8月份消化肛肠科肝硬化护理查房PPT课件.ppt

2018年8月份消化肛肠科肝硬化护理查房 胃肠减压原理 2 肝硬化相关知识 肝硬化定义 是一种常见的慢性进行性疾病 是一种或多种病因引起的弥漫性肝损害 其病理基础是肝细胞变性坏死 再生结节形成 结缔组织增生及纤维隔形成导致肝小叶破坏及假小叶形成 肝脏逐渐变形 变硬 病毒性肝炎酒精中毒日本血吸虫病肝硬化病因 药物或化学毒物胆汁淤积循环障碍遗传和代谢疾病 3 病因及发病机制1 病毒性肝炎是我国肝硬化最常见病因 主要是肝炎或丙型肝炎所致 占60 80 乙肝合并丙型或丁型肝炎病毒重叠感染可加速病情发展 尤其是慢性活动性肝炎 由于肝细胞持续性变性 坏死继发结节状再生及纤维组织增生而逐渐形成肝硬化 从肝炎发展到肝硬化短至数月 长则10 20年 2 慢性酒精中毒是欧美国家最常见的疾病 长期大量饮酒 一般摄入乙醇大于80g d 10年以上 其中间代谢产物乙醛对肝有直接损害 先形成脂肪肝 最终导致酒精性肝硬化 3 药物或化学毒物长期服用某些药物如甲基多巴 异烟肼等 或长期反复接触某些化学毒物如双醋酚丁等 或长期反复接触某些化学毒物如磷 砷 四氯化碳等 均可引起中毒性肝炎 最后演变成肝硬化 4 血吸虫病虫卵主要沉积在汇管区 刺激纤维节蒂组织增生 而导致肝纤维化和门静脉高压症 最终形成血吸虫性肝硬化 5 其他胆汁淤积 循环障碍 遗传代谢性疾病 慢性肠道感染 营养不良等 4 临床表现 一般起病隐匿 发展缓慢 病情轻 可潜伏3 5年以上 少数因大片肝坏死 3 6月发展为肝硬化 一 代偿期1 乏力 食欲减退出现较早 且较突出 腹胀 恶心 上腹隐痛 轻度腹泻等 多呈间歇性 因劳累出现 经休息或治疗后缓慢 2 营养状态一般 肝轻度肿大 质地较硬 可有轻压痛 脾轻 中度大3 肝功 正常或轻度异常二 失代偿期主要为肝功能减退 门静脉高压 同时出现全身症状 一 肝功能减退1 全身症状 营养状态较差 消瘦乏力 精神不振 严重者卧床不起 皮肤干枯 面色萎黄无光泽 肝病面容 可有不规则低热 夜盲 浮肿等 5 2 消化道症状 食欲减退 甚至厌食 进食后上腹胞胀不适明显 恶心 呕吐 对脂肪和蛋白质耐受性差 进油腻肉食易引起腹泻 患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受 原因 门静脉高压胃肠道淤血水肿 消化吸收障碍 肠道菌群失调 半数以上患者有轻度黄疸 少数有中 重度黄疸 提示肝细胞有进行性或广泛坏死 3 出血 贫血出血 凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关贫血 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进有关4 内分泌紊乱雌激素增多 雄激素和糖皮质激素减少醛固酮和抗利尿激素增多 二 门静脉高压门静脉系统阻力增加及门静脉血流量增多 是形成门静脉高压的发生机制 三大表现 脾大 侧支循环 腹水其中侧支循环对门静脉高压症的诊断有特征性意义1 脾大脾因长期淤血而大 多为轻 中度大 部分可大脐下 上消化道大出血时 脾可暂时缩小 甚至不能触及 晚期脾大常伴有白细胞 血小板和红细胞计数减少 称为脾功能亢进 6 2 侧支循环建立和开放门静脉压力增高大于200mmh2o时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门 体侧支循环建立食管 胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张3 腹水肝硬化最突出的表现 失代偿期患者75 以上有腹水 表现 蛙腹 脐疝 呼吸困难 肝性胸水 7 8 并发症 1 肝性脑病 是严重的并发症和最常见的死亡原因 2 上消化道大量出血 最常见的并发症 多因食管胃底曲张静脉破裂所致 多突然发生 呕鲜血或有柏油样便 大量出血在1000毫升以上时 可引起出血性休克 可诱发肝性脑病 3 感染 