病毒性肝炎诊疗常规

病毒性肝炎诊疗常规 病毒性肝炎的临床表现复杂 切忌主观片面地只依靠某一项或某一次 检查异常即作出诊断 应根据流行病学史 临床症状和体征 实验室及 影像学检查结果 并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析 做好 鉴别 然后根据肝炎病毒学检测结果 作出科学 准确的临床诊断和病 原学诊断 给于适当的治疗 一一 临临床床诊诊断断 一一 临临床床分分型型 1 急性肝炎 1 急性无黄疸型 2 急性黄疸型 2 慢性肝炎 1 轻度 2 中度 3 重度 3 重型肝炎 1 急性重型肝炎 2 亚急性重型肝炎 3 慢性重型肝炎 4 淤胆型肝炎 5 肝炎肝硬变 1 代偿期 2 失代偿期 二二 各各型型肝肝炎炎的的临临床床诊诊断断依依据据 1 急性肝炎 1 急性无黄疸型肝炎 a 有与病毒性肝炎患者密切接触史和注射或输血史 b 近期内出现乏力 食欲减退 恶心 呕吐 腹部不适等症状 持 续几天以上且无其它原因可解释 c 有肝肿大并有触痛 肝区叩击痛 部分患者可有轻度脾肿大等体 征 d 肝功能化验ALT 升高 血清总胆红素 17 1 mol L 2 急性黄疸型肝炎 a 符合急性无黄疸型肝炎的诊断条件 可有尿色加深及巩膜皮肤黄 染 b 血清总胆红素 17 1 mol L 或尿胆红素阳性 并排除其它原因 引起的黄疸 2 慢性肝炎 1 急性肝炎病程超过半年 2 原有乙型 丙型 丁型肝炎或HBsAg 携带史 本次又因同一 病原再次出现肝炎症状 体征及肝功能异常者 3 发病日期不明或虽无肝炎病史 但根据临床症状 体征 化验 及 B 超检查综合分析或肝组织病理学检查符合慢性肝炎 亦可作出相应 诊断 为反映肝功能损害程度 慢性肝炎临床上可分为轻度 中度和重度 根据患者 HBV 血清学标志物检查结果 临床表现及预后的不同 可将慢 性乙型肝炎分为 HbeAg 阳性的慢性乙型肝炎和HbeAg 阴性的慢性乙 型肝炎 3 重型肝炎 1 急性重型肝炎 a 以急性黄疸型肝炎起病 b 2 周内出现极度乏力及明显的消化 道症状 C 迅速出现 度以上 按 度划分 肝性脑病 d 凝血酶 原活动度低于40 并排除其它原因者 e 肝浊音界进行性缩小 f 黄疸急剧加深 或黄疸很浅 甚至尚未出现黄疸 但有上述表现者均 应考虑本病 2 亚急性重型肝炎 a 以急性黄疸型肝炎起病 b 15 天 24 周出现极度乏力及明 显的消化道症状 C 凝血酶原时间明显延长 凝血酶原活动度低于40 并排除其它原因者 d 黄疸迅速加深 每天上升 17 1 mol L 或血 清胆红素大于正常值10 倍以上 e 首先出现 度以上肝性脑病者为 脑病型 首先出现腹水及相关征候 包括胸水等 者为腹水型 3 慢性重型肝炎 其发病基础有 a 慢性肝炎或肝硬化病史 b 慢性乙肝病毒携 带史 C 无肝病史及HBsAg 携带史 但有慢性肝病体征 如肝掌 蜘 蛛痣等 影像学改变 B 超提示慢性干实质损害 脾脏增大等 及生 化检测改变者 如丙种球蛋白升高 A G 比值下降或倒置 d 肝 穿刺检查支持慢性肝炎 e 慢性乙肝或丙型肝炎 或慢性HBsAg 携 带者重叠甲型 戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析 应除外有甲型 戊型和其它肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎 