骨质疏松症诊治策略与药物决策PPT课件.ppt

骨质疏松症诊治策略和临床药物选择 全球人口老龄化进展迅猛 0 5 10 15 20 1950 1970 1960 1980 1990 2000 2019 2020 2030 2040 2050 年份 60岁以上人口数 亿 WorldPopulationProspects The2019Revision 中国人口已进入快速老龄化阶段 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 2019 2020年年人口增长率 2019 2020年年人口增长率 0 66 3 28 2019年底 中国60岁以上老龄人口达1 43亿 占世界老龄人口的1 5到2050年 中国老龄人口将达4亿 人口老龄化愈高发病率愈高 人口老龄化的挑战 骨质疏松症是一种年龄相关性疾病 What 解决什麽问题 Who 谁需要解决问题 How 如何解决 临床决策 指南概述 定义临床表现与结果诊断危险因素评估预防及治疗 临床决策WhatWhoHow 临床决策与指南 WHO 1994 骨质疏松症是一种以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 NIH 2019 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病 骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 骨质疏松症 定义 TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention Diagnosis andTherapy JAMA285 785 795 2019 骨折 TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention Diagnosis andTherapy JAMA285 785 795 2019 骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质 胶原 交联 骨强度 骨密度 为何治疗骨质疏松 骨质疏松易并有骨折 椎体 髋和前臂髋部骨折 1年内死亡率20 男 女 其余有50 致残耗资巨大 美国年US 150亿英国年US 14亿澳大利亚年US 70亿 骨质疏松 骨质疏松导致骨折明显增加老年人死亡率和致残率 骨松性骨折后1年内男性死亡率31 女性死亡率17 是女性的2倍2 3骨松性骨折后 59 的男性患者丧失行走能力1 1 OsteoporosisInt2019 5 419 4262 OsteoporosisInt2019 10 73 783 Lancet2019 353 878 882 Cooper 2019 髋部骨折发生一年后 30 40 80 不能独立行走 永久残疾 20 死亡 不能完成至少一项日常活动 患者 20 对侧髋部骨折 骨松性髋部骨折的严重危害性 骨质疏松严重降低生活质量 活动受限社会职能降低依赖他人 Gold Bone 2019 精神状态抑郁增加自尊心降低焦虑增加 骨质疏松症的危害 患者家庭与社会骨折照顾 支持疼痛时间脊椎变形精力身高变矮经济情绪压抑生活质量下降负担沉重 骨质疏松症的防治目标 预防首次骨折预防再次骨折 骨折 骨质疏松症的结果指标 骨折 What WHO 骨质疏松症的诊断标准 osteofound org health professionals consensus guidelines cd orf html Diagnosis诊断标准 WHO GuidelinesforPreclinicalEvaluationandClinicalTrialsinOsteoporosis 2019 T Score 骨质疏松症的诊断标准 WHO建议标准 白人女性 BMD DXA 目前男性也采用该标准 Who 谁需要关注 Who 谁需要关注 国际专家共识 MJA2019 180 6 298 303 何人 何时 应当治疗 何人 何时 应当治疗 Who 谁去关注 无症状 有症状 住院 骨质疏松 静悄悄的流行病 椎骨骨折妇女中仅50 患者进行诊治 骨质疏松性骨折往往得不到正确的诊断和治疗 全球 摘自MinneH 国际骨质疏松症基金会 IOF 的国际调查 哪些人容易患骨质疏松症 不可控因素人种 白种 黄种人危险高于黑人 老龄女性绝经母系家族史可控因素低体重性激素低下吸烟 过度饮酒 咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物 骨质疏松发生的决定因素 A骨量 低骨量峰值与基因 内分泌 营养和机械因素有关绝经期后过度的骨丢失B机制 遗传因素 瘦小身材 维生素D受体基因缺陷 内分泌因素 缺乏激素 活性维生素代谢产物缺乏 生活方式 少活动 低钙饮食 维生素D缺乏 嗜烟 咖啡 临床危险因素评估 谁需要测BMD 有 1项测BMD 骨质疏松的症状 骨痛身高缩短骨折 诊断 临床通用指标 脆性骨折 是骨强度下降的最终体现 有过脆性骨折在临床上即可诊断骨密度 BMD 测定 