胆道疾病 (4)PPT课件.ppt

胆道疾病 1 胆道疾病的内容 胆道结石胆囊结石胆管结石原发性和继发性肝内型和肝外型胆道感染急 慢性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎原发性硬化性胆管炎胆道肿瘤胆囊 息肉样病变 腺瘤 癌 胆管癌胆道先天性畸形胆道闭锁 胆管扩张症胆道寄生虫胆道蛔虫 华支睾吸虫 姜片虫 包虫 血吸虫 2 胆道的解剖与生理 一 胆道树的构成胆总管的分段十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段85 有共同通道 Vater壶腹调节排放 防止反流胆囊 8 10 x 3 5 cm 40 60ml底 体 颈 Hartman袋胆囊管长2 3cm 直径0 3cmHeister瓣的作用 3 胆道的解剖与生理 二 肝门处解剖胆管 动脉 门脉胆囊三角的临床意义右副肝管6 10 胆囊动脉 右副肝动脉 肝右动脉 淋巴结胆道的血液供应胆道的淋巴引流胆道的神经支配胆心反射肝外胆管和胆囊由三层组织构成 4 胆道的解剖与生理 三 胆汁的生成 分泌和代谢 1 胆汁的成分胆汁由肝细胞和胆管分泌 800 1200ml 天水分97 胆汁酸和胆盐 胆固醇 磷脂酰胆碱 胆色素脂肪酸 氨基酸 酶 无机盐 刺激因子 中性或弱碱性胆汁的功能乳化脂肪 刺激胰酶分泌和激活 促使脂肪 胆固醇和脂溶性维生素的吸收胆盐抑制肠道内致病菌的生长和内毒素的形成刺激肠蠕动中和胃酸 5 胆道的解剖与生理 四 胆汁的生成 分泌和代谢 2 胆汁分泌的调节 神经内分泌迷走神经 交感神经 促胰液素 胃泌素 胰高糖素 血管活性肠肽促进胆汁分泌生长抑素 胰多肽抑制胆汁分泌胃酸 脂肪和蛋白质刺激十二指肠黏膜分泌促胰液素和胆囊收缩素 结果是促进胆汁分泌 胆囊收缩和Oddi括约肌松弛 胆汁进入肠道 6 胆道的解剖与生理 五 胆汁的生成 分泌和代谢 3 胆汁的代谢胆汁酸 盐 胆固醇 磷脂酰胆碱的相互关系胆盐 磷脂酰胆碱 微胶粒胆盐磷脂酰胆碱胆固醇60 7020 3010分子胆盐 磷脂酰胆碱2 3 1Zeta电位越高 微胶粒愈稳定胆固醇磷脂泡 1 1 溶解能力强10 20倍 溶解70 80 的胆固醇 胆盐浓度 40mmol 球泡消失 球泡 微胶粒和胆固醇溶解度的关系 7 胆道的解剖与生理 六 胆汁的生成 分泌和代谢 4 胆汁的代谢 胆汁酸 盐 由胆固醇在肝内合成 在胆囊内浓缩储存 进食后随胆汁排出至肠道 乳化脂肪 促进脂肪 胆固醇 脂溶性维生素的吸收 胆盐的肠肝循环 占95 保持胆盐池的稳定 胆红素的代谢 胆红素 葡萄糖醛酸 结合胆红素 可溶性如果未与葡萄糖醛酸结合或结合胆红素被 葡萄糖醛酸酶水解 非结合胆红素 和钙结合形成胆红素钙 胆色素结石形成 8 胆道的解剖与生理 七 胆囊胆管的生理功能 1 胆管的生理功能 输送胆汁到胆囊和肠道 分泌胆汁 毛细胆管具有调节胆汁流量和成分的关键作用 分泌功能胆汁的最大分泌压39cmH2O 3 83kPa 胆总管内压12cmH2O 1 18kPa 胆囊管开放压8cmH2O 0 79kPa Oddi括约肌收缩压12 15cmH2O 胆管梗阻使胆管内压力超过胆汁分泌压 将抑制胆汁的分泌并发生胆血反流 导致胆血反流的最低胆管内压力为20cmH2O T管造影和冲洗 9 胆道的解剖与生理 八 胆囊胆管的生理功能 2 胆囊通过吸收 分泌和运动 发挥浓缩 储存和排出胆汁的作用浓缩储存胆汁 吸收90 的水分 胆汁浓缩5 10倍 胆盐 胆固醇 胆色素 排出胆汁 食物刺激 通过神经体液因素调节 