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文档简介
涂装作业气体超标涂装作业气体超标 工人违章酿惨祸工人违章酿惨祸 事故简要经过 华山 轮停靠在东码头第一档 其艏尖舱结构工程于 5 月 18 日 19 00 完工 5 月 18 日 22 20 艏尖舱经涂装安全审批 合格 开始喷第一度油漆 于 19 日凌晨 01 30 结束 19 日 07 45 广州船务安质部安全主管赖某根据本公司坞修车间安 全员吴某的通知 上 华山 轮对艏尖舱进行第二次喷漆前的测 爆 8 00 左右测爆完毕 氧气浓度为 19 可燃气体浓度为 爆炸下限的 2 允许进入但禁止热工作业 接着安全主管赖某 汇同船体车间安全员周某 坞修车间安全员李某 东方劳务综 合服务公司安全员邱某 坞修车间涂装主管张某根据 舱室油 漆作业审批证书 中的审批细节对第二度喷漆许可条件进行了 联合审查 确认艏楼甲板和右侧水密门门口各安装了一台轴流 风机 这两台风机通过三条薄膜风管从道门引入为艏尖舱涂装 场所送风 其中一条风管引到了底层 另外两条风管分别在第 一 第三层 依靠揭开艏尖舱的透气管帽和道门间隙排气 坞 修车间安全员李某在艏尖舱内检查并固定了两盏 36 伏的防爆灯 其中一盏挂在第三层平台左下方 fr172 173 之间 另一 盏挂在第三层 fr174 175 之间中间减轻孔的右侧的一条固有 的管子上 防爆灯的 220 36v 变压器放在艏楼内左侧 先行下舱的 两个喷枪手的裤袋里的一把手电筒被李某解除 换上了两把防爆 电筒 两人均戴有送风式防毒面具 四台喷漆泵放在艏楼物料 间左后侧 经安全员李某检查确认进行了接地 安质部安全主 管赖某在办公室填写好 船舶可燃气体检测报告 后 于 9 00 在 no 1 舱右前甲板与其他审查人员会合并最后在 舱室 油漆作业审批证书 上签字 接着上艏楼甲板监护 根据广州 黄埔东方劳务综合服务公司领班谢某的安排 李某 张某作为 第一轮作业人员进舱负责喷漆 邱某 向某在舱外负责联络 协助和搅拌油漆 约 9 10 开始喷第二度油漆 19 日 10 15 艏尖舱内突然发生爆燃并冒出黑烟 在场安 全人员和其他员工立即用对讲机呼叫并着手救援 救援人员首 先在艏楼右侧水密门口发现易某脚部受伤 接着向某 涂装工 从艏楼左水密门跑出来 身上被烧伤 工人用应急吊笼把他吊 下码头 救援人员向冒烟的艏楼内喷射消防水 并掩护安全主 管赖某和东方队安全员邱某从左侧水密门进入艏楼物料间把邱 某抬出 安全人员陈某等人带着空气呼吸器试图进入艏尖舱救 出尚在舱内的两名喷漆工 但因舱内温度太高 冒出的烟气刺 激性太强 并且尚未排除二次爆燃的可能性 因而无法进入 于是救援人员继续向舱内喷消防水降温并安装风机进行排烟 约 11 00 黄埔消防中队队员开着一辆化学消防车赶到现场 厂 方两名安全员和两名消防员带着空气呼吸器进入艏尖舱 试图 救出两名喷漆工 但发现张某 李某已经死亡 事故原因分析 事故原因分析 一 直接原因 1 在事故现场发现有两把喷漆枪 经华南理工大学机械工 程学院专家分析 喷漆枪的喷嘴使用的是不锈钢材质 断裂板 机材料为低碳钢材质 其中一只喷漆枪的喷嘴明显变形 放大 图象呈塑性变形的流线形态 该喷枪的板机已断裂 得出结论 1 喷枪喷嘴有明显的变形流线 喷枪曾从高处坠落撞击硬物 引发火花 2 板机断裂有两种可能情况 一是喷枪从高处坠 落后折断 二是板机在使用过程中在连接过渡最薄弱处突然折 断致喷枪从高处坠下 2 喷漆前坞修车间安全员李某亲自到艏尖舱内检查固定两 盏防爆灯 其中一盏挂在第三层平台左下方 fr172 173 之 间 另一盏挂在第三层 fr174 175 之间中间减轻孔的右侧 的一条固有的管子上 而事发现场其中一个灯罩在第一层平台 fr173 174 之间左侧 另一个灯罩在第三层平台 fr176 177 之间左侧 位置明显地改变了 两盏防爆灯均被往上移动 过 与自下而上的作业顺序一致 因此可能是舱内工人在移动 其中一盏防爆灯时与艏尖舱金属结构发生碰撞 防爆灯突然破 裂产生的火花引爆舱内可燃气体 从现场看第三 第四层的油 漆已喷好 第二层的油漆只剩纵隔板前方左侧的少部分未喷上 由此推断张某当时在第二层前方左侧 发生爆燃后附入舱底左侧 