肝硬化患者常有免疫力低下 易并发各种感染如支气管炎 肺炎 结核性腹膜炎 胆道感染 肠道感染及革兰阴性杆菌败血症等 出现腹水时常并发自发性细菌性腹膜炎 是肝硬化常见和严重的并发症 其发病率较高 病原菌多为来自肠道的革兰阴性菌 可有发热 腹胀 腹痛 恶心 呕吐与腹泻 严重者有休克 诱发肝性脑病 4 原发性肝癌 多在大结节型或大小结节混合型肝硬化基础上发生 病毒性肝炎发生肝癌的危险性较高 当患者出现肝大 肝区疼痛及血性腹水时要考虑此病 血清甲胎蛋白升高及B超示肝占位性病变时应高度怀疑肝癌 9 5 肝肾综合症 肝硬化患者由于有效循环血容量不足等因素 可出现功能性肾衰竭 称肝肾综合症 其特点为自发性少尿或无尿 稀释性低钠血症 低尿钠和氮质血症 6 门静脉血栓形成 主要与门静脉硬化和内膜有关 如血栓缓慢形成 局限于肝外门静脉 且侧支循环丰富 则可无明显临床症状 如突然产生完全梗阻 可出现剧烈腹痛 腹胀 便血 呕血 休克等 10 病例介绍 6号病房17床患者程丑社男66岁住院号121663主因患者近1月来 无明显诱因 感上腹部疼痛 为胀痛 程度中等 可耐受 腹痛呈持续性 无恶心呕吐 于2018年7月30号为进一步治疗来我院就诊 以 腹痛原因待查 胃炎 收住院 病程中患者神志清 精神可 睡眠可 小便色黄 大便4 5次 日 为稀糊样便 体重减轻10余斤 感腹胀 既往史 6年前发现乙肝 否认高血压 冠心病 糖尿病史 查体 生命体征平稳 皮肤巩膜黄染 心肺未及明显异常 腹软膨隆 剑突下压痛 无反跳痛及肌紧张 肝脾未及 移动性浊音 肠鸣音活跃 辅助检查 心电图示 窦性心率 ST T改变 腹部彩超示 1 肝质地改变肝实质内多发实性占位门静脉增宽门静脉内栓塞脾轻大腹腔积液 中 大量 2 考虑胆囊充满型结石 11 12 2018年7月30日8 401 护理诊断 腹痛 腹胀与消化吸收障碍 腹水有关 护理目标 消除腹痛 腹胀症状护理措施 1 消除不安情绪 护理人员以高度的责任心热情帮助患者 使其树立战胜疾病的信心 2 观察腹痛 腹胀的部位 性质 引起的原因规律性 痛点是否转移以及疼痛的发展过程 严格观察患者的精神 生命体征变化 3 调整患者体位 保持患者体位舒适 4 根据病情遵医嘱给予药物对症治疗 护理效果评价 8月6日8 00患者自诉无腹痛腹胀 13 2 护理诊断腹泻消化吸收障碍 对脂肪和蛋白质耐受性差 肠道菌群失调有关护理目标 消除腹泻症状 大便性质 次数正常 护理措施 1 给予患者补充适当的营养和水分 饮食宜清淡 易消化 无刺激 2 遵医嘱给予药物对症治疗 蒙脱石散3g3次 日 双歧杆菌3片3次 日 各碾碎口服 3 便后及时用温水清洗或湿纸巾擦净肛门周围 腹泻次数过多者 注意保护肛门周围皮肤 4 保持床单位清洁 干燥 护理效果评价 8月6日8 00患者自诉无腹泻 14 3 护理诊断 活动无耐力与肝硬化引起营养不良 能量代谢障碍有关 护理目标 病人能够遵循休息和活动计划 活动耐力增加 护理措施 1 指导患者肢体活动 如足部伸曲锻炼或手部握拳活动等 2 定时给病人做肢体向心按摩 促进血液循环 预防深静脉血栓的形成 3 协助病人活动时 注意保护病人的安全 以防坠床 摔伤等意外 4 制定活动目标和计划 根据病人身体情况 确定活动量和持续时间 循序渐进增加活动量 5 监测活动过程中的反应 6 协助和指导病人生活自理 护理效果评价 8月3日患者可自行适当日常活动 自身感觉不乏 15 4 护理诊断 体液过多与肝功能减退 门静脉高压引起的钠潴留有关 护理目标 减轻病人腹胀症状 身体舒适感增加 护理措施 1 嘱病人卧床休息 减少病人肝脏负荷 协助病人改变体位 轻度腹水者采取平卧位 大量腹水者采取半卧位 2 限制钠水摄水 每日进水量限制在1000毫升左右 如有低钠血症 则限制在500毫升以内 3 遵医嘱使利尿剂 准确记录24小时尿量 每小时不少于40至50毫升 注意病人血钠钾等离子的浓度变化 防止电解质紊乱 同时应注意观察病人有无意识变化 腹胀 乏力 疲倦等不适 及时报告医生 4 监测血电解质 