内科学甲亢PPT课件.ppt

Hyperthyroidism 1 Anatomy 2 Histology 3 Physiology 合成 贮存 分泌甲状腺素 4 甲状腺素的合成与释放 5 甲状腺素的主要作用 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 促进蛋白质 碳水化合物和脂肪的分解 促进人体的生长发育及组织分化 6 甲状腺功能的调节 7 Thyrotoxicosis 指由多种原因导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合症 8 Thyrotoxicosis 甲状腺功能亢进症甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症非甲状腺功能亢进类型 9 甲状腺功能亢进症 弥漫性毒性甲状腺肿 GravesDisease 桥本甲状腺毒症 Hashitoxicosis 新生儿甲状腺功能亢进症多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤 PlummerDisease 滤泡状甲状腺癌碘致甲状腺功能亢进症 IIH HCG相关性甲状腺功能亢进症 绒毛膜癌 葡萄胎等 垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症 10 非甲状腺功能亢进类型 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎 产后甲状腺炎 PPT 外源甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生 卵巢甲状腺肿等 11 Hyperthyroidism GravesDisease GD 12 常见临床表现 甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿眼征 GO 胫前粘液性水肿 13 Etiology 免疫异常遗传因素感染因素精神因素 以遗传易感性为背景 在毒素 感染 药物等作用下 引起体内免疫功能混乱 14 免疫因素 AITD 自身免疫性甲状腺疾病 包括GD 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 产后甲状腺炎 TSHR抗体 TRAb 作用类似TSH 是一组结合于TSH受体不同位点的多克隆抗体 15 TRAb TSAb GDTFIAb TGBAb 甲状腺功能减退TGI 刺激甲状腺增生 不促进激素分泌 16 其他自身抗体 TPOAbTgAb抗NIS抗体 17 细胞免疫 抑制性T淋巴细胞 Ts 功能降低辅助性T淋巴细胞 Th 致敏 促进特异性B淋巴细胞产生相关抗体 18 Etiology 免疫异常遗传因素感染因素 耶尔森菌感染精神因素 精神创伤 应激 HPA轴激活 免疫监视下降 B细胞增生 抗体产生 19 Etiology 眼症 TAO 甲状腺和球后组织存在共同抗原 产生交叉免疫反应导致GD和TAO 20 Pathology 弥漫性甲状腺肿滤泡细胞过度增生 淋巴细胞浸润突眼的组织学变化 球后脂肪细胞 淋巴细胞 浆细胞浸润 眼肌增粗粘液水肿 粘蛋白样透明质酸沉积 肥大细胞 巨噬细胞 成纤维细胞浸润 21 22 23 ClinicalFeatures 男 女 1 4 6甲状腺毒症表现甲状腺肿眼症特殊表现 24 甲状腺毒症表现 高代谢综合征交感神经兴奋 新陈代谢加速 乏力 怕热 多汗 易饥多食 消瘦血糖可升高 25 神经精神系统 紧张 焦躁 易怒 多语 好动 手和眼睑震颤 26 心血管系统 心动过速 心悸 S1亢进 SBP DBP 周围血管征 水冲脉 毛细血管搏动甲亢性心脏病 严重心律失常 Af多见 心脏扩大 心力衰竭 心绞痛 心肌梗死 除外其他心脏病 27 消化系统 肠道蠕动增加 慢性腹泻肝脏损害 黄疸 肝脏肿大 肝功能损害 28 肌肉骨骼系统 周期性麻痹甲亢性肌病合并重症肌无力骨质丢失 骨质疏松 29 血液系统 白细胞下降淋巴细胞比例增加可以合并ITP 30 生殖系统 生殖能力 性功能减退 31 ClinicalFeatures 甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征特殊表现 32 甲状腺肿 弥漫性 对称震颤 杂音I II III级 33 眼征 非浸润性性突眼浸润性突眼 34 非浸润性突眼 与TH过多导致交感兴奋有关突眼度20mm以内眼裂增宽 Dalrymple 上睑移动迟缓 vonGraefe 瞬目减少 凝视 Stellwag 惊恐眼神前额皮肤无法皱起 Joffroy 内聚不能 Mobius 35 36 浸润性突眼 畏光 流泪 结膜充血 水肿 复视 视力减退 肿痛刺痛 异物感不对称眼睑不能闭合 角膜结膜外露 37 TAO分级 NoSPECS NNophysicalsignsorsymptomsOOnlysigns