水电解质失衡的护理

教学目标 1 了解正常水 电解质的含量与分布 2 了解何谓渗透 渗透浓度 渗透压 3 了解测定酸碱平衡的常见参数 4 熟悉正常酸碱平衡的调节 5 熟悉单纯性酸碱平衡紊乱的病因 临床表现 治疗 6 熟悉电解质 钾 钠 钙 镁 的正常值和异常时的 7 掌握水 电解质平衡紊乱 主要是脱水 钾代谢失衡 的评估及护理措施 8 掌握常见酸碱平衡紊乱的判断 并对血气结果进行分析 9 掌握液体复苏的概念和护理要点 水电解质失衡的护理水电解质失衡的护理 高渗性脱水高渗性脱水 1 维持适当的液体容积 观察并记录患者的生命体征 中心静脉压 意识状态 出入量 以及尿量 尿比 重的变化 以作为液体补充的根据 预防脱水合并症 当尿量每小时不足 30ml 时 可能会有休克 发烧 肾衰竭 昏 迷等合并症 应立即报告医生 持续监测体液容积缺失恶化情况 或电解质不平衡的征象和症状 如尿液稀薄 尿量增加 低血压 脉搏速率加快 皮肤弹性降低 体温增高 虚弱等 鼓励患者多摄取水分 鼻饲患者经胃管补充液体 或根据医嘱由静脉输液补充患 者的血管内容量 当患者接受静脉输液时 应注意输液速度勿太快 尤其心脏 肾脏功能不好者 防止出现循环负担过重 导致心衰和肺水肿 补充液体时监测是否出现征循环负荷过重 如颈静脉怒张 中心静脉压过高 呼 吸困难 肺部听诊有湿罗音 心搏过速等 若出现上述情形 须立刻通知医生并 控制输液速度 渗透性利尿剂会造成钾离子流失 应给予低钾血症患者补充钾离子 监测静脉注射葡萄糖患者的血糖状况 避免出现高血糖 2 维持皮肤粘膜的完整性 定时擦洗 清洁皮肤 少用肥皂擦洗以免过于干燥 协助虚弱或意识不清的患者翻身 或床上被动运动以减少骨隆突长期受压 并请 允许时 多让患者下床活动 若发生口腔粘膜炎症或溃疡 应加强口腔护理 有假牙者应取下 避免假牙刺激 粘膜发生炎症 造成溃疡 坏死 出血 指导患者保持口腔的清洁 以预防感染 鼓励患者饮水 以保持身体 口鼻 唇舌的清洁及湿润 接受氧气治疗或使用呼 吸机的患者 须维持足够的湿化状态 3 防止因跌到造成的创伤 观察情绪状态 确定患者的意识状态和病情变化 加强意识混乱及定向力障碍患者的保护措施 如移除环境中的危险因素 拉起床 栏 加强室内灯光 安排护理人员照顾 定时监测患者的血压 血压过低时应遵医嘱补充液体 提醒血压低的患者或家属 凡从床上坐起或下床等改变姿势的动作 均应缓慢小 心 以免造成眩晕而跌倒受伤 低渗性脱水低渗性脱水 1 维持适当体液容积及减轻水肿 每日测量并记录体重 出入量 生命体征 尿比重 水种程度 限制液体摄入 避免导致血中钠离子浓度下降 避免过量清水灌肠 避免以低张溶液作鼻胃管灌洗 而应使用等张的生理盐水溶 液 能口服者尽量口服含电解质的液体 如果汁 肉汁来补充流失的钠及水分 静脉输液时则应选择高张溶液或等张溶液 2 增加肺部气体交换功能 姿势会影响肺部循环及换气的分布 半坐卧位有利液体的流动并减轻呼吸困难 指导病人深呼吸 学会腹式呼吸及咳嗽技巧 鼓励患者多活动 以利身体对氧气的充分利用 持续监测呼吸频率 深度 呼吸音 及呼吸困难的状态 必要时遵医嘱提供机械 性辅助呼吸 3 