网络授课脑梗死临床管理PPT课件.ppt

动脉粥样硬化型脑梗死的临床管理 单位 六安市人民医院科室 神经内科讲者 刘勇 现状 脑卒中 近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3 3 5 2 3个月时病死率9 9 6 死亡 残疾率为34 5 37 1 1年病死率11 4 15 4 死亡 残疾率33 4 44 6 急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断 早期治疗 早期康复和早期预防再发 而早期诊断 早期治疗是急性缺血性卒中诊疗的关键 70 为缺血性卒中 1 2 3 4 5 心源性栓塞型 其他病因型 不明原因型 小动脉闭塞型 大动脉粥样硬化型 TOAST分型 大动脉粥样硬化 经典腔隙性梗死的病理改变为高血压所致的脂质透明样变性 国内一小样本病理学研究发现22例新的腔隙性梗死中 血管发生单纯脂质透明样变性的患者仅4例 血栓溶解者4例 动脉粥样硬化斑块表面附着血栓者5例 动脉粥样硬化性狭窄5例 基底动脉壁的粥样硬化2例 微动脉瘤1例 无法定性者1例 这个研究提示微小卒中不再有特化的血管病理 在临床上也没有特化的危险因素 小的卒中仅仅意味着多数终末动脉直径狭小 更容易被一些物质添塞而造成完全性闭塞 如动脉粥样硬化斑块 血凝块或循环血液中的碎屑等 小动脉闭塞型的腔梗应部分归纳为动脉硬化型脑梗死 动脉粥样硬化病变特点 局灶性病变常发生于动脉分叉处 病变始发于内皮细胞功能性的改变 病变的最重要细胞为平滑肌细胞 SMC SMC由中膜迁移到内膜并增殖及合成较多的细胞外结缔组织 病灶随严重程度不同在细胞内外有不同脂质 其中主要为胆固醇 细胞内有大量脂质的称泡沫细胞 单核细胞 血管腔 LDL C LDL C被氧化修饰 oxLDL C 巨噬细胞 淋巴细胞 平滑肌细胞胶原纤维 脂质核心 泡沫细胞 血管腔 内膜 中膜 淋巴细胞 免疫反应 泡沫细胞 死亡破裂 脂质核心生长 脂质核心钙化 大脂质核心 纤维帽 血小板聚集 低灌注性脑卒中 不稳定斑块 斑块破裂 血栓形成 稳定斑块 斑块体积增加 管腔狭窄 稳定斑块的进展过程 不稳定斑块的进展过程 动脉源性脑卒中 动脉到动脉栓塞 血管闭塞 双侧颈内 椎动脉未见大血管狭窄 动脉粥样硬化型脑梗死管理 目录 1 2 3 急性期诊断与治疗 是指在接诊后需立即开展的诊断和综合治疗工作 应重视早期处理和其后的病因 发病机制分型及管理 包括 病史和体格检查 影像学检查 实验室检查 疾病诊断和病因分型等 推荐意见 使用卒中严重程度评分量表 推荐使用NIHSS评分量表CT平扫 noncontrastCT NCCT 可以为急诊评估提供必要的信息 不推荐阿替普酶静脉溶栓前常规采用MRI检查以排除颅内微出血 不能因为多模CT和MRI 包括灌注成像 而延误静脉注射阿替普酶 对于所有患者 只有血糖的测定要在静脉溶栓开始之前进行 对于急性缺血性卒中患者 推荐进行基线期心电图的评估 但是不应该延误静脉溶栓对于急性缺血性卒中患者 推荐进行基线肌钙蛋白的测定 但是不应该延误静脉溶栓 胸片在无急性肺部疾病 心脏疾病或者肺部血管疾病证据的情况下用于超急性期卒中患者的评估 有效性是尚不明确的 如果进行胸片的评估 也不应该延误静脉溶栓治疗 急诊处理 气道 呼吸管理 急性脑卒中患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功能者 应进行气道支持及辅助通气 辅助氧疗以保持氧饱和度 94 急性脑卒中患者无低氧表现者无需辅助吸氧治疗 除非考虑气体栓塞 急性脑卒中患者不推荐应用高压氧治疗 急诊处理 血压管理 应纠正低血压及低血容量 保障正常灌注以维持脏器功能 血压升高且需要静脉阿替普酶溶栓的患者 应该在溶栓前谨慎降压 