围术期脑卒中管理进展PPT课件.ppt

围术期脑卒中管理进展 复旦大学附属中山医院麻醉科 1 4月2日 去江源渔港路上临床上发生多吗 2009年外省两例司法鉴定骨科手术病人CT 两侧脑梗中山医院三例 而硬膜外血肿 其他地方医院 2 脑卒中 stroke WHORapidlydevelopedclinicalsignoffocaldisturbanceofcerebralfunctionofpresumedvascularoriginandofmorethan24hours 按病理改变缺血性脑卒中脑血栓 脑栓塞出血性脑卒中脑出血 蛛网膜下腔出血 3 探讨卒中 StrokeintheUS1strokeevery45seconds 700 000peryear Strokecauses1in15deathsApproximately30 aged70 80havesilentbraininfarctionStrokecost 58 8billion year NEnglJMed2007 357 572 9 4 探讨脑卒中 ThirdleadingcauseofdeathintheUSSecondleadingcauseofdeathinworldwideAmericanhaveahigherprevalenceofstrokethanEuropeans Avenadoetal ISC2008 5 6 7 围手术期卒中预防 反映人口老龄化并存其他疾病的高龄手术手术越来越多时间越来越少论坛越来越频繁关注越来越窄 准备足够的预防和治疗措施发病机制发病率卒中的危险因素及干预卒中处理原则 WeeBettylivedalongandfruitfulllife RIPBetty 1875 1997 122years 8 围手术期卒中 放射和尸体解剖研究病理生理改变缺血栓塞 发病机制 HeartSurgForum2004 7 E271 E276 9 围手术期卒中 栓塞性脑卒中发生时间 呈双峰型 45 发生在术后第一天55 发生于平稳渡过麻醉期后 Stroke2003 34 2830 4 10 围手术期卒中 发病率手术操作的类型手术复杂程度手术时机 急诊 Stroke2006 37 562 571 11 围手术期卒中 高危因素术前病人的因素术中危险因素术后危险因素 12 围手术期卒中 术前病人的因素年龄 70岁女性伴随的疾病 高血压 糖尿病 肾功能不全 COPD 外周血管疾病 心脏病 EF 40 卒中或一过性缺血性发作病史颈动脉狭窄升主动脉硬化术前突然停用抗血栓治疗 HinterhuberG etalExtendedmonitoringofhemostaticactivationaftervaricoseveinsurgeryundergeneralanesthesia DermatolSurg2006 32 632 639 13 围手术期卒中 术前病人因素 14 围手术期卒中 术中危险因素手术的类型和性质手术持续时间近断主A粥样硬化病变麻醉方法和管理全麻 局部麻醉液体限制 心律不齐 高血糖 低血压或高血压 15 围手术期卒中 术后危险因素心衰 低射血分数 心肌梗死心律失常心律不齐 心房纤颤脱水和失血卧床术后静息高血糖 16 卒中危险的干预 诱人的概念诊断性治疗性操作性改变围术期卒中的危险因素预防卒中将病残率降至最低 17 围手术期卒中 术前病人的因素年龄 70岁女性伴随的疾病 高血压 糖尿病 肾功能不全 COPD 外周血管疾病 心脏病 EF 40 卒中或一过性缺血性发作病史颈动脉狭窄升主动脉硬化术前突然停用抗血栓治疗 HinterhuberG etalExtendedmonitoringofhemostaticactivationaftervaricoseveinsurgeryundergeneralanesthesia DermatolSurg2006 32 632 639 18 卒中危险的干预 术前颈动脉狭窄 有临床症状 发生卒中的危险性较高术前多普勒超声检查如6个月内有症状进行心脏或大血管手术术前颈动脉血运重建可能有益对紧急心脏手术施行逆相治疗 先CABG 后血运重建 联合治疗 同时进行 颈动脉血运重建内膜剥脱术颈动脉支架置入 术前更合适 与病残率较高相关 19 卒中危险的干预 术前颈动脉狭窄 无临床症状 发生卒中危险的影响常被夸大现研究报道CABG 卒中危险2 无症状 50 99 狭窄程度的单侧颈动脉 危险升至3 50 99 双侧颈动脉狭窄 危险升至5 颈动脉闭塞的患者 危险升至7 令人惊奇围术期发生脑卒中60 病因并非颈动脉疾病 20 卒中危险的干预 术前颈动脉狭窄 无临床症状 如术前体检发现颈部杂音并不预示卒中危险增加与颈动脉严重狭窄程度有关无必要常规进行颈多普勒检查近期出现类似一过性脑缺血发作时需作多普勒几乎没有资料支持无症状的颈动脉狭窄在接受大的心血管手术前需预防性血运重建 