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文档简介

2011年署期大学生人口国策志愿者社会调查入户走访提纲 市 县（市、区） 乡（镇） 村一、基本情况101、请问您是哪年哪月出生的（阳历、属相）？102.您目前的婚姻状况？1 未婚 2 初婚 3 再婚 4 离婚 5 丧偶103.您现婚姻有无领结婚证？1 有 2 无（如有，请其提供结婚证）二、怀孕和生育下面我想问您及家人一些有关怀孕和生育方面的情况201.您或家人从2010年10月以来有怀孕、生育或抱养吗？1 在孕 2 生育 3抱养 4 未怀孕过（1、4-跳至301）202.请问小孩出生在哪家医院？是否报销住院分娩补助（300元）?(请其提供婴儿出生医学证明、病历或医药发票和新型农村合作医疗证)203.请问您家小孩是否打过防疫针？（如有，请提供儿童计划免疫接种证，注意出生日期、性别等）204.请问您村或附近有哪家有出生和你家小孩年龄相仿的（一周内）？（如有，请进一步询问该户上述信息）三、避孕情况（仅针对已婚育龄夫妇）301.您惑您爱人现在采取的是哪种避孕方式？1 结扎 2 上环（皮埋） 3 其他 4 无措施如有，请问什么时间采取的？（）302.你去哪个医院或者服务所做的何种手术？是什么时间做的？（请其提供手术证明、病历或医药发票和新农合证）303.请问您爱人姓名，他（她）是哪年哪月出生的（阳历、属相）？四、家庭成员情况401.您家中共有几口人？分别与您是何种关系。(请其提供户口本或新农合证、新农保证)402.您家有没有外出一个月以上的人，分别是哪些、出去做什么事呢？403.您家老人健在吗?他（她）高寿？或何时、何因去世的？（2010年10月1日以来的死亡或迁移的要记录并与全员核对）五、本村或周边邻居情况501.请问您村或附近有哪家去年以来有娶媳妇或嫁姑娘的？（如有，请进一步询问该户相关信息）502.请问您村或附近有哪家有人因生病或意外去世的？（如有，请进一步询问该户相关信息）503.请问您村或附近最近发生过什么特别事件？六、问卷质量自评601.调查对象的配合情况？（调查员根据实际情况填写）1 很好 2 较好
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