生命体征 准确记录出入量 5 监测腹围和体重 并指导病人掌握正确的测量方法 护理效果评价 8月5日8 00患者自诉腹胀缓解 16 5 护理诊断 营养失调 低于机体需要量与肝脏功能减退 门静脉高压 引起食欲减退 消化 吸收障碍有关 护理目标 获得充足的营养和能量 满足机体需要量 护理措施 肝硬化患者的饮食原则为高热量 高蛋白 高维生素 低脂肪 易消化的饮食 但应根据病情及时更改 热量以碳水化合物为主 蛋白质是肝细胞修复和维持血清蛋白正常水平的重要物质基础 应保证其摄入量 以鸡蛋 牛奶 鱼 鸡肉 猪瘦肉为主 但血氨偏高者应限制或禁食蛋白质 病情好转后逐渐增加蛋白质的摄入量 但应以植物蛋白为主 有食管静脉曲张者禁食坚硬的 粗糙 带刺辛辣煎炸食物 如糠皮 排骨 辣椒 油条等 药物磨成粉 食物应以软食 菜泥 肉末 汤类为主 进食应细嚼慢咽 吞下食团宜小且外表面滑 以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血 同时告诫患者戒烟酒 17 6 护理诊断 自我形象紊乱护理目标 自我感觉好 皮肤巩膜黄染逐渐转轻护理措施 1 评价患者皮肤巩膜黄染的程度 患者对黄疸形象的介意程度 2 告知患者及家属导致黄疸的原因 给予心理支持 3 监测胆红素值 护理效果评价 8月1日患者能正确认知自我黄疸情况 7 护理诊断 焦虑与需要漫长时间治疗 担忧本病预后效果有关 护理目标 获得心理支持 焦虑减轻 夜间能安稳入睡 护理措施 肝硬化病程长 病人常有消极悲观情绪 应给予精神上的安慰和支持 保持愉快的心情 安心休养 有助于病情缓解 护理效果评价 18 8 护理诊断 知识缺乏护理目标 患者对疾病有一定的了解护理措施 1 评估患者对疾病发生发展 治疗方案的认知程度 2 根据患者文化程度讲解与疾病相关的知识 休息 营养 治疗 预防等 3 告知患者及家属相关治疗的目的及注意事项 4 强调病重不能乱投医 不要听信广告自行用药或乱用偏方 补药 避免加重肝脏负担造成肝脏损害 护理效果评价 8月1日患者对自身疾病知识有所了解 能积极配合治疗 19 9 护理诊断 有皮肤完整性受损的危险与营养不良 皮肤干燥有关护理目标 皮肤完整无破损的发生 护理措施 肝硬化病人因常有皮肤干燥 浮肿 黄疸 时有皮肤瘙痒 长期卧床等因素 易发生皮肤破损和继发感染 因此 在病人的皮肤护理方面 我们要注意 1 保持皮肤清洁 每日给予用清洁温水清洗皮肤 勿使用碱性强的皂液 水温控制在42度以下 洗后用干净毛巾轻轻擦拭 保持皮肤清洁干爽 2 每周2次修剪指甲 皮肤瘙痒这给予止痒处理 嘱患者勿抓挠 防止抓伤皮肤 谨慎使用胶布 3 保持大便通畅 禁用肥皂水灌肠 并注意做好肛门皮肤的护理 4 告知患者穿宽松的内衣 使用棉质床上用品 勤嗮洗 促进血液循环 维持皮肤正常功能 防止皮肤感染 5 应注意定时翻身 酌情每1 2小时翻身一次 动作要轻柔 预防褥疮的发生护理效果评价 8月6日之前 患者未发生皮肤受损 20 10 护理诊断 潜在并发症 上消化道出血 肝性脑病 护理目标 预防发生上消化道出血 肝性脑病 护理措施 1 上消化道出血的病情观察与护理 心电监测 观察生命体征 有无心律失常 脉搏细弱 血压降低 呼吸困难 体温不升或发热 精神和意识状态皮肤和甲床色泽 准确记录24小时出入量 疑有休克是留置尿管 测每小时尿量 应保持每小时尿量大于30毫升 观察呕吐物及粪便的性质 颜色及量 定期复查血常规 血尿素氮 大便隐血 以了解贫血 监测血清电解质和血气分析的变化 注意维持水电解质 酸碱平衡 2 肝性脑病的病情观察与护理 严密观察患者思维 认知 性格及行为的变化 有无反常的冷漠或欣快 理解力及记忆力是否明显减退 有无精神失常和扑翼样震颤等 观察患者意识障碍的过程 可采用呼唤姓名 给予刺激 体问及其他检查意识的方法 加强对瞳孔 生命体征等的监测并做好记录 护理效果评价 患者在住院期间为发生以上并发症 21 健康宣教1 疾病知识的指导 肝硬化为慢性病 应向患者及家属讲解肝硬化