颅脑损伤PPT课件 (2).ppt

cranialcerebraltrauma 颅脑损伤 苏州大学附属第二医院神经外科 1 概述 多见于交通 工矿等事故 自然灾害 爆炸 火器伤 坠落 跌倒以及各种锐器 钝器对头部的伤害 常与身体其他部位的损伤复合存在 可分为头皮损伤 颅骨损伤与脑损伤 三者虽皆可单独发生 但须警惕其合并存在 对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果 2 头皮损伤 头皮血肿皮下血肿 与凹陷性颅骨骨折鉴别 帽状腱膜下血肿 小儿或体弱者可导致休克或贫血 骨膜下血肿 局限于某一颅骨范围内 处理待自行吸收 1 2w 巨大者可能需4 6w 适当加压包扎为避免感染 一般不采用穿刺抽吸着重考虑颅骨损伤甚至脑损伤的可能 3 头皮损伤 头皮裂伤着重于检查有无颅骨和脑损伤头皮裂伤本身 压迫止血 清创缝合原则 注意 1 须检查伤口深处有无骨折或碎骨片 如果发现有脑脊液或脑组织外溢 须按开放性脑损伤处理 2 清创缝合时限可放宽至24小时 4 头皮损伤 头皮撕脱伤可导致失血性或疼痛性休克压迫止血 防治休克 清创 抗感染中厚皮片植皮术有骨膜撕脱者 须在颅骨外板上多处钻孔至板障 然后植皮 条件允许时 应采用显微外科技术行小血管吻合 头皮原位缝合 5 颅骨损伤 分类按部位 颅盖骨折 颅底骨折按形态 线形骨折 凹陷性骨折按骨折与外界是否相同 开放性骨折和闭合性骨折 6 7 颅底骨折的临床表现 颅前窝骨折 鼻出血 熊猫眼 征 广泛球结膜下淤血斑 脑脊液鼻漏 嗅神经 视神经损伤 颅中窝骨折 鼻出血或合并脑脊液鼻漏 脑脊液耳漏 常合并面 听神经损伤 累及蝶骨或颞骨内侧损伤 可损伤垂体或视 动眼 滑车 外展神经 伤及海绵窦 颈内动脉海绵窦瘘 颅后窝骨折 乳突部皮下淤血斑 后组颅神经损伤 8 颅底骨折的诊断 主要依靠临床表现 症状和体征 有CSF漏者 CSF葡萄糖测定X Ray 30 50 阳性率CT可提高检出率 还可发现脑损伤 9 颅底骨折的治疗原则 本身无需特别治疗 合并脑脊液漏 须预防感染 不可堵塞或冲洗 不做腰穿 取头高位卧床休息 避免用力咳嗽 打喷嚏和擤涕 给以抗生素 多于1 2w内自愈 超过1m未愈 可考虑手术修补 伤后视力减退 一位骨折片挫伤或血肿压迫视神经者 应争取在12h内行视神经探查减压术 10 凹陷性骨折 成人多为粉碎性骨折 婴幼儿可呈 乒乓球凹陷样骨折 辅助检查 切线位X Ray CT 手术适应证 11 脑损伤 按硬脑膜是否完整 分为 闭合性脑损伤和开放性脑损伤 12 闭合性脑损伤的机制 暴力作用方式 直接暴力 加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤 间接暴力 挥鞭样损伤 颅颈连接处损伤 胸部挤压伤 两种受伤类型 冲击伤 对冲伤由于颅前窝与颅中窝的凹凸不平 各种不同部位和方式的头外伤 均易造成额极 颞极及其底面的损伤 13 原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤 暴力作用于头部时立即发生的脑损伤 主要有 脑震荡 脑挫裂伤及原发性脑干损伤等 继发性脑损伤 受伤一定时间后出现的脑损伤 主要有 脑水肿和颅内血肿 区别二者的意义 前者无需开颅手术 其预后主要取决于伤势轻重 后者 尤其是颅内血肿往往需及时开颅手术 其预后与处理是否及时 正确有密切关系 尤其是原发性脑损伤不严重时 14 脑震荡 cerebralconcussion 表现为一过性脑功能障碍 无肉眼可见的神经病理改变 机制尚未明了 1 原发性昏迷 0 5h 2 逆行性遗忘 3 NS CT颅内无异常发现 15 弥散性轴索损伤 diffuseaxonalinjury DAI 机制 惯性力所致的弥散性脑损伤 由于脑的扭曲变形 脑内产生剪切或牵拉作用 造成脑白质广泛性轴索损伤 病理 病变可分布于大脑半球 胼胝体 小脑或脑干 显微镜下见轴索断裂的结构改变 临床表现 原发性昏迷 瞳孔变化等 辅助检查 X CT MRI 16 弥漫性轴索损伤 17 脑挫裂伤 cerebralcontusionandlaceration 概述好发部位 额极 颞极及其底面 脑挫伤与裂伤的区别 前者软脑膜完整 后者破裂 因二者常同时并存 临床上有不易区分 故常合称为脑挫裂伤 其继发性改变 脑水肿和血肿形成 更具临床意义 可并发外伤性癫痫 外伤性脑积水或形成外伤性脑萎缩 18 脑挫裂伤 临床表现1 意识障碍2 局灶症状与体征3 头痛 恶心呕吐4 ICP增高与脑疝表现X CT 19 20 原发性脑干损伤 其症状与体征在受伤当时即已出现 不同于继发性脑干损伤 临床表吸 昏迷 深 长 瞳孔变化 可有眼球位置和运动异常 锥体束征 累及延髓可出现严重呼吸循环紊乱 MRI有助于明确诊断 21 22 颅内血肿 分类按部位 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿和脑内血肿按时间 急性型 3d 亚急性型 3d 