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申报社保定点药店申请书申报社保定点药店申请书 社会保险事业管理局 某药房连锁有限公司 第五分公司位于 街 在职员工 3 名 主要经营 生化药品 中成药 生化药制剂 抗生素制剂 生物制品 保健食品等中西用药 2000 多种 根据本药房所处位置 为了城镇职工基本医疗保险参保人员就医后购药和就近购药方便 为了城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店 为此提出申请报 告 望锡林浩特市社保局能够把此店批准为职工基本医疗保险定点 服务的零售药店 如我药店被定为定点零售药店 严格按照 城镇 职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法 的有关要求认真做 好各项工作 遵守 中华人民共和国药品管理法 及有关法律 法 规 健全和完善药品质量保证制度 确保供药安全 有效和服务质 量 严格执行国家规定和药品价格政策 能够及时供应基本医疗保 险用药 并做好各项服务工作 第五分公司 2016 年 01 月 07 日 附件一 城镇基本医疗保险 定点零售药店申请书定点零售药店申请书 申请单位 第五分公司 申请时间 2016 1 7 社会保险事业管理局统一印制 填 写 说 明 一 本表用钢笔或水笔填写 要求字迹工整 内容详 细真实 二 零售药店向当地社会保险经办机构提交本申请书 时 附以下材料 1 药品经营企业许可证复印件 2 企业营业执照的副本复印 3 药品经营质量管理规范 GSP 认证证书 复印 件 4 药品目录及价格清单 5 药师以上药学技术人员的职称证明材料 包括执业 药师资格证及注册证明材料 复印件 6 一年内未因违规行为被有关部门处罚的证明材料 7 签订的劳动合同及缴纳社会保险的证明材料 8 以上复印材料均需加盖公章 药店名称 第五分公司 场所面积120 平米 法定代表人 或负责人姓 名及电话 彬 15 82 医保联络人 姓名及电话 朋 15 1 机构类型连锁分公司 上级主管部 门或总机构 药房 连锁有限公司 GSP 认证证书 药品经营许可证 CB 4 证件编号 营业执照 9 B M 单位地址 街电子信箱 7 单位开户银行及帐号 中国农业银行股份有限公司 分处理 0 9 3 姓名 是否从 执 业药师 职称 或职务 工作时间专职或兼职 蝶 2016 8 企业负责人兼收货员 琰 2016 3 质量负责人兼验收员 华 2016 3 养护员兼营业员 从业 药师 工作 人员 基
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