使收缩压应 185mmHg 舒张压 110mmHg 未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者 手术前血压应该 185 110mmHg 急诊处理 血压管理 AIS患者 如伴有其它合并症 例如 共存的急性冠状动脉事件 急性心衰 主动脉夹层 溶栓后症状性颅内出血 或者先兆子痫 子痫 早期降压治疗是有指征的 初始血压降低15 可能是安全的 1 对于血压 220 120mmHg 未接受阿替普酶静脉溶栓或血管内治疗 并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者 在AIS后最初的48至72小时内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或依赖无效 2 对于血压 220 120mmHg 未接受静脉应用阿替普酶或血管内治疗 并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者 在AIS后最初的48至72小时内启动或重新启动降压治疗的疗效是不确定的 卒中发作后最初的24小时内血压降低15 可能是合理的 3 虽然没有可靠的数据指导AIS后降压药物的选择 但选择减压药物的降压幅度不易过大 4 对于血压 140 90mmHg 神经功能稳定的患者在住院期间启动或重新启动降压治疗是安全的 除非伴有禁忌症 对于改善长期的血压控制也是合理的 5 低血压和低血容量应该被纠正 从而维持全身灌注水平以支持器官功能 6 急诊处理 体温管理 积极寻找发热 体温 38 的原因并治疗 对于发热的脑卒中患者应药物降温治疗 对脑卒中患者进行诱导低体温治疗的临床获益尚不明确 急诊处理 血糖管理 入院后24小时内高血糖的AIS患者 其结局较正常血糖者更差 因此 对AIS患者应积极治疗高血糖 将血糖控制在140 180mg dL 并严格监测避免低血糖 AIS患者合并低血糖者 60mg dL 应积极治疗 急诊处理 阿替普酶 推荐阿替普酶静脉溶栓治疗 0 9mg kg 最大剂量90mg 1分钟内静脉推注10 剩余90 维持静脉滴注 60分钟 用于经过选择的发病3小时内的缺血性卒中患者 结合适应症 也推荐静脉阿替普酶溶栓 0 9mg kg 最大剂量90mg 1分钟内静脉推注10 剩余90 维持静脉滴注 60分钟 用于经过选择的发病3 4 5小时内的缺血性卒中患者 结合适应症 符合其它标准的发病3 4 5小时的轻型轻型卒中患者 阿替普酶静脉溶栓是合理的 应评估治疗的风险及获益 对既往MRI发现有少量微出血灶 数量1 10个 的患者进行静脉溶栓是合理的 急诊处理 阿替普酶 3小时内 0 9mg kg 最大剂量90mg1分钟内静脉推注10 剩余90 维持静脉滴注 60分钟 1 3 4 5小时内 0 9mg kg 最大剂量90mg1分钟内静脉推注10 剩余90 维持静脉滴注 60分钟 2 溶栓是合理的 对既往MRI发现有少量微出血灶 数量1 10个 3 如果有显著潜在获益 溶栓合理 MRI发现大量微出血灶 数量 10个 4 溶栓是合理的 合并镰状红细胞病的急性脑卒中患者 5 个体化治疗 在制定治疗决策时应认真权衡静脉溶栓的潜在风险和可能的获益 6 急诊处理 阿替普酶 LOREMIPSUM 阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应用 1 用药史 不应对24小时内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者进行阿替普酶静脉溶栓 2 既往史 在没有理由怀疑化验结果异常时 不应因为等待血液化验而延误静脉溶栓治疗 3 时间窗是关键 阿替普酶静脉溶栓不能因为观察到症状改善而延误 