妊娠 长期禁食导致胆汁淤积分泌功能 胆囊黏膜分泌粘蛋白 保护润滑胆囊黏膜 胆囊管梗阻时的 白胆汁 炎症梗阻时 胆囊可以分泌钙 10 胆道系统特殊检查方法 一 超声检查 首选检查方法胆囊结石 强回声光团伴声影 随体位移动 D 2mm者诊断正确率 95 肝外胆管结石诊断正确率80 胆总管下段受气体干扰诊断正确率低 70 肝内胆管结石诊断正确率60 90 需要同肝内钙化鉴别 黄疸原因的鉴别诊断 准确率93 95 肝内胆管显示 肝外胆管上段 5mm 中下段 10mm 表明胆管有扩张 B超引导下介入性诊断和治疗 PTC PTCD 取石等 术中B超检查 提高诊断正确率 11 胆道系统特殊检查方法 二 CT和MRI 1 成像无重叠 分辨率高 无创伤 安全 准确 费用比较高 适用于B超检查不清的病人肝内外胆管扩张的范围程度结石的分布肿瘤的位置 大小 周围脏器受累情况胆囊病变情况 12 胆道系统特殊检查方法 三 CT和MRI 2 MRCP显示胆管扩张的程度胆道梗阻的部位无放射性污染无创伤不诱发胆道感染和胰腺炎一定程度上替代ERCP和PTC 13 胆道系统特殊检查方法 四 经皮肝穿刺胆管造影 PTC 经皮肝穿刺胆管引流 PTCD PercutaneuousTranshepaticCholangiographyB超或X透视监视下穿刺显示肝内外胆道的情况用于黄疸的鉴别诊断结果不受肝功能和血胆红素的影响有创伤 胆漏 出血 胆道感染可能发生 术前术后处理同时进行胆道引流 PTCD 或胆道内支撑 14 胆道系统特殊检查方法 五 内窥镜逆行胰胆管造影 ERCP 优缺点 EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography左图 正常ERCP影像右图 胆总管和胰管扩张 15 胆道系统特殊检查方法 六 术中经胆囊管 胆总管穿刺或置管行胆道造影胆管有无狭窄结石残留胆总管下端通畅情况目的 决定手术方式术后T管造影术后2周左右进行 14天拔管有残余结石需延后至6周以后胆道损伤支撑需6 12个月拔管条件 黄疸体温造影无残余结石和胆道狭窄夹管试验 16 胆道系统特殊检查方法 七 胆道核素扫描检查静脉注射99m锝二乙基亚氨二醋酸 99mTc EHIDA 照相机或单光子发射计算机断层扫描仪 SPECT 3 5分肝脏显影 10分胆管十二指肠显影 胆囊15 30分显影 且不迟于60分对肝功能损害和黄疸病人适用 鉴别诊断价值 正常图象 胆囊炎胆囊管梗阻 高位胆道梗阻 17 胆道系统特殊检查方法 八 其他放射学检查法 腹部平片 15 胆囊结石显影 胆囊钙化 胆道内气体影 胆 肠内瘘 Oddi括约肌功能失调 胆 肠吻合后 产气菌感染 口服胆囊造影 慢性胆囊炎时显影浅淡或不显影 脂餐后收缩差 充盈缺损 结石息肉肿瘤 受血胆红素影响静脉胆道造影 显影不清晰 影响因素多 已逐步为其他检查法替代 18 胆道系统特殊检查方法 九 纤维胆道镜检查 1 术中胆道镜检查和治疗怀疑胆道结石残留 胆道内肿瘤怀疑胆总管下端或肝内胆管主要分支开口狭窄通过胆道镜取石 活检 2 术后胆道镜检查和治疗经T管瘘道或皮下空肠盲袢取石 取虫 冲洗 灌注抗生素 溶石治疗 胆道出血定位和局部止血 Oddi括约肌切开成型术十二指肠引流 应用已日渐减少 19 胆石病 Cholelithiasis 按发生部位分类 胆囊结石胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石按结石成分分类 胆固醇结石X线不显影 80 在胆囊内 胆固醇含量80 