药品经营质量管理规范认证申请书-范本

受理编号 受理编号 药品经营质量管理规范认证申请书药品经营质量管理规范认证申请书 零 零 售 售 申请单位 晋江市善药堂医药有限公司 公章 申请单位 晋江市善药堂医药有限公司 公章 填报日期 填报日期 20182018 年年 0909 月月 1010 日日 受理部门 受理部门 受理日期 受理日期 年年 月月 日日 填填 报报 说说 明明 1 1 内容填写应准确 完整 不得涂改和复印 内容填写应准确 完整 不得涂改和复印 2 2 报送认证申请书及其他申报情况表时 按有关栏目填写执业 报送认证申请书及其他申报情况表时 按有关栏目填写执业 药师或专业技术职称和学历的情况 应附有执业药师注册证药师或专业技术职称和学历的情况 应附有执业药师注册证 书或专业技术职称证书和学历证书的复印件 书或专业技术职称证书和学历证书的复印件 3 3 认证申请书以及其他申报资料 应统一使用 认证申请书以及其他申报资料 应统一使用 A4A4 型纸张 标型纸张 标 明目录及页码并装订成册 明目录及页码并装订成册 4 4 本表药品销售额 新开办药品经营企业指开办以来的药品销 本表药品销售额 新开办药品经营企业指开办以来的药品销 售总额 其余为上年药品销售额 售总额 其余为上年药品销售额 5 5 开办时间指本企业开始经营药品的时间 开办时间指本企业开始经营药品的时间 6 6 受理部门是指所在地行政审批窗口 受理部门是指所在地行政审批窗口 7 7 初审意见是指审批窗口经办人根据 初审意见是指审批窗口经办人根据 GSP GSP 认证申报资料审查认证申报资料审查 表表 的相关内容进行审核并在相应框里打钩 对符合要求的 的相关内容进行审核并在相应框里打钩 对符合要求的 应填写 经初审符合要求 同意上报 经办人和审批人要签字 应填写 经初审符合要求 同意上报 经办人和审批人要签字 企业名称泉州市 XXX 有限公司 地 址福建省泉州市晋江市青阳街道曾井社区 1 号邮编 经营方式 XXXXX 经营范围 XXXXXXXXXXXXXXXX 经济性质 XXXX 开办 时间 XXXX 职工 人数 XX 药品销售额 万元 XXX 营业面积 平方米 XXX 仓库面积 平方米 XXX 仓库 地址 XXXXXXXXXXX 法定代表人 企业负责 人 张三职务 XXX 执业药师 或技术职称 XXX 企业质量 负 责 人 李四职务 XXX 执业药师 或技术职称 XXX 质管员王五职务 XXX 执业药师 或技术职称 XXX 联 系 人 XXX 电话传真 企 业 基 本 情 况 填写要求 1 企业的成立时间 人员情况 销售额的情况 2 企业的营业场所 设施设备 计算机系统 处方管理等情况 3 连锁门店的 执行连锁企业统一质量管理 统一购进 统一 配送的情况 非连锁门店的 药品质量管理情况 4 其它 5 自查结论 企 业 基 本 情 况 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 12 个月有无经销假劣药品的问题 经销假劣 药品问题 的说明及 审查结果 区 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 初 审 意 见 经办人 时间 初审人 时间 检查时间检查组成员检查结论现 场 检 查 情 况 自 年 月 日 至 年 月 日 组长 组员 认 证 机 构 审 核 意 见 检查员 年 月 日 检查组长 年 月 日 公示时间公示形式公示结果 公 示 情