中医内科学——痹证

常年开展医师资格 执业药师 卫生资格 继续医学教育辅导 24 小时报名咨询热线 010 82311666 中医内科学中医内科学 痹证痹证 细目一 概述细目一 概述 一 痹证的概念及源流一 痹证的概念及源流 1 痹证的概念 痹证是由于风 寒 湿 热 痰 瘀等邪气闭阻经络 影响气血运行 导致肢体 筋骨 关节 肌肉等处发生疼痛 重着 酸楚麻木 或关节屈伸不利 僵硬 肿大 变 形等症状的一种疾病 2 痹证的源流 内经 提出了痹之病名 对其病因病机 证候分类以及转归 预后作了详细论述 素问素问 痹论痹论 曰 曰 所谓痹者 各以其时重感于风寒湿之气也 所谓痹者 各以其时重感于风寒湿之气也 风寒湿三气杂至 风寒湿三气杂至 合而为痹 其风气胜者为行痹 寒气胜者为痛痹 湿气胜者为着痹也 合而为痹 其风气胜者为行痹 寒气胜者为痛痹 湿气胜者为着痹也 内经 又有五 痹之分 即骨 筋 脉 肌 皮痹 宋宋 圣济总录圣济总录 补充了热痹的病因病机内容 认为补充了热痹的病因病机内容 认为 脏腑内热 复感外邪可致热痹脏腑内热 复感外邪可致热痹 历代医家还根据其不同症状特点 赋予不同的病名 张张 仲景仲景 金匮要略金匮要略 有湿痹 血痹 历节之名 其中历节病的特点是遍历关节疼痛 所创有湿痹 血痹 历节之名 其中历节病的特点是遍历关节疼痛 所创 桂枝芍药知母汤 乌头汤等方 至今仍为临床常用桂枝芍药知母汤 乌头汤等方 至今仍为临床常用 诸病源候论 又称为 历节风 王焘 外台秘要 述其症状痛如虎咬 昼轻夜重而称 白虎病 严用和 严氏济生方 则称 白虎历节 朱丹溪 格致余论 又称 痛风 王肯堂 证治准绳 对膝关节肿 大者称为 鹤膝风 手指关节肿大者称为 鼓槌风 二 痹证与西医病名的关系二 痹证与西医病名的关系 本病的临床表现与西医学的结缔组织病 骨与关节等疾病相关 如风湿性关节炎 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 痛风 肌纤维炎 增生性骨关节炎等 细目二 病因病机细目二 病因病机 一 痹证的常见病因一 痹证的常见病因 内因 劳逸不当饮食 失当 跌仆损伤 老年久病 外因 感受风寒湿邪 风湿热 邪 二 痹证的主要病机及转化二 痹证的主要病机及转化 痹证的病位 病初邪在经脉 筋骨 肌肉 关节 日久也可由经络累及脏腑 基本痹证的病位 病初邪在经脉 筋骨 肌肉 关节 日久也可由经络累及脏腑 基本 病机为风 寒 湿 热 痰 瘀等邪气滞留筋脉 关节 肌肉 经脉闭阻 病理性质属病机为风 寒 湿 热 痰 瘀等邪气滞留筋脉 关节 肌肉 经脉闭阻 病理性质属 虚实相兼虚实相兼 三 痹证日久出现的三种病理变化三 痹证日久出现的三种病理变化 痹证日久 痰浊瘀血阻痹经络 深入骨骱 可出现皮肤瘀斑 关节肿胀 僵硬 变 形 或日久耗伤气血 损及肝肾 虚实相兼 或日久可由经络累及脏腑 出现相应的脏 腑病变 其中以心痹较为多见以心痹较为多见 素问 痹论 云 心痹者 脉不通 烦则心下鼓 暴 上气而喘 常年开展医师资格 执业药师 卫生资格 继续医学教育辅导 24 小时报名咨询热线 010 82311666 细目三 诊断和类证鉴别细目三 诊断和类证鉴别 一 痹证的诊断要点一 痹证的诊断要点 1 临床表现为肢体关节肌肉疼痛 屈伸不利 或疼痛游走不定 甚则关节剧痛 肿 大 强硬 变形 2 发病及病情的轻重常与劳累以及季节 气候的寒冷 潮湿等天气变化有关 某些 痹证的发生和加重可与饮食不当有关 3 本病可发生于各年龄 但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系 二 痹证与痿证的鉴别二 痹证与痿证的鉴别 鉴别要点首先在于痛与不痛 痹证以关节疼痛为主 而痿证则为肢体力弱 无疼痛 