嗜血综合症护理查房PPT课件

护理查房 1 主要诊断 反复发热2月嗜血细胞综合征 2 简要病史 患者2月前无明显诱因下出现高热 呈弛张热 体温持续大于39 无明显咳嗽咳痰 无恶心呕吐 就诊浙一医院 查血 三系偏低 PET CT提示 双侧腹股沟淋巴结增大 SUV稍增高 住院期间病情迅速恶化 多次行骨髓常规 活检等 诊断考虑嗜血细胞综合征 NK T淋巴瘤首先考虑 1天前患者再次出现发热 平车送入病房 T37 0 x P104次 分 R18次 分 血压135 60mmHg 查体 精神偏软 贫血貌 皮下可见散在瘀点瘀斑 呼吸音粗 可闻及湿罗音 右腹股沟多发肿大淋巴结 大小约1 5 1 0cm 质硬活动度欠佳 双下肢轻度浮肿 带入右臂PICC管一根 置入深度41cm 外露5cm 臂围26cm 肿胀明显 输液通畅 左臂臂围22cm 尾底部可见1cm 1cm 0 1cm大小院外带入压疮 予泡沫敷料保护 左膝关节外侧有2cm 3cm陈旧性压疮 创面已结痂 3 简要病史 医嘱予告病重 记24小时尿量 舒普深针 米开民针 加强龙针抗炎 潘妥洛克针制酸护胃 安素营养治疗 患者跌倒 坠床危险因子评分5分 Braden评分11分 ADL评分0分 日常生活由陪护照顾 向陪护及家属宣教相关知识 4 既往史 1 肺部感染2 甲状腺结节3 慢性鼻窦炎 5 现诊断 1 嗜血细胞综合征血小板减少症中度贫血白细胞减少症2 恶性淋巴瘤可能3 肺部感染4 低蛋白血症5 心功能不全 补充诊断 8 85 高尿酸血症 补充诊断 11 8 6 治疗 1 舒普深 米开民 静滴抗感染2 甲强龙针 抗炎3 潘妥洛克针 制酸护胃4 安素 营养支持5 丽泉针 利尿6 格拉诺赛特 重组人白介素 11 升白细胞7 苯溴马隆 促进尿酸排泄8 白蛋白 补充人血白蛋白9 消炎痛栓 解热10 单采血小板 升血小板 7 病情护理记录 7 8患者无明显咳嗽咳痰 无畏寒寒战 体温38 9x 予温水擦身 医嘱予消炎痛栓30mg塞肛 后复测体温36 7x 8 8患者精神软 呼吸平稳 无明显胸闷气急 双下肢浮肿 查血 白蛋白 26 7g l 尿酸 448umol l 白细胞 1 3 10 9 l 血红蛋白 71g l 血小板 25 10 9 l 超敏 CRP 47 24mg ml ProBNP 6462pg ml 医嘱予丽泉针10mg静推 8 病情护理记录 9 8昨查血 白细胞 1 3 10 9 l 医嘱予格拉诺赛特针皮下注射 改记24小时出入量 10 8医嘱予输单采血小板11U 输血前予异丙嗪25mg肌注 输血过程顺利 患者无明显不适主诉 9 病情护理记录 11 8测体温38 4x 予温水擦身及冰袋物理降温 医嘱予消炎痛栓30mg塞肛 后复测体温36 8x 查血 白蛋白 27 33g l 尿酸 547umol l 白细胞 2 0 10 9 l Hb 67g l 血小板 32 10 9 l 超敏 CRP 16 9mg ml 医嘱加用苯溴马隆促进尿酸排泄 14 8查血 白细胞 5 7 10 9 l 血红蛋白 76g l 血小板 19 10 9 l 超敏 CRP 41 89mg ml ProBNP 3023pg ml 尿酸 446umol l 医嘱停格拉诺赛特针 苯溴马隆 予维生素K1针静滴 白介素针皮下注射 输单采血小板16U 输血前予异丙嗪25mg肌注 输血过程顺利 患者无明显不适主诉 10 病情护理记录 15 8测体温39 3x 无畏寒寒战 皮温偏高 予冰袋物理降温 医嘱予消炎痛栓50mg塞肛 后复测体温38 3x 患者在血液科住院期间 使用白介素后出现高热 医嘱停白介素皮下注射 17 8医嘱予白蛋白静滴 甲强龙针改40mgQd早 20mgQd中静推 18 8医嘱停并重通知 予病危通知 11 病情护理记录 19 8患者主诉感不适 表述不清 痛苦貌 心电监护示 窦性心律 HR135 146次 分 偶见早搏 急查床边心电图提示 窦性心动过速 Ptv1负值增大 