避免受伤及减轻头痛 注意患者有无意识混乱 疲倦 定向力丧事 昏迷 抽搐发作及病人的安全 移 除环境中的危险因素 保持环境的安静 减少噪音及其他刺激 避免患者因受影响而导致及早不安 监测病人脑水肿的情况 并常测量血压 若病人有头痛不适 遵医嘱给予必要的 处理 4 鼓励并协助患者摄取足够的营养 因是应含高热量 高蛋白成分 但应减少纯水量或 钠的摄取 避免水分过度滞留 1 密切监测血钠值并观察症状改善情况 等渗性脱水等渗性脱水 1 维持适当的液体容积 观察并记录患者的生命体征 中心静脉压 意识状态 出入量 以及尿量 尿比重 的变化 以作为液体补充的根据 持续监测体液容积缺失恶化情况 或电解质不平衡的征象和症状 如尿液稀薄 尿 量增加 低血压 脉搏速率加快 皮肤弹性降低 体温增高 虚弱等 补充液体时监测是否出现征循环负荷过重 如颈静脉怒张 中心静脉压过高 呼吸 困难 肺部听诊有湿罗音 心搏过速等 若出现上述情形 须立刻通知医生并控制 输液速度 若因失血造成的等渗性缺水 应酌情输入全血 2 避免体位性低血压造成身体创伤 观察情绪状态 确定患者的意识状态和病情变化 加强意识混乱及定向力障碍患者的保护措施 如移除环境中的危险因素 拉起床 栏 加强室内灯光 安排护理人员照顾 定时监测患者的血压 血压过低时应遵医嘱补充液体 提醒血压低的患者或家属 凡从床上坐起或下床等改变姿势的动作 均应缓慢小 心 以免造成眩晕而跌倒受伤 3 励并协助患者摄取足够的营养 因是应含高热量 高蛋白成分 但应减少纯水量或钠 的摄取 避免水分过度滞留 水中毒水中毒 1 每日监测患者的体重 出入量平衡情况 2 密切监测患者的生命体征 中心静脉压 意识状态 出入量 以及尿量 尿比重的变 化 必要时协助医生插入中心静脉导管作为补充液体的途径和监测液体补充效果的手 段 3 限制液体的摄入量 4 避免使用 5 葡萄糖进行输液治疗 因其代谢后变为低渗性纯水 使液体负荷加重 5 遵医嘱给予患者利尿剂 并评价其治疗效果 防止出现水分过度丧失或电解质紊乱 6 监测呼吸的次数 性状 以及呼吸音 必要时遵医嘱给予氧气吸入 7 做好患者的输液及饮水计划 根据医嘱将限水量平均分配于 24 小时给予 高钾血症高钾血症 1 暂停一切含钾溶液或药物的输入 避免摄入高钾的食物 2 密切监测血清钾值的变化 3 密切监测患者心率 心律及心电图波形的变化 4 根据医嘱给患者输注胰岛素 葡萄糖和碳酸氢钠 使钾离子移入细胞内 5 根据医嘱给患者口服或保留灌肠使用离子交换树脂 通过刺激胃肠道中的钠钾交换 使钾离子由粪便中排出 由于离子交换树脂会导致便秘 还需同时观察患者有无出现 便秘 必要时遵医嘱给予山梨醇或甘露醇通便 6 根据医嘱给予患者静脉注射葡萄糖酸钙 以对抗高钾对心肌的抑制作用 近期和拟用 洋地黄治疗的病人慎用钙剂 因其可增加洋地黄的毒性 7 根据医嘱协助患者进行血液透析或腹膜透析治疗 8 高钾患者可出现腹泻 与平滑肌过度活动及肠蠕动增加有关 应观察患者腹泻的次数 量 及大便的性状 并遵医嘱处理 低钾血症低钾血症 1 鼓励患者多摄取富含钾的饮食 如柳橙 香蕉等 2 由口补充钾盐时 注意患者有无胃肠道受刺激的征象 