症状 其次要观察肢体的活动障碍情况 痿证是无力运动 痹证是因痛而影响活动 再者 部分痿证病初即有肌肉萎缩 而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动 日久废而不用导致肌肉萎缩 细目四 辨证论治细目四 辨证论治 一 痹证的辨证要点一 痹证的辨证要点 一是辨邪气的偏盛 二是辨虚实 痹痛游走不定者为行痹 属风邪盛 痛势较甚 痹痛游走不定者为行痹 属风邪盛 痛势较甚 痛有定处 遇寒加重者为痛痹 属寒邪盛 关节酸痛 重着 漫肿者为着痹 属湿邪盛 痛有定处 遇寒加重者为痛痹 属寒邪盛 关节酸痛 重着 漫肿者为着痹 属湿邪盛 关节肿胀 肌肤焮红 灼热疼痛为热痹 属热邪盛关节肿胀 肌肤焮红 灼热疼痛为热痹 属热邪盛 关节疼痛日久 肿胀局限 或见皮 下结节者为痰 关节肿胀 僵硬 疼痛不移 肌肤紫暗或瘀斑等为瘀 一般说来 痹证 新发 风 寒 湿 热 痰 瘀之邪明显者为实 痹证日久 耗伤气血 损及脏腑 肝 肾不足为虚 二 痹证的治疗原则二 痹证的治疗原则 治疗应以祛邪通络为基本原则治疗应以祛邪通络为基本原则 分别予以祛风 散寒 胜湿 清热 祛痰 化瘀 久痹正虚者 补肝肾 益气血 三 行痹 痛痹 着痹和风湿热痹 痰瘀痹阻 肝肾两虚等证候的主症 治法和方三 行痹 痛痹 着痹和风湿热痹 痰瘀痹阻 肝肾两虚等证候的主症 治法和方 药药 须牢记的架构图须牢记的架构图 1 风寒湿痹 1 行痹 常年开展医师资格 执业药师 卫生资格 继续医学教育辅导 24 小时报名咨询热线 010 82311666 主症 肢体关节 肌肉疼痛酸楚 屈伸不利肢体关节 肌肉疼痛酸楚 屈伸不利 可涉及肢体多个关节 疼痛呈游走性疼痛呈游走性 初起可见恶风 发热等表证 舌苔薄白 脉浮或浮缓 治法 祛风通络 散寒除湿 代表方 防风汤加减 常用药 防风 麻黄 桂枝 葛根 当归 茯苓 生姜 大枣 甘草 2 痛痹 主症 肢体关节疼痛 痛势较剧 部位固定 遇寒则痛甚 得热则痛缓肢体关节疼痛 痛势较剧 部位固定 遇寒则痛甚 得热则痛缓 关节屈伸 不利 局部皮肤或有寒冷感 舌质淡 舌苔薄白 脉弦紧 治法 散寒通络 祛风除湿 代表方 乌头汤加减 常用药 制川乌 麻黄 芍药 甘草 蜂蜜 黄芪 3 着痹 主症 肢体关节肌肉酸楚 重着 疼痛 肿胀散漫肢体关节肌肉酸楚 重着 疼痛 肿胀散漫 关节活动不利 肌肤麻木不仁 舌质淡 舌苔白腻 脉濡缓 治法 除湿通络 祛风散寒 代表方 薏苡仁汤加减 常用药 薏苡仁 苍术 甘草 羌活 独活 防风 麻黄 桂枝 制川乌 当归 川芎 2 风湿热痹 主症 游走性关节疼痛游走性关节疼痛 可涉及一个或多个关节 活动不便 局部灼热红肿 痛不局部灼热红肿 痛不 可触 得冷则舒可触 得冷则舒 可有皮下结节或红斑 常伴有发热 恶风 汗出 口渴 烦躁不安等 全身症状 舌质红 舌苔黄或黄腻 脉滑数或浮数舌苔黄或黄腻 脉滑数或浮数 治法 清热通络 祛风除湿 代表方 白虎加桂枝汤合宣痹汤加减 常用药 石膏 知母 黄柏 连翘 桂枝 防己 杏仁 薏苡仁 滑石 赤小豆 蚕砂 3 痰瘀痹阻证 主症 痹证日久 肌肉关节刺痛 固定不移痹证日久 肌肉关节刺痛 固定不移 或关节肌肤紫暗 肿胀 按之较硬 肢体顽麻或重着 或关节僵硬变形 屈伸不利 有硬结 瘀斑 面色黯黧 眼睑浮肿 或胸闷痰多 舌质紫暗或有瘀斑 舌苔白腻 脉弦涩舌质紫暗或有瘀斑 舌苔白腻 脉弦涩 治法 化痰行瘀 蠲痹通络 代表方 双合汤加减 常用药 桃仁 红花 当归 川芎 白芍 茯苓 半夏 陈皮 白芥子 竹沥 姜 汁 4 肝肾两虚证 主症 痹证日久不愈 关节屈伸不利 肌肉瘦削 腰膝酸软痹证日久不愈 关节屈伸不利 肌肉瘦削 腰膝酸软 或畏寒肢冷 阳痿遗 精 或骨蒸劳热 心烦口干 舌质淡红 舌苔薄白或少津 脉沉细弱或细数 