4 血压调控 静脉阿替普酶溶栓治疗后24小时内血压应 180 105mmHg 5 排除非血管性卒中 高血糖或低血糖会有类似脑卒中的表现 治疗医师应检测溶栓治疗前的血糖水平 6 急诊处理 其他溶栓药物 急诊处理 机械取栓 对于考虑进行机械取栓的患者 不应因静脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械取栓 符合机械取栓标准可进行机械取栓 对于大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者在发病6小时内 股动脉穿刺 进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的 虽然获益尚未确定 对于大脑前动脉 椎动脉 基底动脉 大脑后动脉闭塞的患者在发病6小时内开始 股动脉穿刺 进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的 虽然获益尚未确定 对卒中前mRS评分 1 ASPECTS 6 NIHSS评分 6的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者在发病6小时内开始 股动脉穿刺 进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的 距最后正常时间6 16小时的前循环大血管闭塞患者 如果符合DAWN或DEFUSE 3研究的其它标准 推荐进行机械取栓 距最后正常时间6 24小时的前循环大血管闭塞患者 如果符合DAWN研究的其它标准 进行机械取栓可能是合理的 DAWN研究 纳入标准 1 发病6 24小时 2 CTA或MRA证实存在颈内动脉颅内段和大脑中动脉M1段闭塞 3 年龄 80岁 NIHSS评分 10 梗死体积 21ml 或年龄 80岁 NIHSS评分 10 梗死面积 31ml 或年龄 80岁 NIHSS评分 20 31ml 梗死体积 51ml 梗死体积由MRI DWI或CTP rCBF确定 该研究试图纳入一些症状比较严重 而影像学检查显示梗死核心体积较小的患者 从理论上讲 这些患者症状严重说明较大范围脑组织已经发生了功能障碍 而MRI DWI或CTP rCBF却显示已经发生梗死的体积较小 这说明了还有不少脑组织处于已经发生功能障碍但是还没有最终形成梗死状态 在这种情况下 如果恢复了血供 这部分脑组织的功能可能会恢复 这就叫Deficit和infact的Mismatch 也是确定缺血半暗带的一种方法 DEFUSE 3研究 DEFUSE3是一项多中心 随机 开放标签 盲法评价结局 PROBE 的临床研究 旨在明确距最后正常时间6 16小时的大血管 ICA或M1 闭塞患者 是否可以从取栓治疗中获益 定量评估梗死核心和低灌注区域 入选标准 低灌注体积 梗死核心 1 8且最大梗死核心 70ml的患者 随机接受取栓 任何FDA批准的取栓装置 或标准药物治疗 主要终点是90天mRS的位移分析 DAWN以治疗时间窗为6 24h的取栓治疗临床影像不匹配的睡眠卒中和超时间窗卒中患者的研究 急诊处理 其他血管内治疗 急性期处理 抗血小板治疗 应用与否需要考虑到是否会带在实质性的获益或风险 1 发病24 48小时 推荐口服阿司匹林治疗 2 接受阿替普酶治疗 口服阿司匹林通常需要延迟到24h后 但如果存在伴发疾病时可以考虑在24h内开始口服阿司匹林 急性期处理 抗血小板治疗 1 适合阿替普酶静脉溶栓 机械取栓 不推荐使用阿司匹林作为替代治疗 2 替罗非班 依替巴肽 静脉使用疗效不确切 3 其他IIb IIIa类糖蛋白受体拮抗剂 治疗急性缺血性卒中可能具有潜在危害 不应该使用 5 其他药物 不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗 4 轻度卒中患者 在发病24小时内启动双重抗血小板治疗 阿司匹林和氯吡格雷 并持续21天 有助于预防症状发病至90天的早期卒中复发 急性期处理 抗凝治疗 01 02 不建议为了预防早期卒中复发 阻止神经功能恶化或改善卒中预后而进行紧急抗凝治疗 对于伴有同侧颈内动脉严重狭窄的急性卒中患者 紧急抗凝治疗的有效性尚不明确 03 04 对于伴有颅外血管非闭塞性血栓的急性卒中患者 短期抗凝治疗的安全性和有效性尚不明确 阿加曲班 达比加群或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性目前尚不明确 05 Xa因子抑制剂治疗急性缺血性卒中的安全性和有效性尚不确定 急性期处理 扩容 血液稀释疗法 不推荐扩容 血液稀释疗法用于治疗AIS 不推荐高剂量白蛋白用于治疗AIS 急性期处理 神经保护剂 目前实验室或前期研究显示可能有效的神经保护剂 包括药物或非药物措施 在临床上均未能证实具有改善卒中结局的疗效 因此不推荐用于治疗急性缺血性卒中患者 急性期处理 筛查吞咽困难 01 02 患者开始进食 饮水或者口服药物之前筛查吞咽困难是合理的 有助于识别高危误吸患者 由语言病理学家或其他受过培训的医疗服务提供者完成吞咽困难筛查是合理的 03 04 对于怀疑误吸的患者 应用仪器评估是合理的 从而确定误吸是否存在 明确生理学原因 为吞咽困难指导治疗 选择哪种仪器评估吞咽和感官测试尚不明确 但是选择可能基于设备的易用性或其它方面的考虑 例如 光纤内镜评估吞咽 造影 光纤内镜评价 急性期处理 深静脉血栓预防 1 间歇性气动加压 在无禁忌症的卧床卒中患者中 除了常规治疗 阿司匹林和补液 外 建议间歇气动加压 以减少深静脉血栓形成的风险 2 注射预防剂量肝素 存在运动功能障碍的AIS患者皮下注射预防剂量肝素 普通肝素或低分子肝素 的获益尚不明确 3 抗凝剂效果对比 当预防性抗凝治疗时 预防剂量的低分子肝素与预防剂量的普通肝素的获益对比尚不明确 4 弹力袜 弹力袜不应用于缺血性卒中患者 不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗 急性期处理 其他综合处理 急性期处理 康复治疗 推荐专业的卒中治疗组织对住院卒中患者提供早期康复治疗 早期康复 建议卒中幸存者接受与预期获益和耐受相称的康复强度 康复强度 卒中发作24小时内不应进行早期 大量的运动 因为它可以减少患者3个月良好结局的比例 超早期康复 建议出院前正式评估所有卒中患者的日常生活活动能力 工具性日常生活活动能力 沟通能力和功能灵活性 并将这些结果纳入护理和出院计划 康复评定 推荐专业的康复医师评估急性脑卒中患者的功能障碍 专业性 氟西汀或其他选择性5 羟色胺再摄取抑制剂增强运动功能恢复的获益尚不明确 药物作用 急性期处理 并发症处理 脑水肿 1 癫痫 2 推荐脑室引流治疗小脑梗死后梗阻性脑积水去骨瓣减压去骨瓣减压术的最佳时机尚不明确 但将脑水肿引起的意识水平降低作为选择标准是合理的应用渗透疗法治疗脑梗死患者脑肿胀所致的临床恶化是合理的不推荐在缺血性脑或小脑水肿发生时使用低温或巴比妥类药物不推荐使用糖皮质激素医务人员和家属在决策过程中应该以患者为中心 特别是在预后中需考量干预方式或可用资源有限时 卒中后癫痫发作的治疗应与其他急性神经系统疾病癫痫发作的治疗相似 应根据具体患者的特点选择抗癫痫药物 不推荐预防性使用抗癫痫药物 二级预防 评估 没有指征对所有近期缺血性卒中患者常规进行高同型半胱氨酸血症筛查 对缺血性脑卒中患者进行易栓状态筛选的获益尚不明确 缺血性脑卒中后发现凝血试验异常的患者可以考虑抗凝治疗 这取决于异常程度和临床情况 对于没有抗磷脂综合征临床表现的缺血性卒中患者 如果可以用其他