3w 和慢性型 23 硬脑膜外血肿 出血来源 脑膜中动脉 为急性型 静脉窦和骨折板障出血 可为亚急性型或慢性型 以脑膜中动脉出血最常见 临床表现与诊断 外伤史 意识障碍 中间清醒期 瞳孔改变 锥体束征 生命体征 检查 24 25 硬脑膜下血肿 急性硬脑膜下血肿根据受否伴有脑挫裂伤分为 复合性血肿 单纯性血肿临床表现与诊断意识障碍ICP增高症状和脑疝症状CT检查 26 27 硬脑膜下血肿 慢性硬脑膜下血肿发病机制 可能是相对独立于颅脑损伤之外的疾病临床表现与诊断1 慢性颅内压增高症状2 血肿压迫所致的局灶症状和体征3 脑萎缩 脑供血不全症状CT检查 28 29 脑内血肿 分两种类型1 来自脑挫裂伤灶 部位多与脑挫裂伤好发部位一致 少数与凹陷骨折的部位对应2 无明显脑挫裂伤 多见于老年人 血肿位于白质深部临床表现CT检查 30 31 脑室内出血与血肿 多见于脑内血肿破入脑室 或外伤时脑室瞬间扩张所形成的负压 使室管膜下静脉破裂出血 临床表现1 原发性脑损伤 脑水肿及颅内其他血肿的临床表现2 脑积水引起的急性颅内压增高症状3 血液刺激脑室引起的高热等反应一般缺乏局灶症状或体征CT检查 32 迟发性外伤性颅内血肿 概念 伤后首次CT检查时无血肿 而在以后的CT检查中发现了血肿 或在原无血肿的部位发现了新的血肿 形成机制临床表现 伤后经历一段病情稳定期后 出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现 确诊需依靠多次CT检查的对比 多见于伤后24h内 而在6h内的发生率较高 33 开放性脑损伤 特点 有创口 可存在失血性休克 易招致颅内感染 需清创 修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤 按致伤物不同 分为 非火器所致开放性脑损伤和火器所致开放性脑损伤 34 脑损伤的处理 需要涉及的问题很多 重点是处理继发性脑损伤 着重于脑疝的预防和早期发现 特别是颅内血肿的早期发现和处理 以争取良好的疗效 对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外 主要是对已产生的昏迷 高热等病症的护理和对症治疗 预防并发症 以避免对脑组织和机体的进一步危害 35 脑损伤的处理 一 病情观察二 特殊检测三 脑损伤的分级四 急诊处理要求五 昏迷病人的护理与治疗六 脑水肿的治疗七 手术治疗八 对症治疗与并发症处理 36 脑损伤的处理 病情观察1 意识传统的方法 意识清楚 意识模糊 浅昏迷 半昏迷 昏迷和深昏迷 Glasgow昏迷评分法2 瞳孔3 神经系体征4 生命体征5 其他 37 脑损伤的处理 特殊检测1 CT检查2 颅内压检测3 脑诱发电位 38 脑损伤的处理 脑损伤的分级按伤情轻重分级 轻型 级 单纯脑震荡 有或无颅骨骨折 昏迷在 分钟以内 有轻度头痛 头晕等自觉症状 神经系统和脑脊液检查无明显改变 中型 级 轻度脑挫裂伤或颅内小血肿 有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血 无脑受压征 昏迷在 小时内 有轻度的神经系统阳性体征 有轻度生命体征改变 重型 级 广泛颅骨骨折 广泛脑挫裂伤 脑干损伤或颅内血肿 昏迷在 小时以上 意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 有明显的神经系统阳性体征 有明显生命体征改变 按Glasgow昏迷评分法 意识障碍6小时以上 13 15分者定为轻度 8 12分为中度 3 7分为重度 39 脑损伤的处理 急诊处理要求 40 脑损伤的处理 昏迷病人的护理与治疗1 呼吸道2 头位与体位3 营养4 尿潴留5 促苏醒 41 脑损伤的处理 脑水肿的治疗1 脱水疗法常用药物 甘露醇 速尿及白蛋白等 2 激素作用不慎确定 如若使用 以尽早短期使用为宜 用药期间可能发生消化道出血或加重感染 3 过度换气CO2分压宜维持在30 35mmHg之间 不应低于25mmHg 持续时间不宜超过24小时 以免引起脑缺血 4 其他曾用于临床的尚有氧气治疗 亚低温治疗 巴比妥治疗等 42 脑损伤的处理 手术治疗1 开放性脑损伤原则上必须尽早行清创缝合术 使之成为闭合性脑损伤 2 闭合性脑损伤颅内血肿暂不手术的指针颅内血肿的手术指针重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征 43 脑损伤的处理 常用的手术方式 1 开颅血肿清除术2 去骨瓣减压术3 钻孔探查术4 脑室引流术5 钻孔引流术 44 脑损伤的处理 对症治疗与并发症处理1 高热2 躁动3 蛛网膜下腔出血4 外伤性癫痫5 消化道出血6 尿崩7 急性神经源性肺水肿 45 病例讨论 患者徐小强 男性 25岁 高出坠落致头外伤1小时神志朦胧 双瞳直径2 0mm 光反应存在四肢肌力查体不合作头颅CT 46 47 CT检查结束后回到急诊室 HR80次 分 R18次 分 BP8