急查血 白细胞 3 3 10 9 l Hb 70g l 血小板 9 10 9 l 超敏 CRP 11 33mg ml 肌钙蛋白 0 117ng ml 患者吸氧休息后好转 复查肌钙蛋白 0 145ng ml 复查床边心电图 窦性心动过速 房性早搏 Ptv1负值增大 低电压 医嘱停丽泉针 改速尿针20mg静推 予维血宁颗粒口服 20 8输单采血小板21U 输血前予异丙嗪12 5mg肌注 输血过程顺利 患者无明显不适主诉 12 病情护理记录 22 8白细胞 3 0 10 9 l Hb 62g l 血小板 9 10 9 l 超敏 CRP 21 92mg ml 肌钙蛋白 0 139ng ml 医嘱停米力农针静滴 25 8患者7 50分呼吸心跳停止 心电图呈一直线 医生宣布死亡 13 检验结果 14 检查结果 19 8床边心电图提示 窦性心动过速 Ptv1负值增大20 8床边心电图提示 窦性心动过速 房性早搏 Ptv1负值增大 低电压 家属不建议进一步治疗 其他检查未做 15 十一种健康形态 1 健康感知 健康管理型态患者 87岁女性 农民 小学文化程度 无认知功能障碍 对自身疾病一知半解 平素体健 生活规律 无烟 酒 药物等不良嗜好 生病时能积极就医 遵医行为良好 入院后配合治疗护理 16 十一种健康形态 2 营养 代谢形态胃纳欠佳 入院后 空腹血糖波动在5 0 8 5mmol L 白蛋白最低26 7g L 医嘱予白蛋白针静滴 住院期间入量1135 2660ml 3 排泄型态患者入院前便秘 2 3天解排便1次 入院前一天解黄褐色果酱样大便一次 入院后 排便0 3次每天 仍为黄褐色果酱样 粪便OB为阴性 小便予尿不湿应用 尿色黄清 尿量1200ml 2150ml 17 十一种健康形态 4 活动 运动形态患者以卧床休息为主 生活不能自理 ADL评分0分 生活由陪护照顾 5 睡眠 休息形态患者平素睡眠良好 入院后睡眠形态改变 服用助眠药物后 睡眠充足 18 十一种健康形态 6 认知 感知形态患者听力味觉视力正常 思维正常 定向力准确 语言表达准确 积极配合治疗 7 自我感知 自我概念形态患者小学文化程度 在家务农 对自身疾病一知半解 家属是医务人员 患者配合治疗护理 19 十一种健康形态 8 角色 关系形态患者入院后能适应病人角色及病房环境 住院期间家属经常看望 生活有保姆照顾 9 性生殖形态患者14岁月经初潮 经期3 5天 月经周期28天 50岁绝经 当时经量中等 无痛经 无绝经后不规则阴道出血 24岁结婚 育有两个儿子 一个女儿 均体健 夫妻关系和睦 配偶体健 20 十一种健康形态 10 适应 应对形态患者遇到问题时 能自行解决 或能与家人商量沟通后解决 11 价值 信念形态患者小学文化程度 无宗教信仰 相信科学 21 护理诊断 1 体温升高2 皮肤完整性受损3 体液过多 与患者心功能不全有关4 营养失调 低于机体需要量5 潜在并发症 出血 多脏器衰竭6 活动无耐力 22 一 7 8 体温过高 与自身疾病有关 护理目标 住院期间患者体温得到有效控制护理措施 1 卧床休息 鼓励患者多饮水 进食清淡易消化的高热量 高蛋白流质或半流质饮食2 给患者吸氧 高代谢状态对氧的需求量增加 评估患者氧饱和度 患者氧饱和度大于95 3 观察患者热型并观察伴随症状 做好体温监测 4 体温大于38 5是 予温水擦浴 冰袋物理降温 效果不明显时 予消炎痛栓塞肛 观察老年病人使用消炎药物痛栓有无虚脱现象发生 5 遵医嘱使用抗生素及激素 观察药物疗效及副作用 6 做好基础护理 如口腔护理 皮肤护理等 出汗多时 及时擦浴 更换衣物及床单位 保持皮肤及床单位的干洁 保持患者舒适效果评价 24 8 患者体温反复升高 炎症未得到积极有效的控制 继续予抗炎 23 二 7 8 皮肤完整性受损 与患者长期卧床 营养不足有关 护理目标 患者院外带入压疮面积无增大 程度无加重护理措施 1 进行Braden评分 