血透室绩效考核方案

富裕县人民医院 2014 年院感考核细则 透析室 考核 项目 考核内容扣分标准分 值 1 医院感染相关制度健全 制度 措施落到实处 2 医院感染相关法律法规 院感相关文件 感控科下发通 知要求齐全 无制度扣 1 分 一人不知晓 扣 1 分 院感相关法律法规 文件通知不全扣 1 分 4 分 3 每月对科室感染预防与控制工作进行自查 每周自查一 次 每月将自查结果向院感科反馈 自查出缺陷 提出整改 措施 效果评价并持续改进 4 感控科每月对临床科室按照考核细则进行督导检查及考 核 临床科室应对感控科检查内容进行记录 记录在上级督 导检查记录本上 如科室接到存在问题反馈单 需根据存在 问题制定整改措施及落实效果 无自查记录扣 1 分 自查内 容流于形式扣 1 分 无整改 措施及效果评价各扣 1 分 无上级督导检查记录扣 1 分 无整改措施及效果评价扣 1 分 6 分 5 科室院感监控小组成员 职责知晓 每月召开小组会议 会议有记录 6 主任 护士长积极配合感控科工作 7 按时参加医院感 染管理例会及医院感染管理委员会会议 成员分工不明确扣 0 5 分 一人不知晓扣 0 5 分 无会 议记录扣 1 分 内容不全缺 一项扣 0 5 分 时间 地点 参加人 主持人 内容 预 防控制措施 抗生素使用情 况 消毒隔离方面的问题 实际解决了何问题 上级下 发文件 通知 要求的传达 反馈存在问题 整改效果 下一步工作重点 要求等 不配合感控科工作扣 1 分 4 分 8 院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关 知识 每月培训一次 内容全面 有学习计划 学习有记录 有考核试卷 成绩登记本 参加院 科两级培训人数大于 2 3 无学习计划扣 0 5 分 一次 学习无记录扣 0 5 分 一次 无试卷扣 0 5 分 一次无考 核评价扣 0 5 分 参加人数 不足扣 0 5 培训内容不全扣 0 5 分 2 分 一 制度 建设 及组 织管 理 科室 院感 监控 小组 监控 情况 22 分 9 科室院内感染病例按时上报 有登记 分析 医院感 染病例 24 小时上报 科室院内感染病例不及时上 报 填写不完整扣 2 分 无 登记扣 1 分 无分析扣 1 分 分析内容不全缺一项扣 0 5 分 感染率 漏报率是否超 标 抗生素使用情况 消毒 隔离无菌技术方面的问题 患者自身因素 预防与控制 措施 2 分 10 血透室应定期组织业务学习 内空包括 透析基本原理 血透析器性能及评价 消毒剂的理化特性及贮存 使用方法 残存消毒剂导致的副作用 透析用水标准及监测 透析充分 性 查笔记 提问 2 分 12 提问院感相关基础知识 能熟练掌握 发生职业暴露后 能及时上报 一项回答不上扣 1 分 2 分 二 医院 感染 控制 42 1 布局和流程应当满足工作需要 符合医院感染控制要求 区分清洁区和污染区 具备相应的工作区 包括普通透析治 疗区 隔离透析治疗区 水处理间 治疗室 配液室 候诊 区 接诊区 储存室 污物处理区和医务人员办公区等基本 功能区域 2 医疗区洗手设施为非触摸式 使用洗手液 擦手纸巾或 干手设施 3 做好标准预防 防止职业暴露 正确执行七步洗手法 4 体温表一人一用一消毒 用后 500mg L 含氯消毒剂浸泡 30 分钟 捞出用清水冲洗 晾干备用 5 止血带一用一消毒 8 透析准备室无菌物品与污染物品分别放置 正确使用无 菌物品 注明打开时间 打开后 24 小时有效 7 使用中的碘酒 酒精密闭保存 每周更换 2 次 容器每 周灭菌 2 次 8 湿化瓶 湿化液 雾化器等每天按要求消毒 更换 湿 化液应用无菌水 每日更换 9 持物钳保存方法正确 干罐 4 小时更换 戊二醛消毒液 按照说明书使用 10 抽出的药液 开启的静脉输入用无菌液超过 2 小时不得 使用 注明打开时间 11 