21 卒中危险的干预 术前主动脉粥样硬化卒中危险的独立预测因素尤对心脏手术和冠脉左主干血运重建术前和术中TEE识别粥样硬化位置及严重程度改良外科技术 改变主动脉套管插口主动脉钳夹部位主动脉内过滤技术 22 卒中危险的干预 对术前停用华法林和抗血小板制剂经常面临的临床问题卒中危险性增加尤冠心病回顾性研究卒中因治疗策略而异停华法林未用肝素0 6 停华法林用肝素0 接受治疗剂量华法林 出血发生率牙科操作0 2 关节穿刺术白内瘴手术取或不取活检的上消化道内镜结肠镜 发生率0 23 卒中危险的干预 对术前停用华法林和抗血小板制剂一项接受膝关节和髋关节置换术研究围术期连续使用中等剂量华法林INR 1 8 2 1安全的有效预防了栓塞事件提示绝大数病人可接受牙科操作 关节穿刺 白内瘴手术 诊断性内镜检查和骨科手术无需中断抗血小板和口服抗凝药治疗 24 卒中危险的干预 对术前停用华法林和抗血小板制剂对有创性操作必须停用口服抗凝药应将停用时间缩至最短停用期间使用肝素作为过渡疗法尤血栓栓塞危险高的患者有全身性栓塞 3个月 心房纤颤安装机械瓣 25 卒中危险的干预 术前心脏收缩功能不全增加卒中危险 房颤 术前超声心动图评估EF寻查心内栓子了解粥样硬化对心衰 房颤 瓣膜病及接受左主干血运重建患者卒中危险分层调整治疗策略 AnnThoracSurg2003 76 436 43 26 卒中危险的干预 术中危险因素干预手术持续时间缩至最短时间漫长手术与围术期卒中发生有较高关系根据病人情况选择外科技术低射血分数 冠脉血管成形术 CABG严重主动脉瓣粥样硬化 offpump onpump主动脉弓疾病 notouch技术 27 卒中危险的干预 术中危险因素干预麻醉方法局麻全麻麻醉药物异氟谜硫苯妥钠 血栓前状态 ET 1 TM E selectin vWF TAT AT PC PS D dimer PAP B 1 42 B 15 42 FDP E TF FPA FIB 28 卒中危险的干预 我们的初步探讨 GA GA EPi 29 卒中危险的干预 术中危险因素干预手术期间最佳血压有争议CABG时心脏及神经并发症MAP 80 100mmHg 50 60mmHgCABG时较高的平均动脉压是安全的可改善患者的转归 30 卒中危险的干预 术中危险因素干预评估血压应与术前血压水平相比BP变化幅度 20mmHg术前血压水平的20 引发围术期并发症对术前有脑缺血的患者尤为重要避免低血压 31 卒中危险的干预 术中危险因素干预为什么 32 卒中危险的干预 术中危险因素干预术中体温CPB时中心体温31 4 33 1 C与高于33 2 C时相比前者围术期卒中发生率有降低趋势被体温较低病人中死亡率较高所抵消明智的做法CPB时34 C术后避免快速复温体温过高 ReesK lCochraneDatabaseSystRev2001 1 CD002138 CD002138 33 卒中危险的干预 术中危险因素干预血糖术中与术后高血糖心房纤颤卒中死亡的发生率升高术中或术后应用胰岛素和钾140mg dl 7 8mmol L 与预后改善相关 KrinsleyJS MayoClinProc2004 79 992 1000 34 卒中危险的干预 术中危险因素干预术前术后均应预防和控制炎症与感染白细胞计数升高卒中转归差术后房颤发生率增加 35 卒中危险的干预 术后危险因素干预房颤心脏手术30 50 的病人会发生房颤发生时间峰值 术后第2 4天诱发因素电解质失衡血管内容量转移增加心房的异位兴奋性 AnnThoracSurg2004 77 1241 1244 36 卒中危险的干预 术后危险因素干预措施心脏术后至少监测3天纠正水电解质失衡术前5天预防性使用胺碘酮和 受体阻滞剂已患房颤接受治疗患者继续使用 CrystalE CochraneDatabaseSystRev2004 4 CD003611 37 卒中危险的干预 术后危险因素干预术后新发房颤不必太紧张4 6w内自然消失考虑肝素治疗尤高危患者抗凝治疗持续至患者恢复正常窦性节律后30天 EpsteinAE etalChest2005 128 Suppl2 24S 27S 38 围术期卒中的治疗 是挑战 是痛苦的决择 39 围术期卒中的治疗 目的逆转缺血 血流再通降低损伤 neuroprotection研究局灶性脑缺血的动物模型中神经保护策略改善研究对象转归迄今为止阿司匹林rt PA 明确疗效 40 围术期卒中的治疗 阿司匹林 41 围术期卒中的治疗 重组纤溶酶原缴活剂 rt PA 部位静脉动脉疗效血管再通率 A V 66 18 桥接疗法 先静脉再动脉对医师技能要求教高风险出血 42 围术期卒中的治疗 rt PA风险和收益 43 围术期卒中的治疗 rt PA时间限制溶栓 黄金时间 1h静脉3h动脉6h 按时间顺序 从左到右 显示梗死核心区 红色 的发展 脑缺血从可逆性损伤 绿色 到不可逆性损伤