nosymptomsSSofttissueinvolvement signsandsymptomsPProptosis 22mmEExtraocularmuscleinvolvementCCornealinvolvementSSightloss 38 TAOCAS评分 每项1分 自发性球后疼痛眼球运动时疼痛眼睑红斑结膜充血结膜水肿肉阜肿胀眼睑水肿 CAS 3提示TAO处于活动期 39 40 特殊表现 甲亢危象 诱因 感染 手术 创伤 放射性碘治疗 症状 高热 心动过速 恶心呕吐 烦躁 虚脱 昏迷 死亡甲亢性心脏病 房颤 心率相关性高排出量型心衰新生儿甲亢 TSAb透过胎盘 可自行缓解淡漠型甲亢 老年人 隐匿起病 消瘦明显 心悸 原因不明的房颤 腹泻 恶病质 淡漠 41 特殊表现 T3型甲亢 仅T3升高 缺碘地区和老年人多见T4型甲亢 仅T4升高 碘甲亢和伴严重全身疾病 ESS高T4型 亚临床甲亢 仅TSH降低 可能是甲亢的早期或恢复期表现 42 特殊表现 妊娠期甲亢 TT3和TT4升高 诊断依赖于FT3 FT4和TSH HCG刺激TSHR产生一过性妊娠呕吐甲亢 新生儿甲亢 产后甲亢 产后甲状腺炎 胫前粘液水肿 属于自身免疫病 多发生在胫前下1 3 Graves眼病 要除外眼部其他病变 43 44 实验室及其他检查 甲状腺激素静态测定甲状腺功能动态测定甲状腺自身抗体测定甲状腺影像学检查 45 甲状腺激素静态测定 TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标 3rdGeneration TT3 TT4受血清甲状腺激素结合球蛋白 TBG 浓度影响TT4和FT4全部由甲状腺产生 直接反映甲状腺功能rT3对诊断ESS有意义 46 甲状腺激素静态测定 GD TT3 TT4 FT3 FT4 TSH 中枢性甲亢 TT3 TT4 FT3 FT4 TSH 47 甲状腺功能动态测定 TRH兴奋试验 甲亢时血清T3 T4升高 反馈抑制TSH释放 注射TRH后TSH分泌反应被抑制 48 甲状腺功能动态测定 131I摄取率 总摄取率增加 摄取高峰提前 49 甲状腺功能动态测定 T3抑制试验 甲亢时T3无法抑制131I摄取率 50 甲状腺自身抗体测定 TRAb 包括TSAb和TSBAb两种 故无法反映抗体的功能TSAb 诊断GD的重要指标 反映了抗体的功能 TgAb和TPOAb 高滴度应考虑慢性甲状腺炎合并甲亢 51 甲状腺影像学检查 甲状腺超声检查甲状腺同位素显像眼部影像学检查 52 诊断步骤 有无甲状腺毒症有无甲亢甲亢原因 53 甲亢的诊断 高代谢表现甲状腺肿FT4升高 TSH降低 54 GD的诊断 甲亢存在甲状腺弥漫性肿大TAO抗体阳性胫前粘液性水肿具备1和2项即可诊断 其他进一步支持诊断 55 鉴别诊断 其他甲亢疾病甲状腺炎结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 碘甲亢非甲亢疾病 单纯性甲状腺肿 更年期综合征 突眼 抑郁症 糖尿病 其他 56 治疗 抗甲状腺药物 ATD 放射性碘手术 57 ATD作用机制 抑制甲状腺过氧化物酶 抑制碘有机化和碘与酪氨酸耦连 从而抑制TH合成抑制免疫球蛋白生成PTU还在外周组织抑制5 脱碘酶 58 ATD 治愈率40 复发率50 60 硫脲类 PTU 咪唑类 MMI 优点 疗效较肯定 一般不引致永久性甲减 方便 经济 较安全缺点 疗程长 一般需1一3年 停药后复发率较高 少数可发生过敏 肝损害或粒细胞缺乏 血管炎等不良反应 59 ATD方案 初治期减量期维持期 60 ATD适应症 病情轻 中度甲状腺呈轻至中度肿大者年龄 20岁 孕妇 年迈体弱或合并严重心 肝 肾疾病等而不宜手术者术前准备及作为放射性131I治疗前后的辅助治疗甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者伴浸润性突眼 61 放射性碘治疗 适应证中度甲亢年龄25岁以上药物无效或过敏不宜手术或不愿手术禁忌证妊娠 哺乳 25岁严重肝心肾功能不全或活动性TBWBC 3 109 L或N 1 5 109 L重症浸润性突眼甲亢危象 62 放射性碘治疗并发症 永久性甲减放射性甲状腺炎诱发危象加重突眼 63 手术治疗 适应症 中 重度甲亢服药无效 复发或不能坚持压迫症状胸骨后甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症 严重浸润性突眼合并疾病 不能手术妊娠6个月 中期可以手术 64 其他治疗 低碘高热量饮食充分休息心情舒畅 阻滞剂 阻断甲状腺激素对心脏作用 阻断外周组织T4向T3转化 推荐普萘洛尔碘剂 仅用于术前准备和甲亢危象碳酸锂 短期用于不适合MMI或PTU的患者 65 甲亢危象的治疗 去除诱因抑制甲状腺激素合成 首选PTU抑制甲状腺激素释放 复方碘口服溶液抑制T4转化T3 PTU 阻滞剂 糖皮质激素降低血中T4 T3浓度 透析拮抗应激 肾上腺皮质激素对症支持治疗 66 TAO的治疗 一般治疗与护理 戒