胆色素结石胆色素为主 泥沙样结石 胆管内多见 与胆道感染有关 黑结石几乎只见于胆囊内 见于肝硬化和溶血的病人混合性结石胆色素 胆固醇和钙盐等成分混合而成 X线常显影 60 在胆囊 40 在胆管 20 胆囊结石 Cholecystolithiasis 概述 胆固醇结石或胆固醇为主的混合性结石多见于成年 男 女为1 3 随年龄增长男女患病比例逐渐接近胆囊结石成因 胆汁成分和理化性质改变 胆固醇呈过饱和状态 易析出结晶胆汁中存在促成核因子 大量黏液糖蛋白胆囊收缩能力减退 胆汁淤滞 21 胆囊结石 Cholecystolithiasis 胆囊结石的自然过程和临床表现 1 静止性胆囊结石 20 40 终生无明显症状因行B超偶然发现的无症状的胆囊结石病人 约1 3将因为发生明显症状而手术无症状的胆囊结石病人每年约有2 可能发生胆绞痛 22 胆囊结石 Cholecystolithiasis 胆囊结石的自然过程和临床表现 2 消化不良等胃肠道症状 上腹部或右上腹隐痛不适 饱胀感 嗳气 呃逆 尤其在进油腻食物后 胃病 小结石排出或较大结石嵌顿在胆囊壶腹或颈部时发生胆绞痛 进油腻食物后或体位变化时 上腹部或右上腹阵发性绞痛 向右肩胛部和背部放散 多伴有恶心呕吐 胆囊可能保存大致正常的吸收浓缩功能 病理上胆囊多数只有轻度的慢性炎症改变 23 胆囊结石 Cholecystolithiasis 胆囊结石的自然过程和临床表现 3 胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹导致胆囊内压力升高 胆盐损害胆囊黏膜 可能导致水肿 化脓 坏疽等类型的急性胆囊炎 如果结石梗阻缓解 炎症可以迅速好转 胆囊病变进入修复阶段 反复的病理过程将导致胆囊壁纤维组织增生 胆囊积水 胆囊萎缩 慢性胆囊炎 胆囊结石开始出现并发症 局限在胆囊 24 胆囊结石 Cholecystolithiasis 胆囊结石的自然过程和临床表现 4 出现胆囊外并发症 继发胆总管结石和胆管炎 诱发胆源性胰腺炎 胆囊十二指肠瘘 胆石性肠梗阻 Mirizzi综合征 肝总管狭窄 胆囊胆管瘘 反复发生胆囊炎胆管炎和梗阻性黄疸 胆囊管肝总管平行是发病的重要条件 诱发胆囊癌 25 胆囊结石 Cholecystolithiasis 胆囊结石的诊断 病史体格检查影像学检查首选B超口服胆囊造影了解功能CT MRI不常规应用 26 胆囊结石 Cholecystolithiasis 胆囊结石的治疗 有症状和 或并发症的胆囊结石首选胆囊切除无症状的胆囊结石多数情况下随诊观察下列情况考虑手术口服胆囊造影不显影结石大 直径超过2 3cm合并糖尿病老年人或有心肺功能障碍者 27 胆囊结石 Cholecystolithiasis 胆囊结石的治疗 胆总管探察的目的是避免术后残留结石术前证实或高度怀疑胆总管结石 choledocholithiasis 术前有梗阻性黄疸或有黄疸病史反复发生胆绞痛 胆管炎和胆源性胰腺炎者术中扪及胆管内有结石 蛔虫 肿瘤术中发现胆总管扩张 管壁增厚 胰腺有炎症表现 胆囊内多发小结石 或胆管穿刺抽出脓性 血性或泥沙样胆色素颗粒术中胆道造影或术中超声证实胆管内结石 梗阻和胆管扩张 降低不必要的胆总管探察率 提高探查的阳性率 28 胆囊结石 Cholecystolithiasis 胆囊结石的治疗 腹腔镜胆囊切除术 LaparposcopicCholecystectomy LC 适应症 胆囊结石 慢性胆囊炎 胆囊息肉等禁忌症 怀疑胆囊癌变者合并原发性胆管结石和胆管狭窄者腹腔内感染 腹膜炎 