胰腺炎最新诊断标准

胰腺炎最新诊断标准胰腺炎最新诊断标准 大部分急性胰腺炎患者出现上腹痛 其中近半数放射至背部 起病迅速 30 分钟内疼痛达到 高峰 通常难以耐受 持续 24 小时以上不缓解 疼痛常伴随有恶心和呕吐 体格检查往往 显示剧烈的上腹部压痛及肌卫 j v 2 血清淀粉 酶和 或 脂肪酶 正常值上限 3 倍 3 急性胰腺炎特征性的 CT 表现 本定义允许淀粉酶 和 或 脂肪酶 正常值上限 3 倍而诊断急性胰腺炎的可能性 如果患者具备急性胰腺炎特 征性的腹痛 血清酶水平低于正常值上限 3 倍 必须行 CT 检查以确诊急性胰腺炎 此外 本 定义尚允许患者因急性或慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评估的可能性 5 U2 o 5 f 急性胰腺炎病程中淀粉酶及脂肪酶水平一般均升高 血清脂肪酶升高持续时间可能稍长于 淀粉酶 淀粉酶和 或 脂肪酶升高的程度与急性胰腺炎的轻重并不直接相关 同时检测血 清淀粉酶和脂肪酶往往无必要 血清脂肪酶应优选 因为在可能导致淀粉酶升高的非胰腺 疾病 如巨淀粉酶血症 腮腺炎和某些肿瘤 血清脂肪酶仍保持正常 血清脂肪酶诊断急性 胰腺炎的敏感性和特异性一般优于淀粉酶 确诊急性胰腺炎之后仍每日监测血清淀粉酶或 脂肪酶对评估疾病进程或预后的价值有限 如果血清淀粉酶和 或 脂肪酶升高持续数周 提示持续的胰腺 胰周炎症 胰管阻塞或假性囊肿形成等可能性 急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广 包括肠系膜缺血或梗塞 胃 十二指肠溃疡穿孔 胆绞 痛 主动脉夹层 肠梗阻 下壁心肌梗死 二 影象学检查 是临床上诊断慢性胰腺炎最为常用的手段 自从 B 型超声普及后 应用 X 线对慢性胰 腺炎进 行诊断已很少使用 但腹部平片对于发现胰腺钙化仍有一定价值 目前 B 超 CT 和 ERCP 是诊断慢性胰腺炎最有价值的方法 6 CP 的超声所见 7 胰管 壁不 规则并呈现断续的高回声表现 85 的 CP 患者可出现这一典型表现 胰腺结石和 钙 化灶同时存在 胰腺实质内可见点状高回声 胰腺萎缩和胰腺局限性增大 在 CT 上 慢性胰腺炎的典型表现为胰管扩张 胰腺实质萎缩 间质广泛纤维化和胰腺钙化 有 的患者还可在 CT 上看到由于炎性刺激而增厚的肾前筋膜 B 超和 CT 诊断 CP 的正确 性和特异 性无显著差异 但 CT 在发现胰腺钙化和囊肿方面要优于 B 超 8 此外 B 超检查还 容易受到诸如患者体形 胰腺和肝脏的位置以及胃肠内气体等因素的影响 有一定的漏诊和 误诊率 结合 CT 可在一定程度上弥补上述不足 ERCP 在慢性胰腺炎 诊断方面的价值已经越来 越引起人们的重视 9 Ala et al 10 认为 ERCP 可作为当前慢 性胰腺 炎诊断的金标准 Moreira et al 11 则对 ERCP 的应用指征进行了总结 并认 为 尽管当前内镜超声 EUS 核磁共振胰胆管造影术 MRCP 螺旋 CT 等新的诊察手 段不 断出现 但 ERCP 仍然具有不可替代的作用 MRCP 是新近发展起来的一项诊断 技术 在 CP 的诊 断上具有广泛的应用前景 MRCP 的突出优点是能够在三维空间对 图形进行处理 因此可以非 常精确的显示胰胆管的结构 能够很容易的发现管道内的 结石 钙化以及管道本身的狭窄 EUS 在慢性胰腺炎诊断方面的价值日益受到瞩目 12 他通过使用高频超声探头 可以观察到胰腺全貌和胰腺的细微结构 能够发现 B 超 和 CT 还无法探测到的微小肿块 并且避免了传统 B 超容易受到诸如肠内积气干扰等 缺点 13 EUS 有 可能成为发现慢性胰腺炎早期实质损害的最为敏感的方法 但这还 需要进一步随访观察其诊 断的可靠性 缺乏标准化的分类也使 EUS 的使用受到限制 因此尚需进一步深入研究 2 酶学标志检测 血清酶学测定用于 