血尿讲义PPT课件.ppt

血尿 淮南新华医疗集团北方医院儿科赵锐 1 定义 血尿 hematuria 是儿科泌尿系统疾病常见的症状 正常人尿中红细胞仅为0 2个 高倍视野 血尿是指尿液中红细胞数超过正常 分为镜下血尿和肉眼血尿 前者仅在显微镜下发现红细胞增多 高倍镜下红细胞 3个 高倍视野 或尿沉渣红细胞计数 8x106 L 8000个 ml 即为镜下血尿 肉眼即能见尿呈 洗肉水 色或血样 称为 肉眼血尿 一般当尿红细胞 2 5x106 L 1000ml尿中含0 5ml血液 即可出现肉眼血尿 肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关 中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样 酸性尿呈浓茶样或烟灰水样 2 病因及发病机制 引起血尿的原因很多 各种致病因素引起的肾小球基膜完整性受损或通透性增加 肾小球毛细血管腔内压增高 尿道黏膜的损伤 全身凝血机制障碍等均可导致血尿 泌尿系统感染 膀胱炎 尿道炎 结核 泌尿系统结石 输尿管结石 膀胱结石 泌尿系统肿瘤 息肉 憩室 异物等 全身性疾病 出血性疾病 弥散性血管内凝血 血小板减少性紫癜 血友病 新生儿自然出血症 再生障碍性贫血 白血病等 心血管疾病 充血性心力衰竭 感染性心内膜炎 3 感染性疾病 猩红热 伤寒 流行性出血热 传染性单核细胞增多症 暴发型流行性脑膜炎以及肺炎支原体 结核分枝杆菌 肝炎病毒 钩端螺旋体等所致感染后肾炎 风湿性疾病 系统性红斑狼疮 过敏性紫癜 结节性多动脉炎 风湿性肾炎 营养性疾病 维生素C缺乏症 维生素K缺乏症 过敏性疾病 饮食过敏 如牛奶或菠萝过敏 其他疾病 如遗传性毛细血管扩张症 剧烈运动引起的一过性血尿 特发性高钙尿症等 4 临床表现 尿颜色的改变 血尿的主要表现是尿颜色的改变 除镜下血尿颜色正常外 肉眼血尿根据出血量多少而呈不同颜色 尿呈淡红色像洗肉水样 提示每升尿含血量超过1mL 出血严重时尿可呈血液状 肾脏出血时 尿与血混合均匀 尿呈暗红色 膀胱或前列腺出血尿色鲜红 有时有血凝块 分段尿异常 将全程尿分段观察颜色 如尿三杯试验 用三个清洁玻璃杯分别留起始段 中段和终末段尿观察 如起始段血尿提示病变在尿道 终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部 三角区或后尿道的前列腺和精囊腺 三段尿均呈红色即全程血尿 提示血尿来自肾脏或输尿管 5 尿三杯实验 6 肾性或肾后性血尿 镜下血尿颜色正常 但显微镜检查可确定血尿 并可判断是肾性或肾后性血尿 镜下红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿 见于肾小球肾炎 症状性血尿 血尿的同时患者伴有全身或局部症状 而以泌尿系统症状为主 如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏 膀胱和尿道病变则常有尿频尿急和排尿困难 无症状性血尿 部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状 见于某些疾病的早期 如肾结核 肾癌或膀胱癌早期 7 伴随症状 血尿伴肾绞痛是肾或输尿管结石的特征 血尿伴尿流中断见于膀胱和尿道结石 血尿伴尿流细和排尿困难见于前列腺炎 前列腺癌 血尿伴尿频尿急尿痛见于膀胱炎和尿道炎 同时伴有腰痛 高热畏寒常为肾盂肾炎 血尿伴有水肿 高血压 蛋白尿见于肾小球肾炎 血尿伴肾肿块 单侧可见于肿瘤 肾积水和肾囊肿 双侧肿大见于先天性多囊肾 触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾 血尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血 见于血液病和某些感染性疾病 血尿合并乳糜尿见于丝虫病 慢性肾盂肾炎 8 常规检查方法 尿沉渣中管型 特别是红细胞管型 表示出血来自肾实质 主要见于肾小球肾炎 尿蛋白测定 血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的象征 尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型 IGM 尿红细胞形态 用位相显微镜检查尿沉渣 是目前鉴别肾小球性或非肾小球性血尿的最常用的方法 当尿红细胞数 8 106 L 其中异形红细胞 环形 靶形 芽胞形等 30 应视为肾小球性血尿 尿中尿蛋白定量 500毫克 24小时 常提示为肾小球性血尿 如肾盂 输尿管 膀胱或尿道出血 即非肾小球性出血 其红细胞的形成 大小绝大多数是正常的 仅小部分为畸形红细胞 如为肾小球疾患而致血尿 则绝大部分为畸形红细胞 占75 以上 其形态各异 大小明显差异 9 诊断及鉴别诊断 真性血尿与假性血尿 血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况 