溶栓后脑出血和口舌部水肿应对预案

溶栓后脑出血和口舌部水肿应对预案 溶栓治疗的并发症 症状性脑出血 SICH 是临床医生溶栓治疗时最大的顾虑之一 与自发性脑出血相比 溶栓后 SICH 可能体积更大 症状更重 并且通常为多灶性 如何治疗溶栓后 SICH 是临床医生面临的重大挑战之一 近期 The Neurohospitalist 杂志发表了一篇由美国梅奥诊所 Carroll 教授等撰写的综述 详细描述了溶栓后症状性脑出血和舌咽水肿的临床表现 机制以 及推荐治疗方案 溶栓后症状性脑出血 静脉 r tPA 溶栓治疗的卒中患者其症状性脑出血 SICH 的发生率大约为 6 一项纳入 15 项研究共 2639 例患者的 meta 分析显示 SICH 发生率为 5 2 目前为止 临床研究中定义溶栓后 SICH 的标准尚不一致 NINDS 研究中 SICH 定义为 与患者临床情况恶化具有时间相关性的 CT 证实的出血 然而实际情况下 与临床情况恶化具有时间相关性的出血发生率很高 因此 PR OACT II ECASS 以及 SITS MOST 等研究共同提议将定义修订为 NIHSS 评分下降 4 分以上 并且不是由于评估者主观波动所致 而是与临床症状相关的脑出血 有关 SICH 发生的时间点也无定论 在 NINDS SITS MOST 以及 DEFUSE 研究中其时间点为 36 小时 而在 ECASS II 研究中为 7 天 SICH 相关危险因素和病理生理 目前认为某些患者特征可增加溶栓后 SICH 发生概率 这些因素包括高龄 80 岁 卒中严重程度 高血糖和糖尿病 高血压 双重抗血小板治疗 血小板降低 CT 低密度病灶 早期缺血性改变区域 1 3 大脑中动脉支配区 从发病到治疗的时间 肾功能损害等 溶栓后 SICH 的潜在发生机制十分复杂 血液循环中的纤维蛋白降解产物会导致纤维蛋白原减少及 血小板功能障碍 再灌注产生的氧自由基也会导致血管壁破坏和崩解 除此之外 r tPA 与血脑屏障的破坏相关 溶栓相关 SICH 一般发生于与缺血部位不相关且较远的其他部位 可以为单发或多发 与缺血病灶内脑实质出血相比 溶栓后出现远隔血肿的患者可 能更多为女性 年龄更大 并且可能既往有卒中病史 3 个月 并且卒中更严重 早期即出现缺血征象 远隔出血另一个潜在机制为脑淀粉 样血管病 CAA 也是女性患者 高龄患者多见 随机临床研究显示 r tPA 剂量在 0 9 mg kg 最大剂量为 90 mg 之内治疗是安全有效的 但也有提议认为在 ICH 高风险人群中可以使用低剂量 r tPA 比如东亚人群 日本和台湾各有一项研究对 0 6 mg kg 治疗剂量的 r tPA 疗效进行了探索 但这些研究结果尚未通过随机对照研究加以证实 溶栓后 SICH 的治疗 目前有关溶栓相关出血的治疗尚没有统一标准化指南 笔者推荐 NINDS 研究中的方案作为临床治疗的选择 大部分 SICH 发生在接受溶栓治疗后的 24 小时内 而致命性出血则发生在前 12 小时内 如果医生怀疑溶栓后 SICH 的可能性 应立即停止溶栓治疗 直至排除 ICH 的可能 总结 1 溶栓后脑出血的管理方案 1 疑似脑出血 新发头痛 恶心 呕吐 突然意识障碍及原有临床症状突然加重等 1 停止 r tPA 输注 2 立即抽血进行检查 PT PTT 血小板计数 纤维蛋白原 血型 交叉配血 3 立即行平扫头颅 CT 检查 生命体征平稳情况下 4 血压控制在SBP1 5g L 每4小时 检查使Fg维持在 1 5g L 每2 4小时复查血常规 凝血五项直到出血稳定 2 症状改变是立即复查颅脑CT 如症状无变化 24小时后复查颅脑CT 3 神经外科会诊 4 静脉给予 氨基己酸 4 5 g 输注 1 小时以上 随后每隔一小时给予 1 g 直至出血停止 基层脑血管病规范诊疗手册未提及 6 每 15 分钟监测一次血压 出血转化CT分型 