海南万绿新型建筑材料有限公司“3.28”物体打击伤亡事故调查报告

海南万绿新型建筑材料有限公司海南万绿新型建筑材料有限公司 3 283 28 物体打击伤亡事故调查报物体打击伤亡事故调查报 告告 2018 年 3 月 28 日 18 时 40 分许 海南老城经济开发区海 南万绿新型建筑材料有限公司发生一起物体打击事故 造成一 人死亡 一人受伤 为查明事故发生的经过 原因 认定事故 的性质和事故责任 追究有关责任单位和人员的责任 预防类 似事故再次发生 依据 生产安全事故报告和处理条例 国 务院令第 493 号 的规定 澄迈县人民政府成立由澄迈县安监 局 县监察委 县公安局 县总工会 县工信局 老城经济开 发区安监局等部门和单位组成的事故调查组 对该起事故进行 调查 并邀请县检察院派员监督指导事故调查处理工作 现将调 查报告如下 一 事故发生单位和叉车司机的基本情况 海南万绿新型建筑材料有限公司 统一社会信用代码 91469027793103850a 法定代表人 林海龙 经营范围 建筑 用标砖 多孔砖 加气砼砌块 新型墙体材料 地板砖生产 加工和销售 余成武 男 46 岁 贵州省大方县人 身份证号码叉车驾驶证编号发证机关 襄阳市质量技术监督局 有 效日期至 2020 年 8 月 22 日 二 事故发生经过和抢险救援情况 一 事故发生经过 2018 年 3 月 28 日 18 时 海南万绿新型建筑材料有限公司 装车班组工人杨琴和周安先相继下班 坐在宿舍门口前水泥墩 上休息 18 时 40 分 叉车司机余成武驾驶一辆内燃平衡重式 叉车 型号 cpcd60 rg16 自重 8400 千克 将叠放在工厂装 车区旁边道路上的 11 块钢制空板 每块空板规格为 1 2 米 1 8 米 厚度约 0 17 米 重量约 200 斤 运送至距生产区 50 米处 的空地上堆放等待组装 叉车在倒车行驶的情况下运载空板且 空板叠放过高 未用绳索加固系紧空板 途径员工宿舍门口的 转弯处时 在惯性力的作用下 空板从叉车上侧倒 其中的一 块空板甩出砸到正在员工宿舍门口水泥墩上坐着休息的杨琴的 头部和周安先的肩部 杨琴头部伤口过大 大量出血 处于昏 迷状态 周安先受轻伤 二 事故报告及救援情况 事故发生后 正在事故现场附近休息的行吊员杨斌将事故 发生的情况报给公司安全员林华甫 接到报告后林华甫赶到现 场 立即拨打 120 急救电话和 110 报警电话 由于海口和澄 迈急救中心调不出急救车 林华甫立即安排公司采购员蔡泽丁 驾驶皮卡车准备将伤者送往医院救治 皮卡车到达现场后 林 华甫和蔡泽丁将受伤较轻的周安先扶到车上送往海南省人民医 院进行救治 由于杨琴头部伤口过大 大量出血 伤势严重 人已经处于休克状态 现场人员无法施救和移动 只能等待 120 医护人员抢救 21 时许 120 医护人员到达现场诊断 宣布杨琴已经死亡 接到事故报告后 县公安局老城派出所 县安监局 县工 信局 老城经济开发区安监局 老城经济开发区经发局等相关 部门的领导和工作人员都先后赶到现场 开展现场勘查 调查 取证工作 并要求公司停工整顿 进行安全隐患全面排查及做 好善后处理工作 三 事故造成的人员伤亡情况 事故造成一人死亡 一人受伤 死者 杨琴 女 38 岁 贵州省大方县人 身份证号码伤者 周安先 女 42 岁 身份证号码四 事故原因 一 直接原因 1 余成武驾驶的内燃平衡重式叉车在倒车行驶的情况下从 装车区旁边的过道将钢制空板运至距生产区 50 米处的空地叠放 途径员工宿舍门前的转弯处时 由于惯性力作用 导致空板从 叉车上翻倒 其中的一块空板甩出砸到正在员工宿舍门口水泥 墩上坐着休息的杨琴的头部和周安先的肩部 2 余成武驾驶的内燃平衡重式叉车在运载钢制空板过程中 空板叠放过高 未用绳索加固系紧空板 空板侧倒后甩出 二 间接原因 1 海南万绿新型建筑材料有限公司对生产现场安全管理不 到位 叉车在运载空板过程中未要求用绳索加固系紧空板 存 在安全隐患 2 海南万绿新型建筑材料有限公司对现场作业人员安全生 产教育和培训不到位 未保证作业人员具备必要的安全生产意 识 熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程 掌握本岗位的 安全操作技能 3 海南万绿新型建筑材料有限公司将装车工作任务发包给 不具备安全生产条件和相应资质的个人 4 林海龙 海南万绿新型建筑材料有限公司负责人 未认 真履行职责 对公司安全生产管理工作不到位 安全教育培训 工作不到位 五 事故性质认定 该起事故是一起一般生产安全责任事故 六 事故责任认定和对事故责任单位 责任人员的处罚建 议 一 事故责任的认定 1 海南万绿新型建筑材料有限公司安全管理不到位 叉车 在运载空板过程中未要求用绳索加固系紧 将装车工作任务发 包给不具备安全生产条件和相应资质的个人 工人安全生产教 育和培训工作不到位 致使员工安全意识淡薄 对该起事故负 主要责任 2 余成武安全意识淡薄 叉车在倒车行驶的情况下将钢制 空板进行运送 对该起事故负直接责任 3 林海龙 海南万绿新型建筑材料有限公司负责人 未认 真履行职责 对公司安全生产管理工作不到位 安全教育培训 工作不到位 应承担直接领导责任 二 对事故责任单位和责任人的处理建议 1 建议由澄迈县安监局依据 中华人民共和国安全生产法 第一百零九条第 一 项之规定 对海南万绿新型建筑材料有 限公司给予行政处罚 2 建议由澄迈质量技术监督局依据国家相关规定对叉车司 机余成武给予行政处罚 3 建议由澄迈县安监局依据 中华人民共和国安全生产法 第九十二条第 一 项之规定 对海南万绿新型建筑材料有限 公司负责人林海龙给予行政处罚 七 事故防范措施建议 一 海南万绿新型建筑材料有限公司要切实履行安全生 产主体责任 加大对从业人员的安全教育培训和技能培训 加 大隐患排查力度 做到排查不留死角 整治不留隐患 二 海南万绿新型建筑材料有限公司要进一步完善公司 安全管理制度 特别是加强对车辆管理和驾驶员的安全教育 并建立完善安全教育培训台账 制定更具有操作性的操作规程 并严格落实 禁止无证人员