小儿惊厥和小儿惊厥持续状态PPT课件.ppt

小儿惊厥与惊厥持续状态 成都市第一人民医院儿科 1 大纲 惊厥表现类型 惊厥概述 癫痫持续状态定义 癫痫持续状态分类 惊厥持续状态治疗 惊厥概述 2 惊厥概述 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 惊厥又称 抽搐 俗名 抽风 或 惊风 是神经元功能紊乱引起的脑细胞突然异常放电所致的不自主全身或局部肌肉抽搐 惊厥是儿童常见的急 重病症也是最常见的小儿神经系统症状之一 尤以婴幼儿多见 6岁以下儿童发生率约为4 6 较成人高10 15倍 3 惊厥表现类型 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 4 惊厥表现类型 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 5 惊厥表现类型 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 6 惊厥表现类型 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 7 惊厥表现类型 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 8 癫痫持续状态定义 1964年 癫痫发作持续足够长的时间 或足够短的时间间隔内持续反复出现 从而造成不变而持久的癫痫状态 90年代 出现两次以上的癫痫发作 而在发作间期意识未完全恢复 或者一次癫痫发作持续30分钟以上 1981年 癫痫发作持续足够长的时间或重复频繁的发作而在发作间期没有意识恢复 2001年 Lowenstein等 凡一次癫痫发作 主要指全身性强直阵挛性发作持续5分钟以上或频繁两次及两次以上的发作 发作间歇期不能恢复者 均称为癫痫持续状态 SE 9 Lowenstein及其他学者根据以下观点 新的SE定义一方面强调了长时间的癫痫发作将伴随着并发症增加的危险性 另一方面 对于临床治疗 这是一个更加切实可行的定义 但迄今尚未获普遍认可 从理论上讲 SE是指持续性全身惊厥性癫痫发作时 患者缺乏自行终止这种状态的内在能力 在临床实际中 如果惊厥持续5min以上则有50 以上可能持续30min以上 惊厥持续5min以上有可能发生神经元的损伤 尤其GTCS患者 10 传统定义 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 一次癫痫发作持续30min以上或频繁发作连续30min以上 发作间期意识不恢复 11 癫痫持续状态分类 12 惊厥持续状态治疗 维持生命体征 治疗原则 药物控制惊厥发作 寻找并治疗引起惊厥的原因 预防惊厥复发 13 治疗 一般治疗 保持呼吸道通畅 患者侧卧 用裹有纱布的压舌板或开口器放于上下中切牙之间 以防由于咀嚼肌痉挛而发生舌咬伤 吸出口鼻腔分泌物及呕吐物 避免误吸窒息 给氧 监测生命体征 呼吸 心脏功能 血压 血氧等 建立静脉输液通路 对症治疗 维持生命体征和内环境的稳定 根据具体情况进行实验室检查 如三大常规 肝功能 血糖 血电解质 凝血象 血气分析 血尿素氮 肌酐 ADEs血药浓度监测等 14 止惊治疗 理想的抗SE药物应有以下特点 可静脉给药 抗SE药物都应静脉给药 难以静脉给药者如新生儿和儿童 可以用地西泮直肠内给药 处理SE时 不应胃肠内给药 因为吸收不稳定 血药浓度可能波动较大 可迅速进入脑内 阻止癫痫发作 且在脑内存在时间足够长 因而可防止再次发作 无难以接受的不良反应 尤其是对呼吸和心脏的抑制作用要弱或无 脂溶性高 分布半衰期长 消除半衰期短 15 常用药物 地西泮苯巴比妥咪哒唑仑利多卡因氯硝西泮劳拉西泮苯妥英钠丙戊酸钠磷苯妥英硫喷妥钠阿米妥钠丙泊酚 16 止惊治疗原则 