CP 的诊断和鉴别诊断已有较长的历史 14 CP 患者血清淀粉酶 脂肪酶和胰多肽氨酸水平多下降 15 弹性蛋白酶 1 DNA 酶 RNA 酶 CA19 9 蛋白分泌胰蛋白酶抑制物 PSTI 的水平多有升高 肌酐清除率也多同时上升 16 有 5 10 的患者因胰胆管内开口水肿或胰腺纤维化压迫胆管 引起血清胆红素和碱 性磷 酸酶升高 酶学的检测多不特异 如上述多种指标酶的升高或降低在胰腺癌中也 可发生 17 但如果对血清酶水平进行量化 则更有意义 如 CP 患者血清 CA19 9 升 高幅度一般不会超过 100 103U L 1 当达到 10000 103U L 1时 则应高度警惕胰腺癌 的可能 18 任旭 et al 19 对纯胰 液 PPJ 中的 CEA CA50 和 CA19 9 进行了检测 并认为对三种标志物的联合检测可有效的 鉴别慢性胰腺炎和胰腺癌 但其敏感性和特 异性有可能较乳铁蛋白稍逊 纯胰液中升高的乳铁蛋白和在糜蛋白酶 蛙皮素刺激后 十二指肠液中增高的乳铁蛋白 脂肪酶比率 对 CP 有重要的诊断价值 3 胰腺功能实验 20 25 与 CP 诊断有关的胰腺功能实验很多 敏感性也各不相同 在一些影象学难以确诊的病 例 功能实验就显得尤为重要 目前认为 通过十二指肠插管的促胰液素 缩胆囊素 刺激实验 直接刺激实验 仍然是诊断 CP 的金标准 此方法的缺点是费时较长 Madrazo de la Gar za et al 利用光纤内镜吸取十二指肠液 即在内镜监视下 在十二指 肠内放入一根导线 然后将内镜撤出 再顺导线滑入吸管完成操作 此方法由于减少 了插管时间以及使用内 镜测试胰腺功能的次数 使检查时间由 150min 减少到 45min 在插管困难的情况下可考 虑使用内镜插管取十二指肠液 在间接刺激实验中 Lundh 实验 NBT PABA 实验 无管实验 由于简便易行而在一些地区仍有使用 无管 实验常使用的两种物质是苯酪肽 bentiromide 和二月桂精荧光素 pancreolauryl 二者对 CP 诊断的敏感性和特异性可分别达到 85 90 和 90 82 最佳胰功能实 验是在摄入标准试餐或静脉注射促胰液素后 测定十二指肠 液分泌量与碳酸氢盐和蛋 白浓度 更简单的方法是直接口服可被胰消化酶消化的物质 然后测定其消化产物 粪 便中糜蛋白酶活性分析用来检测胰腺的外分泌功能 对早期和失代偿 期 CP 的敏感性 可分别达到 49 和 90 其他实验尚包括血清胰蛋白酶样物质的免疫反应性 口服蛙 皮素后测定血清胰多肽以及改良的 Schilling 实验等 晚近发展起来的胆固醇 碳 13 酰 辛醇呼吸实验 cholesteryl C13 octanoate breath test 由于特殊 的非侵入性和高敏感性 而受到重视 4 基因诊断 26 31 专门用于 CP 特异诊断的基因目前还没有发现 但有些基因在 CP 和胰腺癌的鉴别诊断 方面具有 较大价值 当前较为突出的是端粒酶与 K ras 基因 端粒酶是当前广谱的恶 性肿瘤诊断标志物 在各类恶性肿瘤中的阳性率可达到 85 100 Hiyama et al 用 PCR TRAP 法检测了 43 例胰腺癌和 11 例胰腺良性疾病标本 CP 和囊腺瘤 中端粒酶 活性 结果有 41 例 95 胰腺癌组织中端粒酶呈阳性 而所有 11 例良性胰腺组织 中端粒酶均为阴性 K ras 基因与胰腺癌具有较高的相关性 有报道 K ras 基因 12 位密 码子的突变率在胰 腺癌可高达 75 95 戴存才等应用 PCR SSP 技术 对胰腺癌 和 CP 冰冻组织的 PCR 扩增 产物进行了 K ras 基因检测 结果发现 95 39 41 的 胰腺癌组织有 K ras 基因突变 而 29 例慢性胰腺炎全部为阴性 在 Myung et al 进行的 实验中 对纯胰液内 的端粒酶活性和 K ras 基因突变进行了联合检测 认为可以提高 