随着病情发展 而加重 凝血酶原活动度低于40 血清胆红素大于正常值10 倍以 上 根据临床表现可将亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎分为早 中 晚三期 4 淤胆性肝炎 a 有急性黄疸型肝炎的临床表现 但症状较轻 b 皮肤搔痒 粪便灰白 c 肝脏明显肿大 d 肝功能检查胆红素明显升高 以直 接胆红素升高为主 持续3 周以上并能除外其它原因引起的肝内外梗阻 性黄疸 e 凝血酶原活动度大于60 f 血清 转肽酶 碱性磷酸 酶 胆固醇升高 在慢性肝炎基础上发生者 可诊断为慢性淤胆性肝炎 5 肝炎肝硬化 a 有慢性肝炎病史 b B 超检查提示肝脏缩小 肝表面凹凸不平 肝实质回声不均 呈结节状 门静脉增宽 有腹水时可见液性暗区 c 肝组织病理学检查可见肝纤维化或结节形成 临床上根据病情可为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化 根据肝脏炎症活 动情况 可将肝硬化分为活动性肝硬化和静止性肝硬化 二二 病病原原学学诊诊断断 一一 病病原原学学分分型型 目前病毒性肝炎分为五型 即甲型病毒性肝炎 HAV 乙型病 毒性肝炎 HBV 丙型病毒性肝炎 HCV 丁型病毒性肝炎 HDV 和戊型病毒性肝炎 HEV 庚型肝炎病毒 HGV 二二 各各型型病病毒毒性性肝肝炎炎病病原原学学诊诊断断依依据据 1 甲型肝炎 急性肝炎检出抗 HAV IgM 可确诊为 HAV 近期感 染 2 乙型肝炎 有以下任何一项阳性 可诊断为现症HBV 感染 HBsAg 阳性 HBV DNA 阳性 抗 HBc IgM 阳性 肝内 HBcAg 和 或 HBsAg 阳性 或 HBV DNA 阳性 I 急性乙肝的诊断 要与慢性乙肝急性发作鉴别 II 慢性乙型肝炎的诊断 临床符合慢性肝炎 并有一种以上现症 HBV 感染标志物阳性 慢性 HBsAg 携带者的诊断 无任何临床症状和体征 肝功能 正常 HBsAg 持续阳性 6 个月以上 3 丙型肝炎 急性丙肝的诊断 临床符合急性肝炎 血清或肝内 HCV RNA 阳性 或抗 HCV 阳性 但无其它型肝炎病毒的急性感染标志 慢性丙肝的诊断 临床符合慢性肝炎 除外其它型肝炎 血清抗 HCV 阳性 或血清和 或肝内 HCV RNA 阳性 4 丁型肝炎 1 急性丁型肝炎的诊断 急性 HDV HBV 同时感染 急性肝 炎患者 除急性HBV 感染指标阳性外 血清抗 HDV IgM 阳性 抗 HDVIgG 低滴度阳性 或血清和 或肝内 HDVAg 及 HDV RNA 阳性 HDV HBV 重叠感染 慢性乙肝病人或慢性HBsAg 携带者 血清 HDV RNA 和 或 HDVAg 阳性 或抗 HDV IgM 和抗 HDV IgG 阳性 肝内 HDV RNA 和 或 HDVAg 阳性 2 慢性丁型肝炎的诊断 临床符合慢性肝炎 血清抗 HDVIgG 持续高滴度 HDV RNA 持续阳性 肝内HDV RNA 和 或 HDVAg 阳性 5 戊型肝炎 急性肝炎患者血清抗 HEV 阳转或滴度由低到高 或抗 HEV 阳性 1 20 或粪便 HEV RNA 阳性 或抗 HEV IgM 阳性 三三 入入院院后后化化验验及及辅辅助助检检查查 一 入院后完成血 尿 便常规 尿三胆 便潜血等项目检查 以 后急肝每两周检查一次 慢性肝炎每月一次 