启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用 注明打开 时间 12 常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌 置于无菌储槽中的 灭菌物品 棉球 纱布等 一经打开 注明打开时间 使用 时间不得超过 24 小时 13 治疗车 操作台物品排放有序 上层清洁 下层污染 14 治疗车 换药车应配快速手消毒剂 15 无菌物品包装正确 按灭菌日期依次放入专柜 在有效 期内使用 16 一次性物品使用后处理符合要求 特别注意锐器置锐器 盒中 17 拖把 扫帚分别固定悬挂 标识清楚 18 生活 医疗垃圾分开防渗放置 生活垃圾用黑袋 医疗 垃圾用黄袋 医疗废物应有暂存处 一项不符合要求扣 1 分18 分 19 透析室每天定时用循环风紫外线进行空气消毒 记录完 整 地面 物体表面清水湿式擦拭 遇体液 血液污染时随 时消毒 记录完整 禁止使用化学消毒剂擦拭显示屏幕 20 工作人员应每年一次定期体检 操作时必须注意消毒 隔离 加强个人防护 必要时进行免疫接种 一项不符合要求扣 2 分24 分 21 进入血液净化室应更工作衣裤 戴口罩 换鞋 帽子 严格洗手 上机操作时必须戴口罩 帽子 手套 22 初次透析的患者需进行 HBV HCV HIV 梅毒感染的 相关检查 每半年复查 1 次 23 传染病患者血液净化在隔离净化间或固定区域内进行 固定床位 专机透析 采取相应的隔离 消毒措施 24 工作人员掌握预防职业暴露的方法及职业暴露的应急处 理 25 急诊病人应专机透析 26 使用的各种消毒剂必须有卫生许可证 浓度符合要求 27 对透析中出现发热反应的病人 及时进行血培养 查找 感染源 采取控制措施 28 每月必须对反渗水和透析液进行细菌学检测 反渗水的 细菌菌落总数必须 200cfu ml 透析液的细菌菌落总数必须 200cfu ml 并不得检出致病微生 29 每季度必须对透析用水进行内毒素检测 每年至少对每 台透析机透析液内毒素进行检测 内毒素含量 2EU ml 30 水处理系统与管道每半年消毒一次 配制浓缩液容器滤 芯每周更换 保留记录 未掌握扣 2 分 未达到扣 2 分 每项不符合扣 1 分 每项不符合扣 1 分 每项不符合扣 1 分 一处未做到扣 1 分 未做到扣 1 分 一处未做到扣 1 分 一项不符合要求扣 1 分 三 水处 理系 统的 消毒 16 分 1 水处理室面积为水处理机占地面积 1 5 倍以上 有地漏 避免阳光直晒装置 2 砂滤器反冲 3 6 次 周 根据实际情况 定期更换 3 碳罐自动冲洗 3 次 周 并按规定进行更换 4 去离子罐自动再生 随时加盐达到饱和状态 每 15 天彻 底冲洗盐罐 1 次 5 反渗水供应线路不应当有储水装置 防止二次污染 6 每天监测反渗水电导度 10 s cm 每周测定软水硬度及 游离氯浓度 氯浓度小于 0 5mg L 反渗水是通过 PVC 或不 锈钢材质管道供给 7 配液室环境清洁 无污染源 配制人员应经过专门培训 配制容器每日透析用水清洗至少一次 每周消毒至少一次 并用测试纸确认无残留消毒液 B 浓缩液现用现配 使用时 间 24h 8 透析机保持清洁 透析诊疗中血液污染透析机 应立即 消毒 每次透析治疗结束后消毒透析机内部管理 一项不符合要求扣 2 分16 分 1 洗手设施符合要求 洗手宣传图 洗手液 快速手消毒 剂 干手物品符合要求 2 掌握手卫生知识 洗手指征 按 七步洗手法 正确洗 手 3 洗手正确性达到 90 依从性达到 90 手术医生外 科手消毒正确性达 100 4 工作人员了解标准预防的内容 掌握隔离技术 合理使 用各类防护用品 一处未做到扣 0 510 分 六 手卫 生与 标准 预防 10 分 5 工作人员掌握预防职业暴露的方法及职业暴露的应急处 理 每项不符合扣 1 分 七 医疗 废物 管理 方面 10 分 1 医疗垃