1 尽早开始止惊治疗研究表明如果惊厥发作持续超过5 10min 没有适当的止惊治疗很难自行缓解 且发作时间 30min 脑会丧失系统性自动调节能力 并向过度兴奋转移 发作时间越长 越难于控制 而且会增加产生永久性脑损伤的几率 因此应该在惊厥超过5min后即按照SC开始处理 大于30min而且两种止惊药未能控制者就按照RSC治疗方案进行 17 止惊治疗原则 2 止惊治疗足够强对于SC 尤其是难治性的 止惊治疗必须足够强 最好是在床旁脑电图监测下 治疗直至EEG连续监测中完全没有痫样放电 达到EEG爆发抑制水平 3 控制惊厥发作的治疗时间足够长SC一旦控制 静脉止惊治疗应该维持至完全无发作 EEG背景抑制足够时间 至少12 24h 后再移行至后续药物治疗 这样对于减少复发很关键 18 止惊治疗原则 4 序贯维持治疗在撤除强有力静脉止惊治疗以前应该给与有效的维持治疗药物 而且静脉用药应该逐渐减停 一般要求减停过程 24h 这对于预防复发非常关键5 个体化治疗综合考虑年龄 癫痫史 AEDs使用情况 SC的潜在病因进行个体化治疗 19 处理流程 第一步诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史 查体 注意呼吸道是否通畅 呼吸和循环是否稳定 吸氧 必要时气管插管 并开放静脉 20 处理流程 第二步 滴注 首选安定用法 每次0 3 0 5mg kg 最大剂量10mg 次 速度为1 2mg miniv 必要时5 10分钟可重复上述剂量一次 24小时可予2 4次 优点 作用快1 3分钟内生效较安全缺点 作用短暂 可维持15 30min 剂量过大可有呼吸抑制 特别是与苯巴比妥合用时可能发生呼吸抑制 低血压 故需进行呼吸 血压监测 如第一次苯二氮卓类治疗无效 可在10 15min后再用一次同样剂量 研究认为 第一次使用的止惊率大约70 86 而第二次使用的止惊率只有16 7 因此原则上不再进行第三次给药 21 处理流程 第二步 滴注 咪达唑仑 用法 首剂给予0 15 0 20mg kg 静脉通道开通前予肌注 开通后予静滴 速度4mg min 30min后予1 0 g kg min 的速度持续静脉泵入 直到惊止 如果惊厥不能控制 则每30min增加剂量1 0 g kg min 直到惊止 最大量 8 0 g kg min 惊厥完全控制后至少维持有效剂量24小时 随后减量 每0 5 2小时减1 0 g kg min 直至停药优点 是起效快 剂量调整方便 心血管系统及意识状态影响小缺点 半衰期短 需持续给药 大剂量时仍然可以出现呼吸循环障碍 尤其是低血压 因此在较大剂量时 一般 10 g kg min 应该在ICU进行 22 处理流程 第三步苯巴比妥 用法 负荷量15 20mg kg 新生儿为20 30mg kg 一般开始先按10 15mg kg静注 速度为 50 100mg min或10 30分钟 必要时15min后再用5 10mg kg 惊厥控制后12 24h改为维持量3 5mg kg 分两次优点 半衰期很长 故维持时间也长 可达6 12h 缺点 缺点是抑制呼吸作用较强 对血压和意识影响较大 尤其在脑炎等急性疾病时会影响意识的判断 滴注 23 处理流程 第四步经上述治疗发作仍不停止 可考虑用全身麻醉剂 同时必须监测生命体征 并使脑电图保持于暴发抑制状态或接近平坦波形 丙泊酚 用法 1 2mg kgiv之后2 10mg kg h 持续泵入缺点 剂量依赖性呼吸和循环功能抑制 低血压在发作停止12 24h后可停用静脉用抗癫痫药物 滴注 24 处理流程 第五步确定和治疗可能存在的病因 神经系统疾病 注意并发症的处理 25 治疗中的评价 welcometousethesePowerPointtemplates NewContentdesign 10yearsexperience 多数病例需脑电图检查