如有异常情况可随时复查 二 入院后常规查肝功能 根据病情查血生化 血糖 凝血酶原活 动度 血沉 胆硷酯酶 总胆汁酸 血脂 肝脏纤维化四项等检测项目 一般情况下每2 周 1 个月查一次 或据临床需要决定复查时间 慢性 乙 丙 丁型肝炎入院查AFP 如无异常每三个月一次 三 入院常规查B 超 心电图 胸部X 线透视 必要时拍片 慢性肝炎 肝硬化做上消化道造影 以后每3 个月复查一次 四 胸水 腹水患者做胸 腹水常规及细菌培养 药物敏感试验 凝造血机能障碍查骨髓象 有出血倾向全面查凝血全项 疑并发 DIC 自身免疫性肝炎 原发性胆汁肝硬化 原发性硬化性胆管炎 心源 性 代谢性 肝静脉流出通道受阻而引起肝硬化者等应做相应检查 五 常规做甲 乙 丙 丁 戊型肝炎病原学检查 查艾滋病 梅 毒抗体 必要时查EBV CMV 等病毒感染指标 六 肝脏活组织学检查对诊断 分型 疗效及预后判定十分重要 根据需要努力争取进行 但严格掌握适应症禁忌症及操作规范化 以上内容为常规检查项目 临床医师应根据病情需要随时作有关项目检 测 四四 病病毒毒性性肝肝炎炎的的治治疗疗 病毒性肝炎目前尚无理想特效治疗 根据不同病原 临床类型区别 对待 以休息 营养为主 辅以适当药物 避免饮酒 过劳 精神创伤 及损肝药物 目前要应用用中医 中西医结合综合治疗 树立病人的信 心 密切配合治疗 更加完善 规范和科学地治疗急 慢性肝炎和肝硬 化 一 休息 急性肝炎早期 慢性肝炎活动期及失代偿期肝硬化均应 卧床休息 病情缓解后应动静结合 活动度根据自身状况而定 一般以 活动后不感到疲劳为宜 切勿盲目增加活动量 以免加重病情 二 饮食 急性期应进易消化清淡 富含维生素食物 糖的补充要 适量 以免引起糖代谢障碍 适当限制脂肪入量 摄入高蛋白饮食 如 牛奶 鸡蛋 豆制品 各种瘦肉 蔬菜等 但要根据病情 勿过量补充 糖应占每日总热量的55 60 蛋白占 25 30 脂肪为 10 20 三 药物治疗 1 抗炎 保肝 降酶 退黄药物 根据病情需要可选用2 3 种 切勿同时多种药物及超常规的大剂量应用 以免增加肝脏负担及药 物间的拮抗反应 可选酌情用 口服用药 肝泰乐 0 1 0 2 Tid 罗浮健肝灵 2 3 粒 Tid 肝速康 2 3 粒 Tid 利肝隆冲剂 1 袋 Tid 甘利欣 2 粒 Tid 苦参素软胶囊 0 2 Tid 清开灵口服液 20ml Bid 注射用药 5 10 葡萄糖 200ml 30 40ml 强力宁 或甘利欣或力达甘欣 静 滴 qd 疗程 2 4 周 5 10 葡萄糖 200ml 促肝细胞生长素 80 120mg 静滴 qd 疗 程 2 4 周 10 葡萄糖 200ml ATP40mg 辅酶 A100u 维生素 C3 0 肝太乐 0 4 静滴 qd 疗程 2 4 周 伴恶心呕吐者可加维生素 B6100 200mg 有出 凝血功能障碍者加维生素K110mg 静注 5 10 葡萄糖 200ml 清开灵 40ml 静滴 qd 疗程 2 周 低分子右旋糖苷500ml 复方丹参 20ml 654 2 10mg 静滴 qd 疗程 2 周 5 10 葡萄糖 200ml 门冬氨酸钾镁30ml 静滴 qd 疗程 2 4 周 5 10 葡萄糖 200ml 苦参碱 150mg 静滴 qd 疗程 2 4 周 淤胆型肝炎或伴有胆汁淤积者 口服胆维他胶囊 熊胆胶囊或用苦 黄 思美泰注射液 必要时可用激素 巴比妥 肝素抗凝等药物 