第一层结构表面所喷好的第一度红色油漆清晰可见 而发生事故 时已到交接时间 接班人员也已在现场 因此李某可能会有准备出 舱的动作 3 通过观察 华山 轮艏尖舱 发现原设计只有一个出入道 门 内部分成四层 平台板上开有多个椭圆形孔 中后有纵桁板分 隔 后部是两个锚链舱 结构复杂 不利于通风换气 水舱的容积 为 456m3 按照当时的通风设施 三根风管送至舱内的总风量 为 3700m3 h 换气次数可以达到 6 次 h 的要求 但是送风量受 人为的因素很大 随时都有减少的可能 因此送 排风设施不 良 效果差 造成水舱空气层化及油雾局部积聚现象 加之在 喷漆过程中没有定时或连续测定工作地点的油气浓度 使事故 隐患进一步扩大 为本次爆燃事故提供了可燃气体混合物的条 件 综上所述 519 事故的直接原因是 华山 轮艏尖舱涂装 作业场所结构复杂 局部通风不良 喷漆过程中产生的可燃气 体浓度达到爆炸极限值 涂装工人在喷漆作业中发生碰撞 产 生火花引起可燃气体爆燃 二 间接原因 1 华山 轮艏尖舱喷漆作业条件事先经过承包单位 广州 市黄埔区东方劳务综合公司 现场管理人员的确定 并经发包 单位 广州船务 现场管理人员的检查 但未能认识到艏尖舱 结构的复杂性和通风措施的缺陷 未能发现作业人员携带香烟 打火机的违章行为 未能排除毗邻区域的交叉作业如起锚链 表明现场管理人员的安全意识淡薄 管理不到位 2 广州船务管理人员在开工前对承包单位施工人员进行了 详尽的书面安全技术交底 特别写明了不能移动舱内的防爆灯 但是承包单位 广州市黄埔区东方劳务综合服务公司 执行喷 漆任务的工人忽视了安全技术交底要求 擅自移动了不允许移 动的防爆灯具 表明员工的安全意识淡薄 安全操作技能不掌 握 进行了违章操作 3 广州安准职业安全事务有限公司对广州市黄埔区东方劳 务综合服务公司安全管理现状的评价报告 比较全面地显示了 广州市黄埔区东方劳务综合服务公司在职业安全卫生方面存在 的问题 虽然广州船务对从事危险作业的外包队的资质进行了 审查 但未能全过程跟踪其资质表现 未能及时揭示其在安全 管理 设备工具管理 危险作业特别是密闭舱室涂装作业管理 安全教育培训 员工纪律以及现场表现中存在的问题 4 广州船务对广州市黄埔区东方劳务综合服务公司的安全 教育和广州市黄埔区东方劳务综合服务公司内部对员工的安全 教育力度不够 效果不佳 从广州市安准职业安全事务有限公 司对广州市黄埔区东方劳务综合服务公司的安全现状评价报告 看 广州市黄埔区东方劳务综合服务公司对涂装作业人员的专 业安全培训是不够充分的 5 广州市黄埔区东方劳务综合服务公司未配备可燃气体检 测仪 不能对舱内可燃气体浓度适时测量 因此未能及时发现 舱内可燃气体的浓度情况 6 广州市黄埔区东方劳务综合服务公司安全生产规章制度 不够完善 例如 1 原规定测爆员每小时要测爆一次 间隔时间过长 2 密闭舱室涂装作业的通风工艺不明确 7 广州船务安全生产管理制度不完善 例如 1 涂装作业安全制度中对通风换气要求不够量化 没有强 调排风工艺的具体要求 2 原涂装作业安全制度中没有限制密闭舱室同时涂装作业 的人数 预防措施 预防措施 1 密闭舱室的涂装必须采取强排风通风工艺 换气次数不 能小于 5 次 小时 可燃气体浓度控制在爆炸下限的 10 以下 氧气浓度控制在 18 21 2 从事涂装作业的施工单位的涂装作业人员按特种作业人 员进行管理 必须经过专项安全技术培训 考核和发证后方可 上岗 3 在涂装作业的生产组织时必须限定作业人数 每个舱室 的作业人员一般情况下不得超过五人 特殊情况下不得超过九 人 4 必须在距涂装作业舱室的人孔或道门 20 米半径内设置 禁火区域 保证涂装舱室和其相邻舱室无热工作业或与涂装作 业相抵触的其它作业 悬挂明显的禁火警戒标志并设专人进行 监护 5 必须使涂装作业防火区域内的照明 通风机及所有电气 设施 喷漆设备达到整体防爆 防静电要求 评析评析 通过上述综合分析得出结论 519 事故的直接原因是 华 山 轮艏尖舱涂装作业场所结构复杂 局部通风不良 喷漆过程 中产生的可燃气体浓度达到爆炸极限值 涂装工人在喷漆作业 过程中发生碰撞 产生
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