交通建设工程质量安全监督申请书

交通建设工程质量安全监督申请书交通建设工程质量安全监督申请书 嘉兴市交通建设工程质量和安全生产监督申请书工程项目申请单位 盖章 负责人 签字 年月日嘉兴市交通建设工程质量和安全监 督申请书 监督机构 工程项目名称 全称 工程项目即将申 请办理施工许可证 按照国务院 建设工程质量管理条例 建 设工程安全生产管理条例 交通运输部 公路工程质量监督规定 水运工程质量监督规定 公路水运工程安全生产监督管 理办法 省政府 浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法 和省交通运输厅 浙江省交通建设工程质量监督实施细则 浙江省交通建设工程安全生产监督管理实施细则 的规定 现提供 该工程的有关材料 申请办理工程质量和安全监督手续 请予以办 理 附件1 工程基本情况一览表2 初步设计 施工图批复文件3 勘察 设计 施工 监理等合同文件 包括安全生产合同 4 勘察 设 计 施工 监理等单位的资质证明材料 包括安全生产许可证 施 工及监理人员名册及相关证明材料 5 建设 监理 施工单位安全 组织机构情况表6 交通建设工程施工现场安全生产条件检查表7 项目施工安全风险评估报告8 交通建设危险性较大分部分项工程清 单登记表申请单位 章 年月日表1 1工程基本情况一览表第页共页项目名称建设单位地址传真负责人电 话联系人电话邮箱工程简况要求简况中必须写明以下内容 1 工程总投资 2 工程起止地点 里程 3 工程设计标准 4 工程开工时间 计划完工时间标段施工单位名称起止桩号中标价 项目经理电话监理单位起止桩号总监电话备注设计单位负责人备注 检测单位负责人备注填报人负责人填表日期年月日表1 2公路工程用表合同段工程情况表项目名称合同段施工单位合同价万 元路线路线长度路基宽度软基处理类型及段落数横断面布置设计路 基填料类型路基顶面设计弯沉主线匝道路面工程结构类型长度宽度 厚度及组合设计弯沉或弯拉强度路面面层路面基层底基层桥梁工程 桥梁数量 座 通道数量 道 涵洞数量 道 特大桥大桥中桥小 桥机通人通箱涵管涵其他主线匝道跨线桥合计其他有关情况说明表1 3公路工程用表桥梁工程一览表项目名称合同段施工单位第页共页序 号桥梁名称中心桩号桥梁类别主跨边跨结构配跨总跨数桥长 m 下 部结构及墩 柱数备注结构形式跨径主跨边跨注 1 桥梁类别请填 特大桥 大桥 中桥 小桥 2 请按顺桩号顺序依次填写 匝道桥 跨线桥在备注栏注明 表1 2水运工程用表合同段工程情况表项目名称合同段施工单位合同价万 元桥梁工程航道 疏浚工程护岸工程码头工程道路堆场陆域配套工 程其他有关情况说明表1 3水运工程用表桥梁工程一览表项目名称合同段施工单位第页共页序 号桥梁名称中心桩号桥梁类别主跨边跨结构配跨总跨数桥长 m 下 部结构及墩 柱数备注结构形式跨径主跨边跨注 1 桥梁类别请填 特大桥 大桥 中桥 小桥 2 请按顺桩号顺序依次填写 人行桥在备注栏注明 表2 1施工 三类人员 名册项目名称合同段施工单位第页共页类别姓名 性别年龄身份证号学历技术职称建筑师证类别发证部门安全证书类 别发证部门备注项目负责人项目经理项目副经理安全负责人技术负 责人专职安全员项目经理签字填表人日期年月日 章 表2 2施工自检人员名册项目名称合同段施工单位第页共页岗位类别姓名 性别年龄身份证号码学历所学专业职称资格等级资格专业发证单位 岗位分工及工作地点备注现场质检人员负责人质检员工地试验检测 人员负责人试验检测人员项目经理签字填报人填报日期年月日 章 注资格等级及资格专业按资格证书进行填写 非交通主管部门发 证的在备注栏注明 表2 3进场监理人员名册项目名称合同段监理单位第页共页序号监理岗位 姓名身份证号码性别年龄学历职称监理资格监理专业发证单位执业 手册具体分工1驻地2副驻地3专业监理工程师456789监理员10111213 1415161718表3建设单位安全组织机构情况表第页共页项目名称建设 单位姓名担任职务办公室电话手机备注安全组织机构框图填报人建 设单位负责人填表日期年月日 公章 表4监理单位安全组织机构情 况表第页共页建设单位监理单位监理标段起止桩号总监电话电话邮 编及地址序号姓名职称安全监理证编号 培训证 本段投标拟任职 务备注安全组织机构框图填报人总监填表时间年月日 公章 表5施 工单位 第 合同段 安全组织机构情况表第页共页项目名称建设 单位标段施工单位主要人员到位情况姓名职称安全生产考核合格证 书编号 B类 C类 担任职务是否外聘安全组织机构框图填报人项 目经理填表日期年月日 公章 表6交通建设工程施工现场安全生产 条件检查表项目名称合同段施工单位合同价万元检查内容监理检查 结论建设单位检查结论安全生产管理制度制订情况 施工单位发文 安全生产责任书签订情况施工单位安全生产许可证安全生产责任 制度及安全生产保证体系施工组织设计中的安全保证措施情况项目 经理 副经理 技术负责人及专职安全员的配备情况和安全合格证 书持有情况特种作业人员持证情况 特种设备验收情况危险性较大 分部 分项工程安全技术措施制定情况机械设备 设施和产品是否 具有生产 制造 许可证 产品合格证及检测合格证明安全生产经 费使用计划及保证措施劳保用品 安全设施配备意外伤害保险凭证 施工现场布置及安全警示牌 公告牌设置安全教育及培训情况重大 危险源检测 评估 监控情况现场安全应对措施高空作业水上作业 现场用电施工机具特殊工艺 非常规施工等施现场使用的装配式活 动房屋是否具有生产 制造 许可证 产品合格证地质灾害及其它 自然灾害防治预案安全生产事故应急预案及救援人员 器材的配备 施工驻地是否设在泥石流 滑坡体或洪水下位等危险区域监理单位 意见监理单位检查人员监理单位安全生产负责人年月日 公章 建 设单位意见建设单位检查人员建设单位安全生产负责人年月日 公 章 注本表中的某些项目可能因进度而有所变化的 应在备注中说 明原因 今后的计划等情况 表7交通建设危险性较大分部