抗结核药物不良反应及处理PPT课件.ppt

抗结核药物不良反应及处理 1 99 耐多药结核病患者的死亡与耐多药结核病有关 不良反应影响依从性 依从性影响治疗效果 我们只能治愈那些坚持吃药的病人 不是不良反应 而是治疗方案无效或卫生系统问题 失访 耐多药结核病死亡率居高不下 2 CONTENT 1 2 3 4 药物不良反应概念及目的 抗结核药物的不同分类 抗结核药物的不良反应表现 各系统不良反应的处理 3 1 药物不良反应概念及目的 4 概念 目的 早期 正确地处理药物不良反应 是保证患者依从性 取得治疗成功的关键 保证用药安全 减少医疗纠纷 杜绝医疗事故 MDR TB治疗的特殊性 抗结核药物品种多 时间长 合并症多 伴随用药多 合格药品在正常用法 用量下 出现的与用药目的无关的或意外的有害反应 副作用 特异质反应致畸作用 5 2 抗结核药物的不同分类 6 组别 药物名称 缩略词 1 一线口服抗结核药物 异烟肼 H 利福平 R 乙胺丁醇 E 吡嗪酰胺 Z 利福布汀 Rfb 利福喷丁 Rft 2 注射类抗结核药物 链霉素 S 卡那霉素 Km 阿米卡星 Am 卷曲霉素 Cm 3 喹诺酮类药物 左氧氟沙星 Lfx 莫西沙星 Mfx 加替沙星 Gfx 4 二线口服类抗结核药物 乙硫异烟胺 Eto 丙硫异烟胺 Pto 环丝氨酸 Cs 特立齐酮 Trd 对氨基水杨酸 Pas 对氨基水杨酸 异烟胺 Pa 5 其他类抗结核药物 贝达喹啉 Bdq 德拉马尼 Blm 利奈唑胺 Lzd 氯法齐明 Cfz 阿莫西林 克拉维酸 Amx Clv 亚胺培南 西司他丁 Ipm Cln 美罗培南 Mpm 氨硫脲 Thz 克林霉素 Clr 表1耐药结核病治疗药物分组 2015 中国 7 表2耐药结核病治疗药物分组 2016 WHO 利奈唑胺地位上升 8 表3耐药结核病治疗药物分组 2018 WHO 去掉加替沙星Lzd地位继续上升 9 抗结核药物的不良反应表现 3 10 第一组药物相关不良反应 11 第二 三 四组药物相关不良反应 12 第五组药物相关不良反应 13 各系统不良反应的处理 4 14 各系统常见药物不良反应 15 不良反应的监测 16 PPT 多数不良反应出现在最初几个月 随时间推移减弱 将药物剂量降低至可接受程度 如果患者呈现出不耐受 则使用剂量递增的方法 对于某些药物 将药剂分次服用 根据需要对症治疗 不良反应处理原则 万不得已时 停止使用药物 17 不良反应的发现及处理程序 start 02 04 end 知晓 医务人员 01患者及家属 处理 是否停药 03采用何种治疗方式 再用药 怎样继续抗结核治疗 判断 是否 程度 危害 后果 18 胃肠道症状1 恶心 呕吐是否药物引起 复查肝功能 排除药物性肝损害调整用药时间 分次服用 睡前服用对症治疗 止吐药物 镇静药物 补充电解质 19 2 腹泻是否药物引起 食物 肠结核 粪常规检查腹泻程度处理 轻者无需处理重者止泻 补充电解质 调整用药 20 胃炎 既往病史 严重程度 有无溃疡和出血对症治疗 抑制胃酸分泌 H2受体拮抗剂抗结核药 改变用药时间或减少抗结核药物剂量调整抗结核治疗方案 21 肝脏毒性 1 高危人群 高龄 肝炎病毒携带者及患者 酗酒 脂肪肝 慢性疾患 营养不良 心功能不全 低氧血症2 调整抗结核治疗方案3 监测 用药前评价 用药后监测 22 40U L ALT 2倍ULN无相关症状和体征 肝酶明显升高或 和 TBIL 5倍ULN出现明显肝损害症状和体征 正常 轻 中3倍 ALT 5倍ULN或 和 3倍 TBIL 5倍ULN或2倍 ALT 3倍ULN和TBIL 2倍ULN或伴有肝损害症状和体征 重 2倍 ALT 3倍ULN或 和 2倍 TBIL 3ULN无症状或轻微胃肠道反应 肝损害评估 分级参照 抗结核药物不良反应诊疗手册 23 药物性肝损害的临床对策 去除病因促进黄疸的消退加速肝细胞解毒 促进肝细胞恢复对症处理 24 1 去除病因结核药物停药指征 N为检测正常值 单纯转氨酶异常或轻度肝损害 转氨酶5N 有明显症状或黄疸 立即停用抗结核药 积极保肝治疗 严重肝损害应住院采取综合治疗措施 有肝衰竭表现应积极采取抢救措施 去除一切加重肝脏负担的因素 25 2 促进黄疸的消退黄疸的出现代表肝脏损害严重 总胆红素持续升高 特别是每日上升1mg dl往往提示重症肝损害 预后不佳 黄疸的危害 胆汁淤积造成的肝细胞进一步缺氧坏死处理 1 早期短程应用激素治疗 防止因胆汁淤积造成的肝细胞缺氧性坏死 激素治疗时间不宜过长 其用法 