错误指挥违规吊运造成钢水外泄爆炸

错误指挥违规吊运造成钢水外泄爆错误指挥违规吊运造成钢水外泄爆 炸炸 事故经过 2003 年 4 月 23 日 0 时 20 分 某钢铁集团所属炼钢股份公 司炼钢车间一号转炉出第 1 炉钢 该车间清渣班长陈某到钢包 房把一号钢包车开到吹氩处吹氩 0 时 30 分 陈某把钢包车开 到起吊位置 天车工刘某驾驶 3 号 80t 天车落钩挂包 双钩 准备 运到 4 号连铸机进行铸钢 陈某近站在钢包东侧 正确位置应站 在距钢包 5m 处 指挥挂包 陈某仅看到东侧钩挂好后 以为两 侧钩也挂好了 就吹哨明示起吊 天车工刘某听到起吊哨声后 起吊钢包 天车由 1 号炉向 4 号连铸机方向车行驶约 8m 后 陈某才发现天车西侧挂钩没有挂到位 钩尖顶在钢包耳轴中闻 钢包倾斜 随时都有滑落坠包的危险 当天牟行驶到三号包坑 上方时 天车工刘某听到地面多人的喊声 立即停车 在急刹 车的惯性作用下 西侧顶在钢包耳轴的吊钩尖脱离钢包轴 严 重倾斜钢包 钢包自重 30t 钢水 40t 扭弯东侧吊钩后脱钩坠落 地面 钢水洒地后因温差而爆炸 钢水温度 1640 造成 3 人死 亡 2 人重伤和 1 人轻伤 事故直接损失 30 万元 事故原因 直接原因 3 号天车起吊钢水包时 两侧挂钩没有完全挂住钢包的耳 轴 而是钩尖顶在西侧耳轴的轴杆中侧 形成钩与耳轴线接触 陈某指挥起吊时站位不对 他只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴 上 而没有看到西侧挂钩是否挂住钢包西侧耳轴 就吹哨指挥 起吊 造成钢包西侧受力不均匀 钢包倾斜 随时都有脱钩坠 包的危险 导致天车工刘某操作天车时因急刹车惯性力作用 使西侧挂钩从耳轴上脱落 扭弯钢包东侧吊钩 造成钢包坠地 高温钢水倾翻 这是造成钢水外泄爆炸事故的直接原因 间接原因 1 该炼钢车间操作工人生产确认制 责任制 安全操作规 程实施不到位 炼钢股份公司确认制第 1 条 第 3 款规定 要 保证做到确认 确实 确认安全无误再进行作业 指车工安全 操作规程规定指吊金属液体 必须站在安全地方 确认无误方 可指吊 而指车工陈某在没有确认两侧吊钩挂牢就指吊 2 天车工刘某违规操作 发现陈某指挥吊车站位不对没有 告示 启车时没有按操作规程点动 试闸 后移 准起吊程序 操作 造成吊包在中途急刹车的惯性力作用下钢包西侧挂钩脱 落 钢包受力不均匀扭弯东侧吊钩后坠地倾翻 3 该厂厂规 制度落不到实处 如同虚设 有关安全管理 人员检查督促不到位 4 立体交叉作业安全隐患重大 安全生产保障措施不力 该厂炼钢产量现已超出原设计能力 由于生产工艺衔接的需要 换钢包滑板作业与天车空中行驶形成交叉作业 是安全生产的 重大隐患 但该厂对此重大隐患缺少有利的安全措施 没有采 取专人监护和统一指挥的作业方式 只是按吊物下不许有人作 业的规定 要求地面作业人员看见天车来时躲闪 但在实际操 作中作业工人安全意识不强 习惯性操作 忙于作业时根本就 不躲闪 5 作业场地狭小 出现钢包坠地事故 钢水四溢爆炸 根 本无处躲闪避险 6 生产车间噪音较强 天车行驶时预警铃声较弱 很难听 到 没有起到预警作用 天车行驶频率较大 工人来回躲闪影 响作业 防范措施 1 牢固树立安全第一的思想 以求真务实的精神 把安全 工作摆在突出的重要位置来抓 切实改进工作作风 高度重视 安全工作 把工作重点放到提高安全管理查找和解决安全隐患 提高工人自身安全防范意识上来 2 严格执行安全操作规程 落实各项安全生产责任制 3 加强安全防范措施 天车通过交叉作业的预警设施必须 整改 4 彻底整改目前天