第七章-肺结核教案

1 山西医科大学 教教 案案 理论教学用 理论教学用 单位 山西医科大学第二医院 教研室 内科学 任课教师姓名 武晋荣 课程名称 内科学 授课时间 2017 年 4 月 25 日 2 授课章节第七章 肺结核 pulmonary tuberculosis 授课对象临床医学本科授课时数授课时数4 学时 授课时间 2017 年 4 月 25 日 17 40 授课地点授课地点红楼 教学目的 1 了解结核的生物学特性 传染途径和易感人群 2 掌握肺结核的发生发展过程 变态反应和免疫力的关系 肺结 核的临床表现 肺结核的分类标准以及诊断和鉴别诊断要点 肺 结核的治疗原则 重点难点 1 概述 讲授肺结核的发病情况 强调肺结核的发病率在全球呈 上升趋势 分析其原因 2 病因和发病机制 一般讲授结核菌的生物特性 感染途径及人 体的反应性 3 病理学 讲授结核病的基本病理变化 转归及结核病灶的播散 与恶化 4 结核病的发生与发展 以 Koch 现象为背景 重点讲授原发感 染与继发感染的特点和关系 肺结核的演变过程以及由此而形 成的常见临床类型 5 临床表现 重点讲授肺结核的全身中毒症状 呼吸系统症状及 体征 6 实验室检查 重点讲解结核菌检查的方法 X 线特征及结核菌 素试验的方法 结果判断及其临床意义 7 诊断 重点讲授肺结核的分类标准 诊断要点和记录方法 8 鉴别诊断 一般讲授肺结核与肺癌 肺炎 肺脓肿 支气管扩 张及慢性支气管炎等病的鉴别要点 9 预防 一般讲授结核病的控制策略和措施及卡介苗接种方法 治疗 重点讲授肺结核的治疗原则和方法 常用抗结核药物作用 机理和不良反应 教学方法 采用多媒体形式讲课 示教典型 X 线胸片和纤支镜 通过典型病 例示教和讨论 启发学生临床思维方法 培养诊断和鉴别诊断的 能力 提高独立做出防治方案的能力 3 教学仪器 板书 多媒体 授课提纲 一 概述一 概述 3 3 分钟分钟 结核病 由结核分枝杆菌结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病慢性传染病 可累及全身多个器官全身多个器官 大部分发生在肺部肺部 其他脏器的结核大多继发于肺结核之后 是严重危害 人类健康的主要传染病 是全球公共卫生和社会问题 也是我国重点控制 主要疾病 20 世纪 80 年代中期以来 结核病出现全球恶化趋势 原因 客观因素 HIV 感染 多重耐药结核分枝杆菌感染的增多 贫困 人口增长和移民 主观因素 放松和削弱对结核病控制工作的投入和管理 二 流行病学二 流行病学 2 2 分钟分钟 全球疫情 1 3 感染 发展中国家高发 我国疫情 1 高感染率 2 高肺结核患病率 3 高耐药率 4 死亡人 数多 5 递降率低 6 中青年患病多 7 地区患病率差异大 8 实施 DOTS 全程督导短程化学 治疗项目的地区患病率低 三 病因 发病机制三 病因 发病机制 2020 分钟分钟 一 结核分枝杆菌 结核病的病原菌为结核分枝杆菌 1 结核分枝杆菌属放线菌目 分枝杆菌科 分枝杆菌属 包括人型 牛型 非洲型和田鼠分枝型 4 类 人肺结核的致病菌 90 以上为人型结核 分枝杆菌 少数为牛型和非洲型分枝杆菌 2 生物学特性 1 多形性 2 抗酸性 3 生长缓慢 4 抵抗力 强 5 紫外线敏感 6 菌体结构复杂 二 结核病在人群中的传播 1 传染源 痰涂阳结核病患者 4 2 传播途径 飞沫传播 3 易感人群 免疫力低下者 4 影晌传染性的因素 菌量多少 空间滴度 通风情况 接触程度及 时间 个体免疫力 三 结核病的发生与发展 1 原发感染结核菌感染和发病的生物学过程 1 起始期 细菌毒力和巨噬细胞吞噬能力 2 T 细胞反应期 肺 门淋巴结 3 共生期 4 细胞外繁殖传播期 2 结核病免疫和迟发性变态反应 结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫细胞免疫 T 淋巴细胞 尤其是 CD4 T 细胞在结核病免疫过程中有重要作用 迟发性变态反应 3 KochKoch 现象 现象 即机体对结核杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象 4 原发感染 发生 原发病灶原发病灶 原发综合征原发综合征 发展 细胞介导特异性免疫 5 继发性结核 目前认为有两种不同发病方式 内源性复发和外源性重染 四 病理学四 病理学 1010 分钟分钟 一 基本病理变化 炎性渗出 增生和干酪样坏死 病理过程特点病理过程特点是破坏与修复常同时进行 故上述三种病理变化多同时 存在 也可以某一种变化为主 而且可相互转化 主要取决于感染结核杆菌的数量 毒力大小以及机体的抵抗力和变态 反应状态 1 渗出为主的病变 2 增生为主的病变 表现为典型的结核结节 3 干酪样坏死为主的病变 二 病理变化转归 重点讲述 名词解释 5 1 完全吸收消失 早期渗出性病变 小的增生病变 2 纤维化或硬结病灶 一些增生病变 较小干酪样病变经化学治疗 3 钙化 增生病变 经化疗后干酪样病变中的大量结核菌被杀死 4 液化或形成空洞 并发支气管扩散 未经化疗的干酪样坏死病变 五 临床表现五 临床表现 1515 