治法 培补肝肾 舒筋止痛 代表方 补血荣筋丸加减 常用药 熟地黄 肉苁蓉 五味子 鹿茸 菟丝子 牛膝 杜仲 桑寄生 天麻 木瓜 常年开展医师资格 执业药师 卫生资格 继续医学教育辅导 24 小时报名咨询热线 010 82311666 四 常见证候治疗的加减变化四 常见证候治疗的加减变化 行痹 腰背酸痛为主者 多与肾气不足有关 加杜仲 桑寄生 淫羊藿 巴戟天 续断等温补肾气 若见关节肿大 苔薄黄 邪有化热之象者 宜寒热并用 投桂枝芍药若见关节肿大 苔薄黄 邪有化热之象者 宜寒热并用 投桂枝芍药 知母汤加减知母汤加减 痛痹 关节发凉 疼痛剧烈 遇冷更甚 加附子 细辛 桂枝 干姜温经散寒 通 脉止痛 着痹 若关节肿胀甚者 加萆薢 车前子以利水通络 肌肤麻木不仁 加海桐皮 豨莶草以祛风通络 湿热盛者 加黄柏与苍术 风湿热痹 若皮肤有红斑者 加丹皮 赤芍 生地 紫草以清热凉血 活血化瘀 若发热 恶风 咽痛者 加荆芥 薄荷 牛蒡子 桔梗疏风清热 解毒利咽 若热盛伤 阴 症见口渴心烦者 加元参 麦冬 生地以清热滋阴生津 热毒炽盛 化火伤津 深热毒炽盛 化火伤津 深 入骨节 宜清热解毒 凉血止痛 可选用五味消毒饮合犀黄丸入骨节 宜清热解毒 凉血止痛 可选用五味消毒饮合犀黄丸 痰瘀痹阻证 痰浊滞留 皮下有结节者 加胆南星 天竺黄 痰瘀不散 疼痛不已 者 加穿山甲 白花蛇 全蝎 蜈蚣 地龙搜剔络道 痰瘀化热者 加黄柏 丹皮 瘀 血痹阻 关节疼痛 甚至肿大 强直 畸形 活动不利 舌质紫暗 脉涩 可加莪术 三七 地鳖虫 肝肾两虚证 肾气虚 腰膝酸软乏力较著 加鹿角霜 续断 狗脊 阳虚畏寒肢冷 关节疼痛拘急 加附子 干姜 巴戟天 或合用阳和汤加减 肝肾阴亏 腰膝疼痛 低 热心烦 或午后潮热 加龟板 熟地 女贞子或合用河车大造丸加减 若见脉肾亏虚气 血不足可用独活寄生汤加减 五 根据痹证疼痛部位不同加减用药五 根据痹证疼痛部位不同加减用药 痹在上肢可选用片姜黄 羌活 桂枝痹在上肢可选用片姜黄 羌活 桂枝 下肢疼痛者可选用独活 川牛膝 木瓜下肢疼痛者可选用独活 川牛膝 木瓜 痹证累及颈椎 可选用葛根 伸筋草 桂枝 羌活痹证累及颈椎 可选用葛根 伸筋草 桂枝 羌活 痹证腰部疼痛 僵硬 弯腰活动受限者 可选用桑寄生 杜仲 巴戟天 淫羊藿 痹证腰部疼痛 僵硬 弯腰活动受限者 可选用桑寄生 杜仲 巴戟天 淫羊藿 虫虫 痹证两膝关节肿胀 或有积液者 可用土茯苓 车前子 薏苡仁 猫爪草痹证两膝关节肿胀 或有积液者 可用土茯苓 车前子 薏苡仁 猫爪草 痹证四肢小关节疼痛 肿胀 灼热者 可选用土贝母 猫眼草 蜂房 威灵仙痹证四肢小关节疼痛 肿胀 灼热者 可选用土贝母 猫眼草 蜂房 威灵仙 六 虫类药和川乌 草乌等药物在痹证治疗中的应用六 虫类药和川乌 草乌等药物在痹证治疗中的应用 痹证久病入络 抽掣疼痛 肢体拘挛者 多用虫类药痹证久病入络 抽掣疼痛 肢体拘挛者 多用虫类药搜风止痛 通经达络 常用药 如全蝎 蜈蚣 地龙 水蛭 穿山甲 白花蛇 乌梢蛇 露蜂房等 这些药物多偏辛温 作用较猛 也有一定毒性 故用量不可太大 不宜久服 中病即止 其中全蝎 蜈蚣二 味可焙干研末吞服 既可减少药物用量 又能提高临床疗效 风寒湿痹疼痛剧烈者 常用附子 川乌 草乌等药物风寒湿痹疼痛剧烈者 常用附子 川乌 草乌等药物 应用这些药物时 用量宜从 小剂量开始递增 适量为度 不可久服 应用时可文火久煎 或与甘草同煎 有缓解毒 性作用 服药后出现唇舌发麻 头晕 心悸 恶心 脉迟等中毒反应 即应停服 并用 绿豆甘草汤频饮 无效或危重者 按药物中毒急救处理 细目五 预防 转归及预后细目五 预防 转归及预后 常年开展医师资格 执业药师 卫生资格 继续医学教育辅导 24 小时报名咨询热线 010 82311666 一 生活调摄