是目前诊断骨质疏松 预测骨质疏松性骨折风险 监测自然病程及评估药物干预疗效的最佳定量指标 反映70 骨强度 实验室检查 骨形成和骨吸收指标 其它方法 定量超声 X线摄片 骨量下降30 才能显现 对早期诊断意义不大 HOW 防治骨质疏松药物 防治骨质疏松药物 抑制骨吸收促进骨形成其它药物的药物的药物双膦酸盐氟制剂SERMSPTH维生素K降钙素锶盐雌激素中药等 钙 维生素D WHO 钙是预防骨质疏松的基本措施 不能单独作为骨质疏松治疗药物仅作为基本的辅助药物 2019年骨质疏松蓝皮书WHOTechnicalreportSeries921 2019 NIH 钙是提高骨峰值和防治骨质疏松的重要营养素 NIHconsensusConferenceMarch27 29 2000JAMA2019 285 6 785 795 FDA 作为食品补充不作为药物管理推荐与骨松治疗药物同用OsteoporosisInt 2019 8 Suppl 431 维生素D 是预防骨质疏松的基本措施提高BMD证据不充分活性维生素D能预防脊椎骨折非脊椎骨折证据不充分普通维生素D用做维生素D缺乏的补充治疗 美国国立卫生研究院 NIH 美国国家骨质疏松基金会 NOF 北美绝经学会 NAMS 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 指南 各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施 NIHConsensus JAMA 2019 285 6 785 95 TheNorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2019 8 2 84 95 NationalOsteoporosisFoundation guideline gov summary summary aspx doc id 3862 s23 骨质疏松症发病机制 Ca2 维生素D 骨 转换 塑型 Ca2 代谢 摄取 骨吸收 骨形成 假如您只服用钙或维生素D 再多的钙也会流失 防治骨质疏松药物 抑制骨吸收促进骨形成基础药物的药物的药物双膦酸盐氟制剂钙 维生素DSERMSPTH降钙素 雌激素 雌激素的故事 利弊之争不断风风雨雨半个多世纪 HT利与弊再评估 当前 风险乳腺癌心脏事件 绝经早期 中风血栓和栓塞 受益绝经症状泌尿生殖道萎缩骨质疏松结肠癌老年痴呆 绝经早期开始明确的适应证和禁忌证最低有效剂量个体化加强安全性监测短期 HT的原则 防治骨质疏松药物 抑制骨吸收促进骨形成其它药物的药物的药物双膦酸盐氟制剂钙 维生素DPTH维生素K降钙素锶盐雌激素中药等 SERM Agonist Bone CVS Antagonist Breast Uterus SelectiveEstrogenReceptorModulator 不是雌激素 孕激素或其它激素结合在雌激素受体上在有些组织上有雌激素样作用在有些组织上有阻断雌激素的作用 SERMs Raloxifene对骨的作用 Raloxifene60mg d减少风险 首次及相继发生的脊椎骨折新发生的脊椎骨折 68 多发脊椎骨折 93 骨量低下妇女脊椎骨折 47 曾有严重脊椎骨折者发生非脊椎骨折 47 Raloxifene 骨以外的作用 心血管方面尚没有增加心血管事件的证据在心血管病高危妇女中减少心血管事件40 增加静脉血栓的危险 与HRT和三苯氧胺相似 防治骨质疏松药物 抑制骨吸收促进骨形成其它药物的药物的药物氟制剂钙 维生素DSERMSPTH维生素K降钙素锶盐雌激素中药等 双磷酸盐 FITTrial FractureInterventionTrial RCT6450绝经后妇女阿仑磷酸钠vs 安慰剂 阿仑磷酸钠降低已有脊椎骨折妇女骨折危险 Black etal Lancet 2019 348 1535 1541 临床椎体骨折 Alendronate n 1022 Placebo n 1005 有脊椎骨折的妇女 腕部骨折 髋部骨折 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 P 0 001 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 P 0 013 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 P 0 047 月 RisedronateVERTTrials Vert MNMultinationalTrialVert NAAmericanTrial RCT4000绝经后妇女利塞磷酸钠vs 安慰剂 利塞磷酸钠对绝经后骨质疏松妇女骨折危险性的影响 0 20 40 60 80 100 Relativerisk at36months Multinational Eastell R etal Calcif Tissue Int 2019 64 suppl 1 Abst Reginsteretal OI2000 America HarrisST etal JAMA 2019 282 1344 1352 0 