摄入大量人造色素 如苯胺 食物 如火龙果 黑莓 甜菜 蜂蜜 或药物 如大黄 利福平 苯妥英钠 等引起的红色尿 血红蛋白尿或肌红蛋白尿 卟啉尿 初生新生儿尿内尿酸盐可使尿布呈红色 血便或月经血污染 虽有尿色异常 但尿沉渣检査无红细胞可资鉴别 10 肾小球性与非肾小球性血尿 血尿确定后 首先判定血尿的来源 然后确定原发病因 目前常用的方法有 尿沉渣红细胞形态学检查 若以异形红细胞为主 则提示为肾小球性血尿 相差显微镜下 30 以均一形为主者则提示非肾小球性血尿 血尿来源于肾盂 肾盏 输尿管 膀胱或尿道 多见于泌尿道感染 结石 结核 肿瘤 创伤等 影响尿红细胞形态的因素有年龄 尿比重 尿pH 利尿剂的应用 泌尿系感染 肉眼血尿发作 来源于肾小球的血尿常呈棕色 可乐样或茶色 葡萄酒色 尿试纸蛋白检测 100mg dl 来源于下尿路的血尿常呈鲜红色 粉红色 可有血丝或血块 尿试纸蛋白检测一般 100mg dl 尿沉揸检查见到红细胞管型和肾小管上皮细胞 表明血尿为肾实质性 多提示肾小球疾病 11 肾小球性血尿的诊断步骤 1 临床资料分析 肾小球性血尿的鉴别诊断应注意详细地询问血尿的伴随症状及体征 伴水肿 高血压 尿液中发现管型和蛋白尿 应考虑原发性或继发性肾小球疾病 新近有皮肤感染 咽喉炎后出现血尿 首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎 其次为IgA肾病 伴有夜尿增多 贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎 伴有听力异常 应考虑Alport综合征 有血尿家族史 应考虑薄基膜肾病 伴感觉异常 应考虑Fabry病 伴肺出血 应想到肺出血 肾炎综合征 12 伴有紫瘢 应考虑紫癜性肾炎 伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征 2 血和尿生化分析 血AS0升高伴有C3下降应考虑急性链球菌感染后肾炎 伴血HBsAg 和 或 HBeAg 肾组织中有乙肝病毒抗原沉积 可诊断为乙肝病毒相关性肾炎 血清补体持续性下降 考虑原发性膜增生性肾炎 狼疮性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 慢性肾小球肾炎 ANA Anti dsDNA ANCA等阳性应考虑狼疮性肾炎 13 血清IgA增高 提示有IgA肾病的可能 IgG IgM IgA均增高 可见于狼疮性肾炎 慢性肾炎 尿蛋白成分分析以中 大分子蛋白尿为主 多见于急慢性肾小球肾炎及肾病综合征 以小分子蛋白尿为主 提示间质性肾炎 3 肾活检分析 肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有极为重要的价值 如IgA肾病 局灶节段性肾小球硬化 狼疮性肾炎 肝炎病毒相关性肾炎 薄基膜病 Alport综合征等 14 非肾小球性血尿的诊断步骤 1 尿三杯试验 第一杯红细胞增多为前尿道出血 第三杯红细胞增多则为膀胱基底部 前列腺 后尿道或精囊出血 三杯均有出血 则为膀胱颈以上部位出血 上尿道出血多呈暗棕色尿 无膀胱刺激征 有时可见血块 尿中出现血块通常为非肾小球性疾病 2 临床资料分析 伴有尿频 尿急 尿痛 应考虑泌尿道感染 其次为肾结核 伴有低热 盗汗 消瘦 应考虑肾结核 伴有皮肤黏膜出血 应考虑出血性疾病 伴有出血 溶血 循环障碍及血栓症状 应考虑DIC或溶血尿毒综合征 伴有肾绞痛或活动后腰痛 应考虑肾结石 伴有外伤史 应考虑泌尿系统外伤 15 伴有肾区肿块 应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞 近期使用肾毒性药物 应考虑急性间质性肾炎 无明显伴随症状时 应考虑左肾静脉受压综合征 特发性高钙尿症 肾微结石 肾盏乳头炎 肾小血管病及肾盂 尿路息肉 憩室 3 辅助检查分析 尿培养阳性 尿菌落计数可诊断泌尿道感染 尿培养检出结核分枝杆菌 对诊断肾结核有重要价值 并可通过3次以上晨尿沉渣找抗酸杆菌 其阳性率为80 90 24小时尿沉渣找抗酸杆菌 阳性率为70 全尿路X线平片检查在非肾小球性血尿病因诊断中非常重要 可及时发现泌尿系结石 对于尿酸结石 X线检査阴性者可采用B超检查 16 对于怀疑上尿路病变者 可行静脉肾盂造影 IVP IVP阴性而持续血尿者 应行B超或CT检查 以排除小的肾肿瘤 小结石 肾囊肿以及肾静脉血栓形成 若仍阴性者 可行肾活检 左肾静脉受压综合征是非肾小球性血尿的常见原因 彩色多普勒检查可以确诊 儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见原因 尿钙 尿肌酐 mg mg 0 2 24小时尿钙测定 4mg kg 即可诊断 17 治疗 血尿患者须卧床休息 尽量减少剧烈的活动 大量饮水加快药物和结石排泄 肾炎已发生水肿者应少饮水 应用止血药物 还可合用维生素C 慎用导致血