分钟分钟 各型肺结核的临床表现不尽相同 但有共同之处 一 症状 1 呼吸系统症状 1 咳嗽 咳痰 是肺结核最常见症状 2 咯血 约 1 3 1 2 的患者有咯血 3 胸痛 胸膜性 4 呼吸困难 干酪性肺炎 大量胸腔积液 2 全身症状 午后潮热 盗汗 食欲减退 体重减轻 月经不调 二 体征 多寡不一 取决于病变性质和范围 结核性风湿症结核性风湿症 少数患者可以有类似风湿热样表现 青年女性 六 肺结核诊断六 肺结核诊断 8080 分钟分钟 一 诊断方法 35 分钟 1 病史 症状和体征 1 症状 体征情况 2 诊断 治疗过程 3 肺结核接触史 2 影像学诊断 1 胸部 X 线检查 是诊断肺结核的重要方法 2 影像特点 部位多在上叶尖后段和下叶背段 密度不均匀 边缘较 清楚和变化较慢 易形成空洞和播散病灶 3 胸部 CT 常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别 3 痰结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核病的主要方法 1 痰标本的收集 2 痰涂片检查 3 培养法 金标准 4 药物敏感性测定 名词解释 6 5 其他检测技术 PCR 特异性 DNA 片段等 4 纤维支气管镜检查 纤维支气管镜检查常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断 可 以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查 结核杆菌培养 5 结核菌素试验 目前使用的为结核菌素纯蛋白衍化物 PPD PPD RT23 注意 假阴性结果 6 干扰素释放试验 二 肺结核的诊断程序 15 分钟 1 可疑症状患者的筛选 2 是否肺结核 3 有无活动性 4 是否排 菌 5 是否耐药 6 明确初 复治 三 肺结核分类标准和诊断要点 25 分钟 1 结核病分类和诊断要点 1 原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核 2 血行播散型肺结核 急性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 亚急性 慢性血行播散型肺结核 3 继发型肺结核 浸润性肺结核 空洞性肺结核 虫蚀样空洞 虫蚀样空洞 薄壁空洞 张力性薄壁空洞 张力性 空洞 干酪溶解性空洞空洞 干酪溶解性空洞 结核球 干酪样肺炎 纤维空洞性肺结核 4 结核性胸膜炎 5 其他肺外结核 6 菌阴肺结核 诊断标准 2 痰菌检查记录格式 以涂 十 涂 一 培 十 培 一 表示 当患者无痰或末查痰时 则注明 无痰 或 未查 3 治疗状况记录 1 初治 2 复治 四 肺结核的记录方式 5 分钟 多媒体图片 结合多媒体胸片讲述各型特点结合多媒体胸片讲述各型特点 具体举例 7 按结核病分类 病变部位 范围 痰菌情况 化疗史程序书写 七 鉴别诊断七 鉴别诊断 2020 分钟分钟 一 肺炎 二 慢性阻塞性肺疾病 三 支气管扩张 四 肺癌 五 肺脓肿 六 纵隔和肺门疾病 七 其他疾病 八 结核病的化学治疗八 结核病的化学治疗 3535 分钟分钟 一 化疗原则 早期 规律 全程 适量 联合早期 规律 全程 适量 联合 二 化学治疗的主要作用 1 杀菌作用 2 防止耐药菌产生 3 灭菌 三 化学治疗的生物学机制 1 药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用 2 耐药性 3 间歇化学治疗 4 顿服 四 常用抗结核病药物 1 异烟肼 INH H 2 利福平 RFP R 3 吡嗪酰胺 PZA Z 4 乙胺丁醇 EMB E 5 链霉素 SM S 6 固定剂量复合制剂 五 统一标准化学治疗方案 整个治疗方案分强化强化和巩固巩固两个阶段 1 初治活动性性肺结核治疗方案 含初治涂阴 涂阳 1 每日用药方案 简写为 2HRZE 4HR 2 间歇用药方案 简写为 2H3R3Z3E3 4H3R3 2 复治涂阳肺结核治疗方案 1 每日用药方案 简写为 2HRZSE 6 10HRE 2 间歇用药方案 简写为 2H3R3Z3E3 6 10H3R3 E3 六 耐多药肺结核 九 其他治疗九 其他治疗 5 5 分钟分钟 一 对症治疗 1 少量咯血 2 大咯血 二 糖皮质激素在结核病的应用 主要是利用其抗炎 抗毒作用 仅用于结核毒性症状严重者 必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用 必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用 8 三 肺结核外科手术治疗 适应征 十 肺结核与相关疾病十 肺结核与相关疾病 3 3 分钟分钟 一 HIV AlDS 二 肝炎 三 糖尿病 四 矽肺 硅沉着病 十一 结核病控制策略与措施十一 结核病控制策略与措施 2 2 分钟分钟 一 全程督导化学治疗 二 病例报告和转诊 三 病例登记和归 口管理 四 卡介苗接种 五 预防性化学治疗 小结小结 3 3 分钟分钟 思考题思考题