胰腺癌的诊断率 降低了将胰腺癌误诊为 CP 等其他良性疾病的机会 虽然寻找 CP 诊 断的金标准是我们的目标 但到目前为止 现有的任何一种检查手段和方法 都难以达 到要求 因为 CP 的不同发病阶段有着不同的临床表现 因此在检查方法的使用上也 不尽相同 严格地说 同任何其他疾病一样 诊断 CP 的真正金标准应该是组织病理学 的检查 结果 但这在临床上很难实现 但我们也有理由相信 随着对 CP 发病及调控 机制认识的不断深入 科学技术发展带来的医学诊断手段和设备的日新月异 一种能 够更早期 更灵敏 更特异的 CP 诊断方法一定会出现 到那时 一个临床意义上的 金标准也就为期不远了 三 1 病情发展过程 可有以下 3 类 仅有过急性发作史 以后未再复发 但炎症持续存在 有过反复急性发作 但每次发作后并未完全痊愈 与复发性急性胰腺炎不同 有些患者并 无明确腹痛发作 而最终出现脂肪泻 糖尿病等为主要表现 此型又称为慢性无痛性胰腺 炎 2 症状 腹痛 初为间歇性 渐呈持续性 部位及性状与急性胰腺炎相似 可伴有发热与 黄疸 因胰腺外分泌不足 胰酶缺乏而出现脂肪泻 脂溶性维生素缺乏等现象 最终胰岛 必将累及 出现糖尿病症状 3 体征 上腹部可有压痛 或可扪及包块 并发脾静脉血栓时 可引起脾大 或出现节段 性门脉高压征 少数可并发胰腺癌 2 辅助检查 1 血清和尿淀粉酶 除急性发作期 一般不增高 2 各种胰腺外分泌功能试验 均可减退 促胰滠素试验 胰液分泌量减少 80mmol L 和胰酶含量减低 胆囊收缩素刺激试验 结 果同促胰液素试验 尿 BT PABA 苯甲酰一酪氨酰一对氨基苯甲酸 试验 测定尿中 PABA 的排泄量 约为正常量的 50 Lundh 试验 胰酶活力降低 此试验现已少用 3 血清放免法胆囊收缩素 促胰液素测定 含量明显增加 系因胰酶减少 对胆囊收缩及 促胰液素的反馈性抑制减弱或消失所致 4 1 I 碘化脂肪吸收试验 血 131 碘iE 常值 5 胰腺内分泌功能减退 血糖可升高 6 腹部 X 线平片 可见胰腺钙化影 钡透可有胃和 或 十二指肠受压征象 7 B 超扫描 可显示胰腺肿大或缩小以及囊肿等图像 8 逆行胰管造影 可见胰管结石 管腔变形或呈串珠状 9 CT 扫描 可见胰腺缩小 增大或正常 密度下降或正常 胰管扩张呈串珠状 或狭窄 与扩张混合存在 胰腺结石或钙化 3 诊断标准 典型的症状与体征 外分泌功能明显异常 逆行胰胆管造影有典型的慢性胰 腺炎改变 并可除外胰腺癌者 x 线与 CT 有明确胰腺钙化或胰腺结石 胰腺活组织检 查符合慢性胰腺炎 4 鉴别诊断 本病应与急性复发性胰腺炎鉴别 后者在发作时血淀耪酶显著增高 腹部平 片常阴性 胰腺组织无永久性炎症痕迹 当慢性胰腺炎出现梗阻性黄疸时 常与胰腺癌 壶腹部瘟 总胆管结石等相混淆 往往须经多方面检查 甚至剖腹探查 经病理活检与细 胞学检查才能作出诊断 四 1 临床诊断标准 突发上腹剧痛 恶心 呕吐 腹胀并伴有腹膜刺激征 经检 查可除外胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻等其他急腹症 并具备下列 4 项中之 2 项者 即可诊断为重症急性胰腺炎 血 尿淀粉酶增高 128 或 256 温氏单位或 500 苏氏单位 或突然下降 到正常值 但病情恶化 血性腹水 其中淀粉酶增 高 1500 苏氏单位 难复性休克 扩容后休克不好转 B 超或 CT 检查显示胰腺肿大 质不均 胰外有浸润 五 1 1 急性胰腺炎急性胰腺炎 AP AP 时时 TNF TNF 水平变化水平变化有人将脂多糖 LPS 注射入蛙皮素诱导的 AP 大鼠腹腔内 测定腹腔内游离巨噬细胞所产生的 TNF 及血清 TNF 结 果 AP 大鼠腹腔内游离巨噬细胞所产生的 TNF 较非 AP 对照组 腹腔内注入等 量的 LPS 明显升高 血清 TNF 在 AP 组及非 AP 对照组均明显升高 但前者 升高更明显 