但应 严格选择适应症 注意副反应 需在上级医师指导下应用 自由基拮抗剂的使用 谷光甘肽 2 抗病毒治疗 抗炎 保肝 降酶 退黄治疗是综合治疗的一部分 并不能取代抗病毒治疗 慢性病毒性肝炎 病情迁延愈 肝脏病变的进 展与病毒的持续复制密切相关 因此 抑制病毒复制 对慢性肝炎病情 稳定和恢复有关键性作用 根据病情使用干扰素及核苷类药物 见附录 3 抗纤维化药物 以中医中药为主 复方鳖甲软肝片 安络化纤丸 等 4 调整蛋白比值 马洛替脂 复合氨基酸胶囊 支链氨基酸 极化 液 人血白蛋白及鲜血浆 必要时用促生长激素等 5 调节免疫功能 核糖核酸 左旋咪唑涂布剂 转移因子 胸腺肽 胸腺因子 D 胸腺五肽 胸腺肽 a 等药物治疗 6 中药治疗 肝舒康 抗毒胶囊II 号等我院制剂 7 清除肠源内毒素 口服肠道不吸收的抗生素 如新霉素 头孢唑 林 庆大霉素 乳果糖等 四 腹水的治疗 1 限制进水量 300 500ml 出量 限制钠摄入量 2 5g 维持水 电介质平衡 2 利尿剂 速尿20mg Bid Tid 安体舒通 40mg Bid Tid 三天 后效果不佳时可加大剂量 使患者每日体重下降0 5kg 为宜 若有外 周水肿者 体重可下降1kg 3 白蛋白 10 20g 静滴 根据病情可每日1 次或每周 2 3 次 4 血管活性药物 多巴胺 酚妥拉明 5 放腹水 大量腹水有明显压迫症状 有感染时可放腹水治疗 6 有自发性腹膜炎或有菌腹水者加用抗菌素治疗 常用药物 头孢 噻肟钠 头孢曲松 头孢派酮 泰能及喹诺酮类药物 7 有门脉高压时 可选用心得安10 20mg Tid 或心痛定 5 10mg Tid 等 8 腹水回输治疗 9 介入治疗 五 肝性脑病的治疗 1 控制蛋白摄入量 20 40g 日 2 新霉素 庆大霉素等肠道不吸收抗生素口服 3 清理肠道积血 用生理盐水或弱酸性溶液1000ml 清洁洗肠 10 食醋 200ml 保留灌肠 1 次 日 4 纠正水及电解质紊乱和酸碱平衡失调 5 保持呼吸道通畅 6 支链氨基酸 250ml 静滴 qd 调整支 芳氨基酸比例 7 谷氨酸钠 谷氨酸钾 各用 1 2 支加入葡萄糖液中静滴 二者 比例可根据血钾血钠浓度调整 8 25 精氨酸 80 100ml 静滴 qd 适用于低氯性碱中毒 9 防治脑水肿 可用高糖或甘露醇 速尿等 10 乳果糖 10 30ml 次 3 次 日口服 剂量以达到每日2 3 次 粥样便为宜 也可用生大黄泡水饮 六 消化道出血的治疗 1 垂体后叶素 用 100 单位 硝酸甘油 10mg 加入 5 10 葡萄糖 500ml 中持续静滴 0 1 0 3 单位 min 高血压 冠心病慎用 2 西米替丁 0 4 1 0 静注 2 4 次 日 3 立止血 1 2 克氏单位 肌注或静注 4 六氨基乙酸 4 6g 维生素 K1 10 20mg 加液体静滴 5 凝血酶 云南白药口服 6 正肾素 8mg 冰生理盐水 100ml 分次口服 7 善得定或施他宁 首次100ug 静注 继以 600ug 10 糖 1000ml 静点 以 25ug h 速度持续 4 48h 降低门脉高压12 5 16 7 减少门脉主干血流量25 止血率 70 78 8 0 9 盐水 20ml 洛赛克 40mg 静注 1 2 次 日 9 大量出血或伴有失血性休克者可输血 10 三腔二囊管压迫止血 11 介入治疗 12 外科手术治疗 附附 慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎抗抗病病毒毒治治疗疗 摘录全国第十二次全国病毒性肝炎与肝病学术会议 慢性乙型肝 炎防治指南 及 2005 年亚太肝病学会慢性乙型肝炎的诊断与治疗共识 要点 治疗的总体目标 是最大限度地长期抑制或清除HBV 减轻肝细 胞炎症坏死及其所致的肝纤维化 延缓疾病进展 减少肝硬化 原发性 肝细胞癌和肝衰竭的发生 从而延长生存时间及改善生命质量 但最终 的治疗目标应是消除病毒和病变停止进展和恢复 治疗措施 目前对慢性乙型肝炎的治疗 应采用综合治疗方法 抗病毒 免疫调节 抗炎和改善肝功能及抗肝纤维化治疗 而抗病毒是主要和关键 的治疗 只要条件允许 就应积极进行系统 规范的抗病毒治疗 适应症 1 HBVDAN 105copies ml HbeAg 阴性者 则 104copies ml 2 ALT 2 倍正常上限 3 ALT 2 倍正常上限 组织病理学上应有中度 G2 3 以上炎症活动 4 应注意排除由于降酶药物所引起的暂时性ALT 正常 以 及由药物或酒精等其他因素所致的ALT 生高 一 干扰素治疗慢性乙型肝炎的推荐方案 一 HBeAg 阳性的慢性乙型肝炎 1 适应症选择 HBVDAN 105copies ml 者 ALT 水平 2 10 倍正常值 内 2 干扰素治疗方案 3 5MU 次 每周 次或隔日 皮下或肌肉注射 剂量应根据病人对于 干扰素的疗效 耐受性等因素决定 3 疗程 一般疗程6 个月 为提高疗效可根据病情适当延长疗程至 年 应注意个体化及长疗程治疗 二 HbeAg 阴性的慢性乙型肝炎 1 适应症选择 HBVDAN 104copies ml 者 ALT 水平 2 10 倍正 常值内 2 干扰素治疗方案 3 5MU 次 每周 次或隔日 皮下或肌肉注 射 3 疗程 至少1 年 三 特殊人群 1 慢性 HBV 携带者 转氨酶正常的 慢性 HBV 携带者应用 干扰素治 疗疗效差 须密切观察生化 病毒学和影像学检查 一旦出现ALT 水平升高或肝组织病理学病变 G2 可用 干扰素治疗 2 代偿期乙肝肝硬化病人 可用 干扰素治疗 但宜从小剂量开始 在密切观察下逐渐增加到规定的治疗剂量 3 失代偿期乙肝肝硬化病人 干扰素治疗可导致肝功能衰竭 因此属禁 忌症 4 儿童慢性乙型肝炎病人 干扰素治疗的适应症 疗效及安全性与 成人相似 剂量3MU 次 最大剂量不超过10MU 四 关于强化治疗 是治疗初始阶段每日应用 干扰素 连续 2 3 周后改为隔日或3 次 周 目前对此疗法意见不一 因此不与推荐 五 符合上述条件但具有下列情况之一者不宜用 干扰素治疗 1 血清胆红素升高 倍正常值上限 2 失代偿性肝硬化 3 自 身免疫性疾病 4 有重要脏器病变 严重心 肾疾患 糖尿病 甲状 腺功能亢进或低下 神经精神异常等 六 干扰素的不良反应及其处理 1 治疗初期常见感冒样综合 征 多在注射后2 4 个小时出现 有发热 寒战 乏力 肝痛 背痛 和消化系统症状 如恶心 食欲不振 腹泻及呕吐 治疗2 3 次后 逐渐减轻 对感冒样综合征可于注射后2 小时 给扑热息痛等解热镇 痛剂 对症处理 不必停药 或将注射时间安排在晚上 2 骨髓抑 制 出现粒细胞及血小板减少 一般停药后可自行恢复 治疗过程中白 细胞及血小板持续下降 要严密观察血象变化 当白细胞计数 3 0 109 L 或中性粒细胞计数 1 5 109 L 