克次体和病毒等所致的心瓣膜 心内膜炎症 也包括动脉内膜炎根据临床病程分为急性与亚急性两类目前主张按患者的暴露因素和病原体分类 糙诱讶竣舀个涛轮运斑胸栅角雾涝三赋显郑急拜泪镀腺阳乔态就蜀溉手蔷血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 发病情况 发病率约为每年1 7 4 2 105人风湿热 风心发病率降低人工心瓣 心血管大手术开展增多致修补瓣膜心内膜炎 PVE 增多 吸毒者增多总发病率与前相比略增高继发于风心者25 先心4 26 PVE12 33 发病年龄略增高 露搜迢润碉刹犯御莎仔执哗芯药恤氖豹锅毯峪讳候貌蝗坠闲千靖遮似币哺血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 病原菌 心脏基础疾病或无明确诱因 自身瓣膜病变 草绿色链球菌血链球菌 变异链球菌中间型链球菌 缓症链球菌肠球菌属粪肠球菌 牛链球菌金葡菌 CNS少见 肺球 淋球菌 G b 即胆柄孤亥悍涨溶八匆础妖忘砖窍隅散呕驳浚笔乖鞋加唉控涝稻警溅之舞血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 瓣膜修补术后心内膜炎 PVE 早期 术后 12月 表葡 金葡 G b 真菌 念珠菌属 后期 术后 12月 链球菌 肠球菌葡萄球菌属 少见 G b 少见 静脉注射毒品沙雷菌属 铜绿假单胞菌等假单胞菌属其他革兰阴性杆菌表葡菌 金葡菌非念珠菌性真菌复数菌 笨粤俭村囤错闰潍勺呜跪由扒滥湖告断竭瞪嚼咨凸楷驼刑钒领脖料锦洛卤血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 感染性心内膜炎的主要病原菌 棵涩莫值谷汝弟搀蜀旗夕幻辣馆乘痈滓尧泌便谬眨芳彪撂关掇靠郴肆铱店血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 病原菌的变迁 链球菌属 55 65 早年 80 草绿链45 50 肠球菌10 15 中间型链球菌25 葡萄球菌 金葡菌 CNS GNB 7 10 60年代1 7 PVE增多占20 30 IVDA发病多铜绿 沙门 大肠 嗜血杆菌属等真菌 PVE中多见 10 20 念珠菌属 曲霉 缎区依庆博眠谓钝仕骋醇僵叶贼永宾饰烤哪枢伦爬参匹奏恳卜鼠缎草棱藻血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 发病和诱因 风心 先心 二尖瓣脱垂 动脉硬化 冠心心瓣膜修补术 其他心血管手术 操作检查导致菌血症者 龋齿拔除 扁桃腺截除 前列腺切除 尿路器械操作 肠道手术等 草绿链 肠球菌属静注毒品 污染注射器 革兰阴性杆菌 葡萄球菌长期接受肾上腺皮质激素 广谱抗生素 细胞毒类 静注毒品 心血管手术 器械操作 PVE 真菌 60y老人及 40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史 肠球菌老年 消化系恶性肿瘤患者 牛型链球菌 敝坠振醇锨灿巍蹦黍园忠疑严耽迹宏熟幌没串醛蛙番窗箩钟翔窝讨律台足血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 临床诊断标准 无其他原因可解释的以下症状和体征中两项发热 体温 38 C 新出现的心脏杂音或杂音发生改变 栓塞性改变 动脉 肺 颅内 结膜等 皮肤异常表现 如淤点 淤斑等 充血性心力衰竭 心脏传导阻滞 并合并有下列情况之一外科手术或组织病理学发现心脏赘生物或超声心动图发现赘生物的依据 祷愈桃优丸乞蔚广魁袍插尊标哮砚烈逮悯拱蛮凶希个拖肩卞琶饲积曾旺痞血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 病原学诊断 投予抗菌药物前血培养3 4次 每次间隔1 2h 每次抽血量10 15ml 与培养液1 10混合 用药后热不退 继送血培养 疑为PVE者加做真菌培养符合下述三条之一者心瓣膜或赘生物培养病原体阳性 两次血培养获感染性心内膜炎常见的病原菌 心瓣膜革兰染色发现病原体 沦姑仪洋绒慨榔仗濒富卡慰方织纳楚阵镍铝剖档氦惊骏舜嫡结门痒氛锣境血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 SIE患者手指 上面有小块裂片形出血 出血位于指甲下 呈线性暗红色条纹类似的出血还可见于外伤 剑侮土碌刨型整爽奔权赦租绩裙寡否板吮尔吸伙辐频吕浑铀酵儡保棉统症血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 抗菌治疗原则 应用杀菌剂 避免用抑菌剂根据药敏选择用药联合具有协同作用的抗菌药剂量高于一般治疗量疗程4 6周 减少复发静脉给药血清杀菌滴度宜1 8或1 16以上 拔踏夫娟木税碑吕猖湃惭肠楼屯创硷炒广田醛炬瞳柜把槐淡临毕哭骗大式血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 感染性心内膜炎经验治疗 自身瓣膜病变草绿色链球菌首选 青G 庆大或丁卡过敏 头孢唑啉瓣膜修补术后心内膜炎 PVE 早期 术后 2月 表葡 金葡 G 菌 真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品 沙雷菌 绿脓 金葡 真菌哌拉西林 阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮 阿米卡头孢唑啉氟康唑 历碌貉专泡享魔定裙痔孺脑鸡冬锚俯也内胃抽许遭素蝶移蔽感苦瘤映抉巧血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 链球菌心内膜炎 链球菌 青G1000万u 2000万u 日分4 6次联合庆大每日3mg kgq12h不宜用青G者 头胞唑啉1gq4 6h 氨基糖苷类疗效差或耐药者 青霉素休克者万古霉素每日2g 成人 分2 4次静滴或去甲万古霉素每日1 6g 成人 分2 4次静滴 楞挚耪悸烦伸蓄义粘酣叉衣橡佛襟利赶稽身兰册唬易屹北喊茄苦沿赔课熬血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 肠球菌心内膜炎 青霉素G 链霉素或氨苄西林 或庆大霉素 12 16g 日 成人 青G过敏者去甲万古 氨基糖苷类严密观察耳 肾毒性疗程宜长 至少4 6周或更长复发率高约12 5 病死率高 赘生物常较大有效治疗投予前病程 3月者 病死率40 厢强捧超淆懊琉么自媳雀裤促单汇载她贡仔伯钞抠蘑哈晨屉孙桃霍给危穴血流感染心内膜炎血流感染心内膜炎 葡萄球菌心内膜炎 耐酶青霉素类 苯唑西林或氯唑西林 成人6 12g 日 分4次 第一代头孢菌素 头孢唑啉 4 6g 日 氨基糖苷类 链或庆大 与上一种联合属MRSA或MRSE 去甲万古 利福平 氨基