广泛粘连者合并妊娠出凝血异常和严重心肺疾病胆囊结石的其他治疗方法 体外震波碎石 药物溶石 胆囊切开取石 中医排石疗法 29 胆管结石 一 分类 原发性胆管结石 胆色素结石或混合结石继发性胆管结石 主要为胆固醇结石肝外胆管结石 多位于胆总管下段肝内胆管结石 广泛分布两叶肝内胆管局限在某叶胆管 左外叶和右后叶常见 30 胆管结石 二 肝外胆管结石 病理改变胆管梗阻 胆管扩张 胆汁淤滞继发感染 形成梗阻性化脓性胆管炎 全身感染 胆道大出血梗阻合并感染导致肝细胞损害 甚至形成肝脓肿诱发胆源性胰腺炎 31 胆管结石 三 肝外胆管结石 临床表现静止期可以无症状合并胆道梗阻时出现黄疸胆道梗阻基础上合并感染时表现为胆管炎 腹痛 寒战高热 黄疸 Charcot三联征 剑突下或右上腹绞痛阵发加剧 放散到右肩部 伴有恶心呕吐 驰张热 体温39 40 黄疸程度取决于梗阻的程度 胆囊切除与否 是否合并胆道感染间歇性和波动性是胆石性黄疸的特点 32 胆管结石 四 肝外胆管结石 临床表现体格检查压痛局部腹膜刺激征肝区叩击痛胆囊肿大并压痛 Murphy征 实验室检查WBC血胆红素尿胆红素影响学检查B超为首选ERCP或PTCCT当上述结果有疑问或不成功时肝外胆管结石的诊断 典型的Charcot三联征 辅以影响学检查 结合实验室检查结果肝外胆管结石的鉴别诊断 肾绞痛肠梗阻肠绞痛壶腹癌和胰头癌 33 胆管结石 五 肝外胆管结石的治疗以手术治疗为主 手术原则 术中尽可能取净结石解除狭窄和梗阻 去除感染灶术后保持胆汁引流通畅 预防结石复发 34 胆管结石 六 常用的肝外胆管结石的手术方法 胆总管切开取石加T管引流术 单纯胆管结石适用 胆道无狭窄者 术中造影 B超 胆道镜的应用可以减少胆石的残留率 注意T管的应用和管理 试夹管时间 造影时间 延迟拔管的情况 结石残留的处理 每天观察的内容胆肠吻合术 用于胆总管扩张 2 5cm 下段有炎性梗阻难以解除 上段必须通畅胆管空肠Roux en Y吻合 胆管十二指肠吻合Oddi括约肌成型术经内镜下括约肌切开取石术 胆囊已经切除 结石嵌顿于壶腹部胆总管下端良性狭窄者 Billroth 式手术 出血倾向 近期发作胰腺炎者 附近有十二指肠憩室者不宜 结石过大 数目过多 狭窄过长者不宜 35 胆管结石 七 肝内胆管结石 Hepatolithiasis 病因 感染 胆汁淤滞 胆道蛔虫等病理 胆道狭窄 胆管炎 肝胆管癌临床表现 合并肝外胆管结石者临床表现和其类似 病变在肝内者可无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适 合并胆道梗阻继发感染者呈急性梗阻性化脓性胆管炎表现 可以出现黄疸 胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘 晚期出现胆汁性肝硬化 合并胆管癌 体格检查 不对称性肝肿大 肝区压痛和叩痛 合并感染和其他并发症时出现相应体征 辅助检查 B超 PTC显示肝内胆管结石的分布和胆管狭窄扩张情况CT价值重要 尤其是并发肝硬化和癌变者 36 胆管结石 八 肝内胆管结石 Hepatolithiasis 治疗原则 手术为主的综合治疗手术治疗原则是尽可能取尽结石 解除狭窄和梗阻解除狭窄是关键高位胆管切开取石 肝管或肝 胆 总管空肠吻合切除感染性病灶 切除左外叶和右后叶中西医结合治疗处理残余结石 37 胆道感染 急性胆囊炎 AcuteCholecystitis 急性结石性胆囊炎 95 病因 胆囊管梗阻 化学性炎症细菌入侵 经胆道 血液 淋巴 G 杆菌大肠杆菌 