3 根据医嘱由静脉输注补充钾离子 补钾前应监测肾功能状态 每日尿量在 500ml 以上 每小时 30ml 以上才可经静脉 补钾 肾功能欠佳而必须补钾者 应严密监测 补钾剂量不宜过多 细胞内血钾情况恢复较慢 一般需 4 6 天才能纠正 重症者需 10 20 天以上 因此每日的补钾量应限制在 80 100 mmol 即氯化钾 6 8 g 之间 补钾速度不宜过快 一般每小时输注不超过 20mmol 1 5g 如果补钾速度过快 血钾在短时间内急剧增高 可引起高钾血症或心室颤动 补钾浓度不宜过高 一般浓度不超过 40mmol L 10 氯化钾 30ml 1000ml 液体 钾浓度较高时注射部位常会有严重疼痛及刺激性现象 引发静脉炎 应降低滴速 或浓度 绝对禁止用高浓度含钾溶液直接静脉注射 以免导致心脏骤停 应用大剂量钾静脉滴注时 需采用心电监护 并密切监测血清钾的浓度 如心电 图或化验出现高钾血症的变化 应立即采取相应的措施 4 使用洋地黄或利尿剂的患者 密切监测血清钾的变化 防止血钾过低引起洋地黄中毒 中毒征象为恶心 呕吐 心律不齐及视力障碍 5 密切监测患者心电图的变化 有无心律不齐或心输出量减少情况 如低血压 苍白 眩晕 盗汗 呼吸困难等 6 患者因肌肉乏力而导致活动无耐力 易发生危险 故应与病人讨论适当的活动项目与 时间 并协助患者床上被动活动和下床活动 移除环境中的危险物品 减少跌倒的意 外伤害 高钙血症高钙血症 1 对于有高钙血症危险性的患者 须限制钙剂及维生素 D 的摄取量 2 遵医嘱给予利尿剂 以增加钙的排出和预防发生肾衰竭 3 遵医嘱给予皮质类固醇以刺激骨吸收钙 降低血中钙的浓度 4 遵医嘱给予磷酸盐制剂 以促进钙沉积于骨骼及软组织 减少肠道对钙的吸收 5 小心为病人安排姿势及移动 以防发生病理性骨折 6 每日至少给予 2000 3000ml 液体 7 密切监测血钙值的变化 8 每日监测记录出入量 低钙血症低钙血症 1 密切监测心电图及血清钙值的变化 2 密切监测凝血酶原时间及血小板计数的变化 3 密切观察患者是否出现肌肉强直现象 4 遵医嘱同时给予维生素 D 的使用 以增加钙的吸收量 5 遵医嘱输注氯化钙或葡萄糖酸钙 须注意下列事项 注射速度要缓慢 因注入过快会引发低血压 心律不齐 心搏停止等危险 不可与碳酸盐或磷酸盐混合使用 避免出现沉淀反应 禁止使用肌肉注射并且注射时需小心勿使药液渗至皮下 以防引起组织坏死 若同时使用洋地黄制剂需监测心律的变化 高镁血症高镁血症 1 立即停止镁制剂的摄入 2 密切监测血清镁值及心电图变化 3 密切监测生命体征及意识状态的变化 4 密切观察患者有无出现面色潮红或盗汗情况 5 遵医嘱维持足够的液体摄入量 6 遵医嘱注射氯化钙或葡萄糖酸钙 作为镁的拮抗剂 7 遵医嘱应用利尿剂 加速尿镁的代谢 8 必要时协助患者进行腹膜透析或血液透析治疗 低镁血症低镁血症 1 密切监测血清镁值及心电图变化 2 密切监测生命体征及意识状态的变化 3 轻度缺镁者 可由饮食或口服镁剂来补充 4 患者对口服不能耐受或不能吸收时 可用肌肉注射镁剂 一般采用 20 50 的硫酸镁 肌肉注射时须选择深部臀肌