床头挂警示牌2 保持床单位的整洁 干燥 平整 无碎屑 定时擦身 更换衣物 3 协助患者定时翻身 避免局部受压时间过长 避免长时间保持同一个体位 4 定时检查患者皮肤情况5 尾底部皮肤破损处予泡沫敷贴保护 并及时更换敷贴6 加强患者营养 定时评估患者消化情况 同时定时检查患者白蛋白情况 遵医嘱及时给予补充白蛋白7 加强床边交接及对陪护及家属的宣教效果评价 24 8 到目前为止 患者尾底部压疮处皮肤无明显改变 24 三 7 8 体液过多 与患者心功能不全有关 护理目标 住院期间患者心功能有所缓解护理措施 1 观察患者全身水肿的情况 解水肿原因 给予对症治疗 2 水肿皮肤注意保护 勿使受伤和感染3 使用利尿剂治疗水肿时 密切注意监测电解质 以免发生水 电解质失衡 正确记录24小时出入量 尿量少于30ml h时 及时报告医生 4 用枕头抬高浮肿肢体 禁止两腿交叉 定时变换体位 5 避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液 6 给予低盐低脂易消化饮食 少量多餐 入水量限制在1500ml以内 效果评价 14 8 患者ProBNP3023pg ml 较入院时下降一半 25 四 7 8 营养失调 低于机体需要量 护理目标 患者白蛋白水平有所升高护理措施 1 准确记录24小时出入量2 改善患者膳食情况 均衡营养 鼓励患者多进食 少量多餐 增加活动 改善患者的就餐环境 改善食欲 医嘱予瑞代 安素口服3 患者胃纳欠佳 按医嘱增加静脉营养 予白蛋白针静滴效果评价 19 8 白蛋白水平由入院时26 7g l升至29 1g l 26 五 7 8 潜在并发症 出血 护理目标 住院期间无颅内出血的发生护理措施 1 监测患者生命体征变化2 观察患者神志 意识 瞳孔的变化3 观察皮肤黏膜 口腔牙龈 消化道有无出血4 监测血象变化 输血小板 皮下注射特比澳升血小板5 患者需要一个安静 舒适的环境 保持平和 稳定的情绪 避免各种不良情绪影响 效果评价 24 8 截止目前 无颅内出血的发生 27 六 7 8 活动无耐力 护理目标 住院期间患者能进行简单的床上主动活动护理措施 1 患者卧床期间加强生活护理 进行床上主动或被动的肢体活动 以保持肌张力 预防静脉血栓形成 2 患者住院期间生活由陪护照顾 家属时常来探望 和病人及家属一起制定活动目标及计划 循序渐进的增加活动量 观察患者的身体状况及活动时的反应 增强患者信心 3 患者卧床休息为主护理人员加强巡视病房 给予患者帮助 效果评价 24 8 患者在陪护的帮助下能进行床上翻身及被动活动 28 健康教育 1 加强患者疾病相关知识宣教 2 增加患者食欲 增强营养 3 嘱其保持情绪稳定 保持周围环境安静 清洁 4 解释定时翻身的重要性 保护皮肤 5 做好床边隔离 增加患者的床上活动 增强患者免疫力 29 相关知识 概述 嗜血细胞综合症 HPS 人体血液中的吞噬细胞是一把双刃剑 一方面像清洁工一样吞噬入侵的细菌和机体的衰老细胞 清理对人体有害的物质 起着保护人体的作用 另一方面 如果其过度活跃 就会不分敌我 将人体有用的细胞一并吞噬 严重的会将人体组织 器官一点点侵蚀 造成一系列损伤 导致大出血点 肝功能衰竭 呼吸衰竭等严重后果 30 发病机理 嗜血细胞综合征可分为原发生和反应性 潜在疾患可为感染 肿瘤 免疫介导性疾病等 由于噬血细胞增多 加速了血细胞的破坏 因为老年人的体质比较弱 免疫力较差所以更容易会发生感染 这个病一般是不会传染的 如果是感染因素 要尽快去除感染因素 原发病治疗好后多可自愈 31 病理特征 良性组织细胞增加并伴嗜血现象 多见于淋巴结的淋巴窦和髓索 肝窦 门静脉 脾脏的红髓和骨髓 在急性期 该病与白血病 恶性组织细胞增生症 传染性单核细胞增生症等病相似 且并非所有病例第一次骨穿即能发现嗜血细胞 有时需多部位穿刺才能确诊 骨髓多增生活跃 粒系统所占比例降低 中性粒细胞可见毒性变 幼红系统增