肠球菌 绿脓杆菌 厌氧菌 HP其他消化液逆流入胆囊病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 底 颈 引起胆管炎和胰腺炎胆囊胃肠道内瘘 症状迅速消退 38 胆道感染 急性胆囊炎 AcuteCholecystitis 临床表现 女性多见 以往有胆囊病的表现 饱餐和进食油腻后 典型的胆绞痛症状 更严重一般轻度发热 出现寒战高热表明出现并发症黄疸见于10 25 的病人 持续加深表明有胆总管梗阻右上腹压痛 腹膜刺激征 胆囊肿大 Murphy征 39 胆道感染 急性胆囊炎 AcuteCholecystitis 实验室检查 血象升高 转氨酶升高 胆红素 淀粉酶影像学检查 B超首选 胆囊增大 囊壁增厚 双边 征 结石影像99mTc EHIDA检查 胆囊不显影 敏感度几乎100 诊断 依据典型的临床表现 影像学检查和实验室检查鉴别诊断 消化性溃疡穿孔急性胰腺炎 高位阑尾炎 肝脓肿结肠肝曲癌穿孔右侧肺炎 胸膜炎 肝炎 40 胆道感染 急性胆囊炎 AcuteCholecystitis 治疗方针 最根本的治疗措施是在恰当的时机手术非手术治疗 既可以治疗 也可为手术准备手术治疗 时机选择 急诊手术适用于发病在48 72小时以内者非手术治疗后病情恶化者出现严重并发症者 穿孔 化脓性胆管炎 坏死性胰腺炎等 手术方式的选择 胆囊造口术 3个月后择期手术切除胆囊胆囊切除术 41 胆道感染 急性胆囊炎 AcuteCholecystitis 急性非结石性胆囊炎 4 8 坏死穿孔率高病因 严重创伤 各种危重症 长期TPN 分娩后临床表现 男性多见 症状体征和结石性胆囊炎类似 症状易为原发病和手术后镇痛掩盖 术前正确诊断率50 诊断 注意诱因症状体征影像学检查 B超 CT 核素肝胆系统扫描治疗 本病一经诊断应尽早手术治疗 42 胆道感染 急性梗阻性化脓性胆管炎 AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis AOSC 急性重症型胆管炎 AcuteCholangitisofSevereType ACST 病因 胆管结石胆道蛔虫胆管狭窄胆管和壶腹肿瘤原发硬化性胆管炎胆肠吻合T管造影后 PTC ERCP病理 胆道梗阻导致胆道内压力升高 超过20cmH2O即发生胆血反流 细菌和毒素入血G 细菌 大肠杆菌 克雷伯杆菌 变形杆菌 假单孢菌G 细菌 粪链球菌 肠球菌厌氧菌单一菌种感染40 混合感染60 43 胆道感染 急性梗阻性化脓性胆管炎 临床表现 在具有一般胆道感染的Charcot三联征基础上 腹痛 寒热 黄疸 出现休克和中枢神经系统抑制表现 称为Reynolds五联征 腹痛寒战高热 体温39 40 休克表现 神志改变肝肿大 叩痛 有时胆囊肿大实验室检查 WBC升高 20000 l以上 核左移 代谢紊乱 肝肾功能不全 凝血异常 血小板减少影像学检查 B超最实用CT在必要时应用 44 胆道感染 急性梗阻性化脓性胆管炎 治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并行胆道引流非手术治疗 治疗手段和必要的术前准备 控制在6小时以内抗生素的应用纠正水和电解质平衡紊乱恢复血容量对症治疗 降温 吸氧 支持治疗 手术治疗 目的在于抢救病人生命 手术方式应简单有效胆总管切开减压 T管引流 注意多发肝脓肿的处理单纯胆囊造瘘一般不宜采用非手术方法置管减压 如果病情无改善 及时中转手术PTCD经内镜鼻胆管引流术 ENAD