注射 LPS 后 24h 内 组织学及肝功能试验显示 AP 组大鼠肝损伤更 重 提示 AP 时腹腔内巨噬细胞所产生的 TNF 升高 加剧了 LPS 诱导的肝损 伤 进一步提示 TNF 可能在 AP 时多器官功能衰竭中起着一定的作用 1 测 定胆源性 AP 2h 内血清 TNF 结果 AP 组 TNF 水平随时间及血清淀粉酶水 平升高而增 高 2h 时均值为 2700ng L 而假手术组均值为 125ng L 二者相 比有显著性差异 非手术对照组却测不出 另外从门静脉 肝静脉 股静脉抽 血测血清 TNF 结果肝静脉血清 TNF 较低 说明 TNF 经肝脏而降解 2 Norman 等 3 利用白介素 1 受体拮抗剂预处理或诱发大鼠 AP 后进行处理 通 过血清 TNF 淀粉酶 脂肪酶 白介素 6 胰腺湿重及胰组织学分级来衡量 白介素 1 对 AP 的保护作用 结果给予中等量白介素 1 受体拮抗剂者 血清 TNF 明显下降 作者认为炎症前 proinflammatory 细胞因子 TNF 和白介 素 6 在实验性 AP 时水平升高 且与胰腺局部的损伤密切相关 2 2 APAP 时时 TNF TNF 与内毒素的关系与内毒素的关系 AP 时 TNF 何时出现及 TNF 的表达与 内毒素是否有关 对各种 AP 模型进行研究 发现诱发 A P 30min 后就有 TNF mRNA 的上调 up regulated 及表达 4 Hughes 等 5 采用无菌鼠证实了 TNF 在 AP 时的表达是其自身的原发性反应 而非内毒素血症所致 将不含内毒 素及细菌的人工胆汁无菌操作下逆行注入无菌大鼠胰管 造成重症急性胰腺炎 假手术组采用普通大鼠 仅作剖腹并逆行注入胰管等量生理盐水 2h 后测血浆 TNF 及内毒素 结果 假手术组维持低水平 24 6ng L 8 0ng L 无菌鼠 及普通 AP 组血浆 TNF 水平均明显升高 与假手术组相比 分别为 213ng L 90ng L 181ng L 26 8ng L 但两 AP 组相比无显著性差异 三组均 未测得内毒素 3 3 TNF TNF 抗体对抗体对 APAP 的影响的影响 AP 的发病机理虽未完全明确 但其后果部分决 定于急性炎症过程 尤其是腹膜后的损伤 及远位器官如肺的功能受损 与炎症 反应过程密切相关 TNF 是炎症反应的早期介质 Guice 等 6 将抗 TNF 抗 体输注给蛙皮素诱发的 AP 大鼠来观察胰 肺的微血管通透性 的增加是否与血 浆 TNF 的活性有关 出乎意料的是拮抗了 TNF 的活性 后反而加剧了胰 肺微血管的水肿形成 确切机制不明 作者认为与以下因素有关 TNF 对 巨噬细胞活性的下调被拮抗 TNF 对其他细胞因子的负反馈抑制被中断 内源性抗氧化剂的诱导失败 TNF 控制的微血管的紧张性失活 Grewal 等 7 将 40 只大鼠随机分成四组 非手术组 对照组 假手术组 胆管内注射 生理盐水 安慰剂组 将人工胆汁注入胆管后立即从阴茎静脉注入 1ml 无菌盐 水 TNF 多克隆抗体治疗组 在诱发 AP 前 30min 从阴茎静脉注入 1ml 兔抗 TNF 多克隆抗体 2h 后取股静脉血测血浆 TNF 血清淀粉酶 血钙 血 糖 血压积 剖腹测腹水 并取胰组织作组织学观察 结果 多克隆抗体治疗 组血淀粉酶 血钙 血糖 血压积 腹水量均得到不同程度的改善 血浆 TNF 较安慰剂治疗组明显下降 P 001 但组织学变化无统计学差异 4 4 TNF TNF 在在 APAP 的临床研究的临床研究 Banks 等 8 以 TNF 及弹力蛋白酶 1 蛋白 酶抑制剂 E alpha 1pI 分别代表巨噬细胞和中性粒细胞的活性 对 27 位 AP 患 者一系列标本进行测试 结果 TNF 水平并不能支持巨噬细胞过度活化的可 能性 而无论轻症或重症 AP 患者 E alpha 1pI 的水平均增高 提示 AP 时中性 粒细胞活化过度 但中性粒