科室医疗质量控制方案

XxxXxx 医院医院 科室医疗质量控制方案科室医疗质量控制方案 一 管理体系一 管理体系 一 科室医疗质量控制小组职责 一 科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分 科主任是科室医疗 质量的第一责任者 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任 护士长和其他中级以上职称相关人员 3 5 人组成 设科室质控医师 一名 负责科室医疗质量管理联系 协调 反馈 记录等具体工作 科室质控小组职责如下 1 建立健全科室各项规章制度和岗位职责 结合本专业特点及 发展趋势 制定及修订本科室疾病诊疗常规 药物使用规范并组织 实施 责任落实到个人 与绩效工资挂钩 2 对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查 如首诊负 责制 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 危重病人讨论制度 死亡病例讨论制度 会诊制度 病历书写基本规范 交接班制度等 3 对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查 4 定期对本科室内工作量完成情况 抗生素使用情况 病历书 写质量 危重病人 围手术期管理 输血管理 纠纷投诉情况进行 自查整改 并详细记录 5 定期向质控办反馈本科室质控工作进行情况 对违犯医疗规 章制度及操作规程的医疗不良事件 写出书面材料并及时上报 6 定期组织各级人员学习医疗常规 强化质量意识 二 医务人员自我管理 二 医务人员自我管理 在医疗活动过程中 医务人员的个人行为具有较大的独立性 其个人素质 医疗技术水平对医疗质量影响较大 是质量不稳定的 主要因素 是质量控制的基本点 对各级医务人员的要求分述如下 1 门诊医师 1 严格执行首诊医师负责制 2 询问病史详细 体格检查认真 要有初步诊断 3 门诊病历书写完整 规范 准确 4 合理检查 申请单书写规范 5 具体用药在病历中有详细记载 6 药物用法 用量 疗程和配伍合理 7 处方书写合格 8 第二次就诊诊断未明确者 接诊医师应 a 建议专科就诊 b 请上级医师会诊 c 收住院 9 第三次就诊诊断仍未明确者 接诊医师应 a 视病情可收住院 b 患者拒绝住院需履行签字手续 10 按专科收治病人 11 按病情需要 注明特殊入院方式 车送或陪护 2 病房住院医师 1 病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理 2 急 危 重病人应即刻处理并向上级医师报告 3 按规定时间完成病历书写 4 病历书写完整 规范 不得缺项 5 24 小时内完成血 尿 便常规检查 并根据病情尽快完 成肝 肾功能 影像学和其它所需的专科检查 6 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案 7 对所管病人 每天至少上 下午各巡诊一次 8 按规定时间及要求完成病程记录 9 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报 10 诊疗过程应遵守消毒隔离制度 严格无菌操作 防止医 院感染病例发生 若有医院感染病例 及时填表报告 11 病人出院时须经上级医师批准 应写明出院医嘱并交代 注意事项 3 病房主治医师 1 及时对下级医师开出的医嘱进行审核 对下级医师的操作 进行必要的指导 2 新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房 除对病 史和查体进行补充外 查房内容要求有 诊断及诊断依据 必 要的鉴别诊断 治疗原则 诊治中的注意事项 3 新入院的急 危 重病人随时检查 处理 并及时向上级 医师汇报病情 4 及时检查 修改下级医师书写的病历 把好出院病历质量 关 并在病历首页签名 5 入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科 内或科间会诊 6 待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时 向主任请示病例讨 论或院内会诊 7 按规定合理使用抗生素和专科用药 8 手术前亲自检查病人 做好手术前准备 按手术分级管理 标准拟定严密的手术方案并实施 术后即刻完成术后首次病程记录 24 小时内完成手术记录 9 术后严密观察患者病情变化 并做好术后评估工作 10 负责治愈患者出院的审批手续 并向上级医师汇报 4 病房主任 副主任 