或血小板计数 40 109 L 时 需停药 并严密观察 对症治疗 注意出血倾向 血 象恢复后可重新恢复治疗 但需密切观察 3 神经系统症状 如焦 虑 抑郁 兴奋 易怒 精神病 出现抑郁及精神病症状应停药 4 出现失眠 轻度皮疹时对症治疗 可不停药 有时可出现脱发 5 少见的副反应有 如癫痫 肾病综合征 间质性肺炎和心律失常等 出现这些疾病和症状时 应停药观察 6 诱发自身免疫性疾病 如甲 状腺炎 血小板减少性紫癜 溶血性贫血 风湿性关节炎 红斑狼疮样 综合征 血管炎综合征和 型糖尿病等 停药可减轻 聚乙二醇干扰素治疗慢性乙型肝炎的适应症正在我国SFDA 审批中 二 拉米夫定治疗慢性乙型肝炎推荐方案 一 HBeAg 阳性的慢性乙型肝炎 1 适应症选择 HBVDAN 105copies ml 者 ALT 水平 2 倍正常值以上 可开始治疗 治疗一年时HBVDNA 转阴 HbeAg 转阴但未出现HbeAb 者建议继续用药 直至达到HbeAg 转换后 再至少继续用药6 个月 间隔 3 个月复查 1 次 仍维持完全应答者可停药观察 二 HbeAg 阴性的慢性乙型肝炎 1 适应症选择 HBVDAN 104copies ml 者 ALT 水平 2 倍正常值 以上可开始治疗 治疗后达到HBVDNA 转阴者且 ALT 复常者疗程至少 2 年 三 失代偿肝硬化患者 对于病毒复制和炎症活动的失代偿肝硬化患者 在患者知情同意的 基础上 可给予拉米夫定抗病毒治疗以改善肝功能 但不可随意停药 而且一旦发生耐药变异 应及时加用其他已批准的核苷类药物 四 儿童患者 1 对有抗病毒治疗指征 12 岁 体重 35kg 的患儿可按成人的剂量 和疗程服用拉米夫定治疗 I 由于国内尚未在12 岁以下儿童中进 行拉米夫定临床研究 故对12 岁以下病人暂不推荐应用 五 发生耐药突变后的治疗 拉米夫定治疗期间可发生耐药突变 表现为血清HBV DNA 水 平下降或阴转后继续治疗反而明显上升或又阳转 可同时出现肝功能异 常 建议 改用其他核苷 酸 类似物如阿德福韦或干扰素 可重叠 用药 1 3 个月 如 HBV DNA 和 ALT 水平低于治疗前水平者 可继 续使用拉米夫定并严密观察 无肝硬化基础或无免疫抑制的患者可 以停用拉米夫定并密切观察 对用药期间肌酐清除率下降者应按药 物说明书高速剂量 六 停药反跳的患者 可再用拉米夫定治疗或阿德福韦 七 治疗过程中和疗程结束后的随访 1 治疗过程中的监测和随访 1 肝功能 包括ALT AST 胆红素 白蛋白 治疗开始前应测定基 线水平 治疗开始后每月1 次 连续 3 次 以后随改善情况延长到每 3 个月 1 次 2 病毒学标志 治疗开始前应测定HBeAg 和 HBV DNA 的基线状态 或水平 治疗开始后每3 个月 1 次监测 HBsAg HBeAg 抗 HBe 和 HBV DNA 尽可能做到在治疗开始后每月1 次 连续 3 次定量检测 HBV DNA 3 根据病情需要检测血常规 血小板 磷酸肌酸激酶 血肌酐等指标 4 肝组织学 有条件的单位治疗前和治疗后各行肝组织检查1 次 5 观察临床表现和不良反应 6 了解患者用药的依从性 督促患者配合治疗和正规用药 告诫患者 不能擅自停药 2 治疗结束后随访 无论有否治疗应答 都应对患者定期随访 建议停 药后的前 3 个月每月 1 次 以后每 3 6 个月 1 次检测 ALT AST HBV 血清标志物和HBV DNA 以