Endoscopicnasobiliarydrainage 45 胆道肿瘤 胆囊息肉样病变肿瘤性息肉样病变 腺瘤和腺癌 血管瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤 神经纤维瘤则罕见非肿瘤性息肉样病变 占多数 如炎性息肉 胆固醇性息肉 腺肌性增生 肉芽肿 胃黏膜异位等主要通过影像学手段确诊治疗原则 良性的可以观察 有症状者可手术怀疑恶性时尽早手术切除胆囊判断良性抑或恶性的标准 直径大于1cm 单发 宽蒂短期内迅速增大 46 胆道肿瘤 胆囊癌 carcinomaofgallbladder 概述 胆道常见的恶性肿瘤 占肝外胆道癌的25 女性多见 可能和胆囊结石有关 癌前病变胆囊腺肌症 黄色肉芽肿性胆囊炎 瓷化胆囊病理 多见于胆囊的体部和底部 腺癌最多 未分化癌次之 鳞癌和混合性癌罕见胆囊癌的转移方式多样 淋巴转移多见 发生肝转移的主要原因是直接侵犯和淋巴转移 其次是经胆管和静脉 47 胆道肿瘤 胆囊癌 carcinomaofgallbladder 临床表现 期 癌肿原位 临床有类似胆石症慢性胆囊炎症状 期 早期浸润 侵犯浆膜和胆囊床 可有淋巴结转移 可以有类似结石梗阻和急性胆囊炎表现 期 晚期浸润 肿瘤广泛转移 腹痛 黄疸 消瘦腹部包块 腹水等 实验室检查 无特异性 如CEA CA 19 9 CA 125等B超和CT联合应用可提高诊断正确率 48 胆道肿瘤 胆囊癌 carcinomaofgallbladder 治疗 主要是手术切除单纯胆囊切除胆囊癌根治术 胆囊 距离其2cm肝楔形切除 胆囊引流区域的淋巴结清扫胆囊癌扩大根治术创伤大 效果不明显姑息性手术 肝管空肠Roux en Y吻合 左肝管空肠吻合术 Longmire手术 PTCD 胆道内支撑术等胆囊癌预后差 重在预防 49 胆道肿瘤 胆管癌 carcinomaofbileduct 病因不明 可能和下列因素有关 胆管结石 两者合并存在者占30 先天性胆管扩张症华支睾吸虫感染 慢性肠炎概述 上段胆管癌居多 占50 75 中段10 25 下段10 20 大体形态分乳头状癌 结节状癌和弥漫性癌 其中高分化腺癌和乳头状腺癌占多数扩散方式主要沿胆管向上下浸润 高位胆管癌易侵犯门静脉形成癌栓 肝内转移 远处转移少见上段胆管癌易侵犯神经 切除后容易复发肝门部的高位胆管癌又称为Klatskintumor 50 胆道肿瘤 胆管癌 carcinomaofbileduct 临床表现 症状 进行性无痛性黄疸是早期和主要表现 少数有波动性 尿 便改变 皮肤瘙痒 剑突下右上腹疼痛 放散到腰背部 恶心呕吐 食欲不振 消瘦乏力 体格检查 肝脏肿大 胆囊根据肿瘤位置不同而变化实验室检查 梗阻性黄疸表现 部分病人OB 影像学检查 B超首选 CT MRI PTC ERCP联合应用意义大 51 胆道肿瘤 胆管癌 carcinomaofbileduct 治疗 手术切除肿瘤是主要的治疗手段上段胆管癌 切除肿瘤后行胆肠吻合术 肝移植手术范围包括十二指肠上方的肝外胆管 胆囊胆囊管 肿瘤和近端分左右肝管 肝十二指肠韧带内的脂肪和淋巴结 甚至部分肝脏中段胆管癌 肿瘤切除 胆管空肠吻合 切缘1cm下段胆管癌 胰十二指肠切除姑息治疗 各种引流减黄措施放疗和化疗作用不肯定 52 先天性胆管扩张症 Congenitalcholedochuscyst 典型的腹痛 腹部包块 黄疸三联征超声检查 放射性核素检查 PTC ERCP一经确诊 行囊肿切除 胆肠吻合术 累及全肝或已经肝硬化者可行肝脏移植 53 病例分析 某女 58岁 进食一个油煎