HI 出血性梗死 HI1 小点状出血 HI2 多个融合的点状出 血 PH 脑实质出血 PH1 30 梗 死灶并有明显占位效应出血或远隔出血 3 颅外其他部位出血 1 识别 溶栓过程中或溶栓后24小时内患者突发呕血或胃管内回抽出血性液体 等其他急性失血临床表现 2 处理 A 如在溶栓过程中 立即停药 如为血尿 皮下瘀斑或牙龈出血等浅表部位出血 可暂不停药 予以压迫止血等处理 继续观察 B 立即抽血进行检查 PT PTT 血小板计数 纤维蛋白原 血型 交叉配血 胃液 二便常规 C 检测生命体征 每2 4小时复查血常规 凝血机制 D 血红蛋白进行性下降或低于90g L 收缩压1 5g L 每4小时 检查使Fg维持在 1 5g L 每2 4小时复查血常规 凝血五项直到出血稳定 预防出血 A 第一个24小时内避免中心静脉置管 动脉穿刺 插鼻饲管 B 在 药物注入时或注入结束后30分钟内应避免留置导尿管 C 不可合并的药物 第一个2 4小时避免应用抗凝 抗血小板或非类固醇类抗炎药 24小时后证实没有出血 可予以 低分子肝素或抗血小板药物 禁用普通肝素 降纤药物 目前尚没有针对溶栓后 ICH 患者血压管理的指南 因此可遵循自发性脑出血中有关血压管理的指南 并建议目标 血压维持在 160 90 mmHg 如果患者 SBP 升高至 150 220 mmHg 时 将其降至 140 mmHg 是合理的 总结 2 溶栓后 ICH 患者血压升高的推荐管理方案 1 如果收缩压 SBP 200 mmHg 或舒张压 MAP 150 mmHg 考虑通过持续静脉输注治疗进行积极降压处理 2 如果 SBP 180 mmHg 或 MAP 130 mmHg 并且同时怀疑颅内压 ICP 增高时 需要监测 ICP 并使用间断或持续静脉降压药物 同时维持 CPP 脑灌注压 60 mmHg 3 如果 SBP 180 mmHg 或 MAP 130 mmHg 但没有 ICP 增高征象 可考虑适度降压 比如将 MAP 降至 110 mmHg 或维持在 160 90 mmHg 每隔 15 分钟监测一次血压 只有当 r tPA 的纤溶作用得到了足够的纠正之后才考虑外科干预 而目前也尚没有统一的标准和指 南 此外 在临床上通常会遇到的一个问题是 如果 SICH 发生了 r tPA 给予多长时间之后逆转纤溶作用是合理的 由于缺乏统一的指南 笔者推荐在 24 小时时间窗内进行逆转 而这一时间窗也与 ICU 监测时间 随访 CT 时间 凝血功能异常时间以及开始给予抗血小板治疗的时间一致 溶栓和血管性水肿 溶栓后口舌部血管性水肿不如 SICH 那么常见 据估计其发生率约为 1 3 5 通常表现为短暂性和自限性的舌部和嘴唇肿胀 可能导致气道梗阻和呼吸窘迫 需要紧急插管或气管切开治疗 其发生具体机制尚不清楚 可能的危险因素包括 ACEI 使用 高加索人种以及岛叶和额叶卒中等 尽管目前没有特定的治疗指南 笔者推荐 采用美国辛辛那提大学学者制定的一个治疗方案 总结 3 静脉溶栓后口舌血管性水肿的治疗 1 在静脉溶栓治疗结束之前 20 分钟开始检查口舌部情况 并且重复几次 直至溶栓治疗结束后 20 分钟 观察是否存在单侧或双侧舌部肿胀 溶栓45分钟时发生率最高 2 如果怀疑口舌部血管性水肿 需要立即 1 停止溶栓治疗 2 静脉给予 50 mg 苯海拉明 3 静脉给予 50 mg 雷尼替丁或 20 mg 法莫替汀 3 如果在上述治疗后舌部仍持续肿胀 需静脉给予甲基强的松龙 80 100 mg 治疗 4 如果血管性水肿出现任何恶化的情况 1 给予皮下注射 0 1 肾上腺素 0 3 ml 或喷雾剂 0 5 ml 治疗 2 耳鼻喉科 麻醉科会诊 或立即进行环状软骨切开术或气管切开术 或纤维鼻内镜进行气管插管 5 如果舌部肿胀 但可进行经口气管插管 立即进行经口气管插管 6 如果肿胀过于严重 行经鼻气管插管 7 如果出现喘鸣