医师 1 组织或参与制定本科质量管理方案 各项规章制度 诊疗 和操作常规 2 指导下级医师做好医疗工作 督促检查下级医师执行各项 制度和诊疗常规 3 对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房 危重 病人至少每日查房 1 次 病人病情变化应随时查房 每周组织全科 查房 2 次 4 查房内容除对病史和查体进行补充外 普通病人应有 诊断及其诊断依据 鉴别诊断 治疗原则 疾病有关方面的 进展 未确诊病人应有 鉴别诊断 明确的诊断思路和方法 拟定相应的治疗措施 危重病人应有 当前的主要问题 解 决主要问题的方法 5 疑难病例及入院 1 周未确诊病例 组织科内讨论或院内会 诊 必要时向医务部申请院外会诊或远程会诊 6 指导和监督下级医师合理使用抗生素和专科用药 7 组织术前和重要治疗前病例讨论 指导下级医师做好术中 术后医疗工作 重大手术和重要治疗要亲自参加 8 审批未愈患者出院 并指导病人出院后的继续治疗 9 审签主治医师审查的转科 出院病历 二 病历质量考核内容二 病历质量考核内容 目的 为落实医疗核心制度 确保提高医疗质量与患者安全 依法规范医务人员病历书写规范 加强诊疗服务环节质量控制 依据 中华人民共和国执业医师法 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 病历书写基本规范 医疗机构病历管理 规定 等卫生行政部门相关法律法规及诊疗规范 操作常规 一 病历质量考核的重点 一 病历质量考核的重点 1 诊断与鉴别诊断 入院诊断 出院诊断及补充 修正诊断的依据充分 准确 及时 诊断名称规范 首次病程记录中的鉴别诊断全面 分析准确 内容丰富 诊疗过程中及时 准确地修正 补充诊断 2 治疗 治疗原则掌握的正确 合理 治疗措施及时 合理 有效 治疗用药品种 剂量及使用时间合理 特别是抗生素及特殊 药品的使用 各种诊断 治疗性操作规范 准确 3 急危重症病人的抢救治疗 对急危重病人的抢救治疗及时 措施得力 效果满意 4 手术病人管理 手术适应证 禁忌症掌握准确 各级医师手术范围符合规定 按要求进行手术审批 上报 开展新手术 重大手术应报告医务部及业务院长审批 日常手术应由科主任审查批准并签字 外请专家手术由科室申请 报告医务部 由主管院长审批 围手术期管理 所有手术均应书写术前小结 术前书写谈话记录并请患者 或其委托人签署手术同意书 严格按照手术等级书写术前讨论记录 手术记录书写规范 内容完整 准确 及时 手术操作规范 术后处理和治疗合理 及时 5 三级医师查房制度 首诊负责制度 病例讨论制度 会诊制 度 交接班制度等医疗核心制度认真贯彻落实 6 患者权利与知情同意落实情况 医务人员应尽到告知义务 与患者或其委托人的谈话记录 各种知情同意书的书写及签字完善 规范 及时 7 三基三严 三基 基础理论 基本知识 基本职能 三严 严格要求 严 密组织 严谨态度 病历书写认真 字迹清楚 整齐 病历书写格 式规范 内容真实 准确 完整 二 病历质量管理办法 二 病历质量管理办法 建立 健全病历质量管理制度 病历书写规范 病历质量考核 标准 病历质量考核办法 病历质量奖惩办法及相关制度 规定 形成完整的病历质量管理制度体系 1 个人质控 这是质量控制的主体 各级医务人员应自觉学习 和掌握病历书写规范和要求 认真按规范要求书写病历 上级医师 应严格把好病历审查关 确保病历质量 做到病人出院时病历完好 率 100 对病案质控人员发放的病历质量反馈意见 应在三天内及 时进行病历书写完善工作 2 科室质控 各科主任 副主任 护士长负责科内病历的日常 检查 考核工作 采取措施不断提高病历书写质量 3 院级质控 医务部质控办 病案室 院感科等部门采取多种 形式对运行及终末病历进行质量考核 考核结果作为医院对科室质 量考核内容之一 及时发现病历质量问题并采取措施加以解决 三 科室病历质量考核三 科室病历质量考核 科主任 护士长应对出院患者的病历严格把关 做到不合格病 历不出科 科室质控小组每月抽查每位管床医师出院病历各 1 份 对出院病历进行质量控制 每月科主任在科室会议上向各位医师质 量反馈 发现问题及时纠正 将检查结果上报质控办 四 四 医疗质量医疗质量奖惩制度奖惩制度 一一 医院病历奖惩办法医院病历奖惩办法 1 病历质量按百分制评分 并确定病历等级 2 对存在病历书写缺陷的 审核者要写明病历中存在的具体 问题 质控办要及时向管床医师发送病历书写反馈通知单 管床医 师必须在接到反馈通知后三天内完善病历 逾期未修改的 扣管床 医师 50 元 二周内仍未完善的 按乙级病历处理 3 出现乙级病历一份 罚管床医师 100 元 扣所在科室奖金 50 元 出现丙级病