强的松60mg每日一次 三天后减为60mg隔日一次 黄疸消退后强的松逐渐减量 一般在二 三周内停用 2 退黄治疗 茵栀黄口服液 熊去氧胆酸 腺苷蛋氨酸等 26 3 加速肝细胞解毒 促进肝细胞恢复 保护肝细胞膜 多烯磷酸酯胆碱 甘草类制剂 解毒 还原型谷胱甘肽 降酶 双环醇 硫普罗 如治疗方案中含有INH 可应用大剂量的维生素B6来解救 27 对症处理一般治疗 卧床休息 每日补充足够的液量和热量 每日补液3000ml左右及大量维生素C B等 积极处理腹胀 1 酸化结肠 2 增加消化酶 3 促进胃肠蠕动3 补充蛋白质患者肝功能受损 蛋白合成受影响 重症患者可出现低蛋白血症 可静脉补充支链氨基酸 饮食中以蛋 奶等优质蛋白为宜 饮食补充蛋白质以不腹胀为原则 28 肾毒性 高危人群 高龄 糖尿病 脱水状态 其他损害肾脏的药物同用 引起肾损害药物 氨基糖苷类 利福类 乙胺丁醇监测 用药前评估 用药后监测尿常规 肾功能处理 1 停用肾毒性药物 或所有药物 2 激素治疗 3 维持体液平衡 纠正电解质紊乱 4 透析 血透 腹透抗结核药物 更换无肾毒性药物 根据肌酐清除率 调整所有药物剂量 29 血液系统 早期症状隐匿 认识不足多种原因 结核中毒症状 营养不良 其他药物影响粒细胞受损多见 血小板受损少见但恢复慢血色素影响 营养不良 急性溶血 30 一 粒系细胞受损1 白细胞3 4 10 9 L 原治疗方案 严密监测下继续抗结核治疗 每周复查一次或两次血常规 2 白细胞2 3 10 9 L 停用利福类 氟喹诺酮类药品 应用升白细胞药品 如利血生20mg 一日三次 口服 鲨肝醇50mg 一日三次 口服 每周复查一次血常规 3 白细胞 2 10 9 L 停用所有可能引起骨髓抑制的药品 积极给予升白细胞治疗 如利血生等 每周复查两次血常规 4 白细胞 1 10 9 L 停用所有结核药品 给予集落刺激因子 皮下注射集落刺激因子2pg kg 或50g m2 每日1次 如皮下注射有困难 可改为静滴 5ug kg 或100ug m2 儿童2ug kg 或100ug m2 5 恢复抗结核治疗指征 白纸胞恢复至4 10 9 L 且中性白细胞恢复至2 10 9 L以上 逐步恢复抗结核治疗 尽量避免使用可能引起骨髓抑制的药品 31 二 血小板受损1 血小板80 100 109 L 原治疗方案 在严密监测下继续抗结核治疗 每周复查一次或两次血常规 2 血小板50 80 109 L 停用利福类药品 应用升血小板药品 3 血小板 50 109 L 停用所有可能引起血小板减少的药品4 血小板 30 109 L以下 密切监测出 凝血时间 有出血倾向时 及时给予输注血小板或新鲜全血 32 三 贫血 1 血红蛋白很少受药品影响 一旦发生溶血性贫血时可危及患者的生命安全2 当血红蛋白较前下降30g L时 在排除其它原因引起的血红蛋白下降后 应该考虑为抗结核药品引起的骨髓抑制或溶血 停用利福类药物 33 头痛 是否抗结核药物引起 排除结核性脑膜炎 腰穿 MRI CT排除其他中枢神经系统疾患 腰穿 MRI CT对症处理 非甾体抗炎药物 对乙酰氨基酚适当剂量维生素B6三环类抗抑郁药 阿米替林 34 惊厥 排除结核性脑膜炎 腰穿 MRI CT 排除其他中枢神经系统疾患 腰穿 MRI CT电解质紊乱 酗酒 神经科医生会诊指导治疗调整抗结核药物急性发作时应急处理 35 抑郁症 了解家族史 了解患者个人性格特征注意宣教 主动发现与甲状腺功能低下鉴别出现症状后 精神科医生会诊协助诊治调整抗结核药物抗抑郁治疗 36 外周神经炎 是否抗结核药物引起 其他原因及高危人群 糖尿病 酒精中毒 颈椎病等对症治疗 对乙酰氨基酚或其他非甾体类解热镇痛药物神经营养药治疗 B族维生素 甲钴胺严重者神经科会诊调整抗结核药物 37 关节痛 是否抗结核药物引起 排除其他原因造成 风湿痛 肩周炎 骨关节及软组织炎症 椎体病变等可能药物 吡嗪酰胺喹诺酮类乙胺丁醇利福布汀利福平异烟肼对症处理 非甾体抗炎药物 对乙酰氨基酚对因治疗 高尿酸者降尿酸 苯溴马隆 立加利仙 碳酸氢钠必要时停用相关药物 38 过敏反应临床表现处理 急性重症 过敏性休克 停用过敏可能药物肾上腺素0 2mg 0 5mg皮下注射皮质类固醇激素抗组胺类药物补充血容量 纠正休克气管插管 开放气道轻症 抗组胺类药物 停用过敏药物 39 低钾血症 应用卷曲霉素应监测电解质呕吐剧烈 进食差的患者应监测电解质顽固性低钾血症时应注意补镁补钾指征 补钾方法 口服 静脉 40 甲状腺功能减退 引起药物 乙硫异烟胺对氨基水杨酸