20 40 60 80 100 Relativerisk at36months Multinational America P P 0 003 椎体骨折 P 0 063 P 0 02 Placebo Risedronate 5mg 33 39 0 001 Multinational America 非椎体骨折 双磷酸盐与骨质疏松 增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折 防治骨质疏松药物 抑制骨吸收促进骨形成其它药物的药物的药物双膦酸盐氟制剂钙 维生素DSERMSPTH维生素K锶盐雌激素中药等 降钙素 PROOFARandomizedTrialofNasalSpraySalmonCalcitonininPostmenopausalWomanwithEstablishedOsteoporosis thePreventRecurrenceofOsteoporoticFracturesStudy鲑鱼降钙素在确诊骨质疏松的绝经后妇女中预防骨质疏松性骨折再发的随机研究 预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF 目的 验证鲑鱼降钙素鼻喷剂预防椎体再次发生骨质疏松性骨折的疗效方法 随机 双盲 安慰剂对照 为期5年的多中心试验 美国42个中心和英国5个中心 对象 1 255位绝经后妇女入选 均龄68岁 大多数曾有1 5处椎体骨折病人分组及用药剂量 分为100 200 400IU鼻喷鲑鱼降钙素和安慰剂四组 所有病人补钙1000mg VitD400IU 日 PROOFStudy CharlesH ChesnutIIIetal AmJMed 2000 109 267 276 鲑鱼降钙素显著降低新发椎体骨折的危险性36 0 安慰剂N 203 鲑鱼降钙素200IU 日N 207 29 6 19 3 5 10 15 20 25 30 35 40 危险性降低 至少一次新发椎体骨折百分比 200IU 日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有1 5次椎体骨折患者新发骨折危险性36 36 PROOFStudy CharlesH ChesnutIIIetal AmJMed 2000 109 267 276 RR 0 6495 CI 0 43 0 97P 0 03 0 2 4 6 8 10 髋部骨折 其他非椎体骨折 鲑鱼降钙素显著降低非椎体骨折危险性 PROOFStudy CharlesH ChesnutIIIetal AmJMed 2000 109 267 276 发生骨折的患者百分比 安慰剂 鲑鱼降钙素 9 3 1 5 8 2 4 8 P 0 08 54 43 危险性降低 危险性降低 P 0 02 所有剂量组合并统计 PROOF 预防高龄妇女椎体骨折 ChesnutCMetal AmJMed 2000 109 267 多发骨折发生率 53 62 P 0 012 P 0 028 安慰剂 安慰剂 70岁 75岁 MEDOSMediterraneanosteoporosisstudy地中海骨质疏松症研究 欧洲6个国家 14个中心纳入2086例骨质疏松性髋骨骨折的女性患者 3532例对照患者比较降钙素 雌激素 氟化物 类固醇 钙剂以及维生素D对骨质疏松症的作用 JohnAKanisetal BMJ1992 305 1124 8 鲑鱼降钙素显著降低髋部骨折发生率 JohnAKanisetal BMJ1992 305 1124 8 P 0 149 CI 0 63 1 07 P 0 012 CI 0 44 0 90 鲑鱼降钙素 钙剂治疗患者髋骨骨折危险性降低37 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 对照组 钙剂组 鲑鱼降钙素 钙剂组 骨折相对危险性 37 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 对照组 椎体骨折 非椎体骨折 全部骨折 骨折相对危险性 鲑鱼降钙素 安慰剂 N 1309 55 57 66 鲑鱼降钙素显著降低各部位骨折的危险性 KanisJA etal Effectofcalcitoninonvertebralandotherfractures Q J Med2019 92 143 149 RR 0 45CI 0 39 0 53 RR 0 34CI 0 17 0 68 RR 0 43CI 0 38 0 50 疼痛导致骨质疏松的恶性循环 疼痛骨折 骨吸收增加 病情加重 骨质疏松恶性循环 活动减少卧床 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基线 第一周 第二周 第三周 第四周 鲑鱼降钙素200IU 天 安慰剂 n 32男性 68绝经后女性 鲑鱼降钙素200IU鼻喷剂在第1周时即迅速起效 快速缓解新发椎体骨折患者的骨痛 卧位 LyritisGPetal ActaOrthopScandSuppl 2019Oct 275 112 4 VAS评分 卧位 P