脾心痛中医临床路径

脾心痛 急性胰腺炎轻型 中医临床路径 试行 脾心痛 急性胰腺炎轻型 中医临床路径 试行 路径说明 本路径适用于西医诊断为急性胰腺炎轻型的住院患者 一 脾心痛 急性胰腺炎轻型 中医临床路径标准住院流程 一 适用对象 中医诊断 第一诊断为脾心痛 西医诊断 第一诊断为急性胰腺炎轻型 ICD 10 编码 K85 二 诊断依据 1 疾病诊断 1 中医诊断 参照 中药西药临床研究指导原则 第一版 中华人民共和国卫 生部制定颁发 1993 年 第四版 国家药品食品监督管理局颁发 2002 急性胰腺 炎 张肇达等 人民卫生出版社 2004 2 西医诊断 参照 急性胰腺炎的临床诊断及分级标准 中华医学会外科学会胰 腺学组 2007 中国急性胰腺炎诊治指南 草案 2007 中华医学会消化病学分 会胰腺疾病学组 2 证候诊断 参照国家中医药管理局重点专科协作组制度的 脾心痛 急性胰腺炎轻型 中医诊疗 方案 试行 肝胆化火证 肝胆湿热证 腑实热结证 三 治疗方案的选择 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的 脾心痛 急性胰腺炎轻型 中医诊疗 方案 试行 1 诊断明确 第一诊断为脾心痛 急性胰腺炎轻型 2 患者适合并接受中医药治疗 四 标准住院日为 7 天 五 进入路径标准 1 第一诊断必须符合脾心痛 急性胰腺炎轻型 的患者 2 发病 72 小时以内入院的患者 3 患者同时具有其他疾病 但在治疗期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时 可以进入本路径 4 慢性胰腺炎引起的急性发作 创伤性胰腺炎 胰腺癌引起的急性胰腺炎 不能进入 本路径 六 中医证候学观察 四诊合参 收集该病种不同证候的主症 次症 体征 舌 脉特点 注意证候的动态 变化 七 入院检查项目 1 必需的检查项目 1 血常规 尿常规 便常规 隐血 2 血淀粉酶 脂肪酶 3 肝功能 肾功能 血脂 血糖 电解质 4 凝血功能 5 C 反应蛋白 6 腹部彩超 肝 胆 胰 脾 肾 7 腹部 CT 8 心电图 2 可选择的检查项目 根据病情需要而定 如血气分析 胸片 消化系统肿瘤标志物 CEA CA 199 AFP 铁蛋白 腹部增强 CT 腹部 MRI 磁共振胰胆管造影 MRCP 内 镜逆行胰胆管造影 ERCP 超声内镜 EUS 电子胃镜 腹部平片 胃肠镜钡餐等 八 治疗方法 1 辨证选择口服中药汤剂或中成药 肝郁化火证 疏肝解郁 通腑泻火 肝胆湿热证 疏肝利胆 清热利湿 腑实热结证 通腑泄热 行气导滞 2 静脉滴注中药注射液 3 针刺疗法 4 其他疗法 5 内科基础治疗 6 护理调摄 7 恢复期调理 8 饮食指导 9 健康指导 九 完成路径标准 1 病情稳定 腹痛腹胀等主要症状改善 2 腹部无明显压痛及反跳痛 肠鸣恢复 3 血淀粉酶恢复至正常值高限 3 倍以内 十 有无变异及原因分析 1 治疗过程中病情进一步加重 疾病由急性胰腺炎轻型转化成急性胰腺炎重症时 需 要延长住院时间 住院费用增加者 退出本路径 2 合并其他严重疾病 需要特殊处理 导致住院时间延长 费用增加者 退出本路径 3 对于怀疑或已经证实的胆源性急性胰腺炎 在治疗中病情恶化者 需行鼻胆管引流 或内镜下括约肌切开术 EST 退出本路径 4 因患者及其家属意愿而影响本路径执行时 退出本路径 时间 年 月 日 第 1 天 年 月 日 第 2 3 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完成病历书写和病程记录 初步拟定诊疗方案 完善辅助检查 密切观察 防治并发症 必要时监护 与家属沟通 交代病情及注意事项 对患者继续监护 明确诊断 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 完成病程记录 上级医师查房 完善入院检查 重 点 医 嘱 长期医嘱 脾心痛护理常规 分级护理 禁食 中医辨证 口服中药汤剂 静脉点滴中药注射液 中药灌肠 中药结肠透析治疗 针刺治疗 内科基础治疗 临时医嘱 完善入院检查 血常规 尿常规 尿淀粉酶 便常规 隐血 血淀粉酶 脂肪酶 肝功能 肾功能 电解质 血脂 血糖 C 反应蛋白 消化系统肿瘤标志物 CEA CA 199 AFP 铁 蛋白 腹部CT 血压监测 长期医嘱 脾心痛护理常规 分级护理 禁食 中医辨证 口服中药汤剂 静脉点滴中药注射液 中药灌肠 中药结肠透析治疗 针刺治疗 内科基础治疗 临时医嘱 继续完善入院检查 二 脾心痛 急性胰腺炎轻型 中医临床路径住院表单二 脾心痛 急性胰腺炎轻型 中医临床路径住院表单 适用对象 第一诊断为脾心痛 急性胰腺炎轻型 适用对象 第一诊断为脾心痛 急性胰腺炎轻型 ICD 10ICD 10 编码 编码 K85K85 患者姓名 性别 年龄 住院号 发病时间 年 月 日 时 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 7天实际住院日 天 主要 护理 工作 护理常规 完成护理记录 I 级护理 观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 静脉抽血 配合急救和治疗 制定规范的护理措施 生活与心理护理 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 责任 护士 签名 医师 签名 时间 年 月 日 第 4 5天 年 月 日 第6 7天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房与诊疗评估 明确是 否可进食 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果 危险性和预后评 估 交代出院后注意事项和随访方案 完成出院总结 通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱 脾心痛护理常规 分级护理 禁食 或进食流质 中医辨证 口服中药汤剂 静脉点滴中药注射液 中药灌肠 针刺治疗 内科基础治疗 临时医嘱 复查异常检查的项目 血常规 血 淀粉酶 脂肪酶 肝功能 肾功能 电解