医疗机构设置申请书等表格样本

医疗机构设置申请书等表格样本医疗机构设置申请书等表格样本 医疗机构设置申请书等表格本文档所提供的信息仅供参考之用 不 能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 附表11设置医疗机构申请书被申请机关 设置单位 人 地址 联 系人 联系方式 申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床 位 牙椅 服务对象诊疗科目投资总额其他本文档所提供的信息仅 供参考之用 不能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 提交文件目录 设置单位 人 章 年月日填 写说明 填写设置审批机关 人 填写拟设医疗机构的上级主 管单位或出资人 填写设置单位 人 的法定地址 个人填写家 庭地址 按照 医疗机构管理条例实施细则 第三条填报相应类 别 填写申请的医疗机构名称 拟设医疗机构所在地的详细 地址 从下列形式中选择相应项目填报 只本文档所提供的信 息仅供参考之用 不能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 能填一个 a a 全民b b 集体c c 私人d d 中外合资 合作 e e 其它 填写政府举办非营利性 非政府办非营利性 营利性 牙椅 填写拟建床位数 牙椅数以及观察床位数 只能填报 一个 a a 社会b b 内部 完整填写申请的一级 二级科目 按照省级卫生行政 部门规定填写 附表22设置医疗机构审核意见表名称 选址 床位 牙椅 服务 对象 服务方式 所有制形式 经营性质 本文档所提供的信息仅 供参考之用 不能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 诊疗科目 法定代表人 主要负责人 备注 初审部门意见签字 年月日本文档所提供的信息仅供参考之用 不能作为科学依据 请 勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 主管领导意见签字 年月日 厅 局长核批签字 年月日附表33设 置医疗机构批准书批准文号 字 号 经核 准同意按照下列事项设置医疗机构 类别 名称 选址 本文档所 提供的信息仅供参考之用 不能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 经营性质 床位 牙椅 服务对象 诊疗科目 投资总额 其它 本批准书有效期至年月日止 批准机关 章 年月日注 本批准书应向上级卫生行政部门备案 上级卫生行政部门则有权在030日内纠正本批准书 填写说明 批准文号 依据当年批准设置的流水号单独编号 附表44设置医疗机构备案书卫生局 经我单位研究决定 设置一所为 服务的医疗机构 该医疗机构选址在 投资总额本文档所提供的信 息仅供参考之用 不能作为科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 为为 请予以备案 并请核定以下项目 类别 名称称 诊疗科目 床位 牙 椅 其它备案单位 章 年月日附表55设置医疗机构备案回执 编 号 年月 日报我局的 设置医疗机构备案书 收到并已备案 核定项目如下 类别 本文档所提供的信息仅供参考之用 不能作为 科学依据 请勿模仿 文档如有不当之处 请联系本人或网站删除 名称 诊疗科目 床位 牙椅 其它 此复卫生局 章 年年月日附 表66医疗机构设置备案处理意见书卫生厅 局 你厅 局 提交 的关于设置审批的备本文档所提供的信息仅供参考之