棒材厂 8.3 物体打击事故

棒材厂棒材厂 8 38 3 物体打击事故物体打击事故 事故时间 2013 年 8 月 月 2 日 1 1 时 19 分 事故类别 物体打击 伤亡情况 一人死亡 事故经过 2013 年 8 月 2 日白班 棒材厂轧钢车间 二棒 轧钢乙 班轧钢工邱 x 男 34 岁 接车间副主任黄 x 通知 顶替轧 钢丁班一位休丧假职工的 8 月 3 日夜班 3 日凌晨 0 点 49 分停产倒换规格 邱 x 与胡 x 李 xx 赵 x 刘 x 五人在 800 轧机进行换辊作业 1 点 19 分左右 4 吊车司机毛 xx 将 800 轧辊吊装到位后 赵 x 摘取两根钢绳上的三个索扣 留一索扣在主钩上 胡 x 指挥用主钩吊出了一根钢绳 然后 胡 x 指挥用副钩吊第二根钢绳一端 副钩在抬升过程中 吊车 司机毛 xx 感觉钢绳张紧受力 马上操作吊车控制器回零 此 时上轧辊 约 11 吨重 东头失衡向北滑落 将站在 800 轧机 牌坊西小门旁接水管的邱 x 左大腿根部挤伤 经医院抢救无效 于 3 时 20 分失血性休克死亡 事故原因 1 直接原因 1 副钩吊出钢绳过程中 钢绳挂住受力 上轧辊失衡滑落 2 指挥人员胡 x 在指挥起吊前未喊开站在 800 轧机牌坊 西小门旁接水管的邱 x 等作业人员 违反 棒材厂吊车指挥 操作牌 检修牌使用管理制度 4 1 2 在吹哨指挥起吊前 必须 提醒并确认所有人员特别是挂吊人员站在吊物运行轨迹以外 以防吊物吊起后因摆动而伤人 3 邱 x 在吊钩吊取钢绳过程中 未离开吊车作业危险范 围 当上轧辊滑落时 无法躲避 2 间接原因 1 棒材厂危险源辨识及控制措施策划存在缺失 未辨识轧 机换辊作业过程取挂钢绳会造成轧辊倾倒危险源 2 作业指导书存在缺陷 棒材厂轧钢车间二线轧钢班 推床操纵岗位作业制度 中对起吊轧辊过程中取挂钢绳无相应 控制措施要求 如 人力取钢绳还是吊车取钢绳及其相关安全 要求 对存在起重伤害和物体打击的作业活动 人员必须远离 伤害范围等 3 现场作业人员自保 互保不到位 负责摘钩的赵 x 在 钢绳提升过程未提醒其他协同作业人员离开危险区域 4 棒材厂对相关作业活动安全检查力度不够 未查处此类 问题 责任分析 1 胡 x 违反 棒材厂吊车指挥 操作牌 检修牌使用管 理制度 4 1 2 在吹哨指挥起吊前 必须提醒并确认所有人员特 别是挂吊人员站在吊物运行轨迹以外 以防吊物吊起后因摆动 而伤人 未叫开轧辊周边作业人员 指挥副勾提升 导致钢绳 钩挂卡阻引发轧辊失稳滑落 是事故发生的主要原因 负主要 责任 2 赵 x 负责卸绳 挂钩 但未按 棒材厂吊车指挥 操 作牌 检修牌使用管理制度 4 1 2 要求叫开周边作业人员 负 次要责任 3 邱 x 刘 x 李 xx 安全意识不强 现场风险辨识不到 位 安全互保不到位 负一定责任 4 棒材厂安全监护管理不到位 危险源辨识不到位 作业 指导书存在缺陷 负管理责任 5 安全管理部负连带责任 预防措施 1 棒材厂对换辊作业危害及预知预控进行补充 完善 并 修订轧机换轧辊作业活动相关作业制度 特别是轧辊更换频次 时间以及抽取钢绳过程相关注意事项 2013 年 8 月底完成 2 棒材厂要强化起重作业及配合起重检修作业的安全教育 培训 提高员工安全意识和技能 提高员工自保互保意识 3 针对事故调查过程中发现的作业人员替班现象 棒材厂 要科学合理的安排替班 保证充足的休息时间 尤其是暑期 中晚班易疲劳 易中暑 4 棒材厂加强基层管理人员培训 提升管理能力 确保基 层管理人员在生产 检修过程中会管理 敢管理 特别关注习 惯性违章 要求棒材厂制定中长期素质提升计划 5 公司