医疗风险与防范

1 医疗风险与防范医疗风险与防范 医疗风险与防范是涉及行政 法律和医疗业务各学科共同关注社会问题和 医疗业务问题 医疗工作专业性强 分科细 单临床医疗专业就有几十个 医疗保 健工作是政府关注的国计民生工作的一部分 如何处理好这些关系 直接或简接影 响着医疗公共事业和预防保健的事业进步和发展 直接影响政府部门在人民群众心 目中的地位 因此 单凭医疗单位努力是不够 需要政府 社会和业务部门共同完 善 于此达和谐发展共同进步 医疗风险与防范是涵盖范围大 涉及单位多部门广 是个重大社会问题和医疗风险与防范是涵盖范围大 涉及单位多部门广 是个重大社会问题和 业务问题 医疗分科细 各学科专业性很强 要想在简短的时间阐述清楚是非常困业务问题 医疗分科细 各学科专业性很强 要想在简短的时间阐述清楚是非常困 难的 也是办不到的 结合本人在临床病理诊断和会诊的病例 医疗纠纷鉴定个案难的 也是办不到的 结合本人在临床病理诊断和会诊的病例 医疗纠纷鉴定个案 和读书中的一些体会 谈谈心得 以达抛砖引玉之意 目的在于共同提高对医疗风和读书中的一些体会 谈谈心得 以达抛砖引玉之意 目的在于共同提高对医疗风 险认识 牢固树立风险观念 在临床医疗实践中 共同预防医疗纠纷 医疗差错 险认识 牢固树立风险观念 在临床医疗实践中 共同预防医疗纠纷 医疗差错 医疗事故等的发生医疗事故等的发生 随着民众的医学卫生知识的普及和提高 对健康生命的质量更加重视 对医疗服务和医疗质量提出了更高的要求 期望疗效更理想 更完善 医疗活动是高技术服务性的行为 具有很强的风险性 其疗效受多方因素的 影响和制约 一些难以预料和避免 使医患双方在产生原因的认定上难免发生分歧而 形成纠纷 患者及其家属与医疗单位对簿公堂的是非常常见的事 近来各级种类医疗机构医疗纠纷的发生呈普遍上升的趋势 平均上升了 22 9 北京 上海 江苏等省市卫生单位的统计 医疗事故性纠纷占 7 8 医疗差错 占 20 医疗意外占 25 医疗合并症占 15 医疗风险占医疗纠纷的 40 一 医疗风险一 医疗风险 一 概念 一 概念 广义 主观过失引起的职业风险和客观条件造成的职业风险 医疗纠纷 医疗差广义 主观过失引起的职业风险和客观条件造成的职业风险 医疗纠纷 医疗差 错 医疗事故 不可预见的医源损害 错 医疗事故 不可预见的医源损害 狭义 客观条件造成的职业风险 不可预见的医源损害 狭义 客观条件造成的职业风险 不可预见的医源损害 二 医疗风险的特点 二 医疗风险的特点 1 不可避免性 不可避免性 2 类型复杂性 类型复杂性 3 危害严重性 危害严重性 1 不可避免性 不可避免性 2 很多医学诊断 治疗手段和方法都可能对患者造成伤害 一般称为侵袭性操作 很多医学诊断 治疗手段和方法都可能对患者造成伤害 一般称为侵袭性操作 比如肝脏 肾脏穿刺会引起出血 浅表淋巴结活检会损伤组织 胃镜检查肯定会对比如肝脏 肾脏穿刺会引起出血 浅表淋巴结活检会损伤组织 胃镜检查肯定会对 上消化道 胃造成机械性损伤 这些损伤都是不可避免的 上消化道 胃造成机械性损伤 这些损伤都是不可避免的 医学技术是有局限性 还有很多尚未发现而又可能出现 而这些损害又是无法预医学技术是有局限性 还有很多尚未发现而又可能出现 而这些损害又是无法预 知 医生一般会根据患者的病情 选择对患者损伤概率和严重程度小的比较可靠的知 医生一般会根据患者的病情 选择对患者损伤概率和严重程度小的比较可靠的 安全方案 就这样慎密论证也不可避免发生医疗意外 安全方案 就这样慎密论证也不可避免发生医疗意外 2 类型复杂性 类型复杂性 既有病理因素 又有心理和环境因素 既有病理因素 又有心理和环境因素 既有患者的个体差异 又有疾病的复杂症状 既有患者的个体差异 又有疾病的复杂症状 既有药物和手术的治疗作用 又有药物副作用和手术并发症 既有药物和手术的治疗作用 又有药物副作用和手术并发症 既有自然科学发展水平对医学的制约 又有医者的临床经验 医院的设备条件和既有自然科学发展水平对医学的制约 又有医者的临床经验 医院的设备条件和 医疗管理体制等因素的限制等 医疗管理体制等因素的限制等 3 危害严重性 危害严重性 导致病人死亡 致残或其他功能伤害 我国每年死于药品不良反应的每年近 20 万人 居然是交通事故死亡人数的两倍多 美国每年死于医疗事故的人是 4 5 万 9 8 万 大部分是由于不合理用药造成 直 接损失 219 亿美元 调查花费 2500 万美元 患者及家属因医疗过失争议赔偿问题到医院吵闹 甚至冲击 打砸医院 围攻 殴打医务人员的暴力事件时有发生 三 常见的医疗风险 三 常见的医疗风险 1 医疗意外 并发症 医疗意外 并发症 指在诊疗过程中由于不可预知和不可抗拒的原因 导致病人出现难以预料和防范 的不良后果 其占医疗纠纷相当比例 这种风险导致不良后果是发生在诊疗过程中 不是因为 医务人员的失职行为或技术失误直接造成的 三合一疫苗 白喉 百日咳 破伤风 致死率约百万分之一点二五 疫苗通常情况 下是很安全的 不只在中国大陆 仍至全球很多人也都接受疫苗接种 虽然如此 由于每个人体质不同 尤其是幼儿因年纪小 疫苗接后仍有风险性 一名四大月大 女婴后四十八小时內猝死可能和有关 国内曾报道一例 2 岁女孩 服用小儿麻痹糖丸后发生小儿麻痹 发生率为 1 250 万 最近美国攻打伊拉克 给 20 万士兵注射疫苗 发生 3 个士兵死亡 并发症是由于目前的诊疗技术无法防范和避免造成的不良后果 医疗活动中各种 医疗措施内潜在着各种给患者造成各种危害的危险性 阑尾切除术造成肠粘连 剖 腹产造成子宫内膜种植屡见不鲜 统计学证明 肝脏活组织检查出血率为 0 15 其中有的并可能需要进行手术止 血 据报道某医院进行颅内血肿碎吸术 224 例 术后发生并发斾部感染 73 例 急性 3 肾功能 3 例 消化道出血 3 例 继续出血 13 例 继发性癫痫发作 2 例 头皮血 肿 1 例 剖腹产的合并症 是解决难产和重症高危妊娠 高危胎儿需要终止妊娠时最快捷有效的方法 我国每年新生婴儿 2000 万 约一半为剖腹产儿 有的城市甚至达到 60 70 这是一件 十分不正常 的事情 有资料显示 剖腹产的产妇出现并发症的人数是阴道产的 10 26 倍 剖腹产出生 的新生儿死亡率是阴道产出生的新生儿死亡率的 3 倍 近期并发症 脏器损伤如肠管损伤 膀胱损伤 输尿管损伤等 羊水栓塞 术中 出血及术后伤口感染 远期并发症比自然分娩妇女明显增加 远期影响包括宫旁粘 连 肠管粘连 造成产后慢性腹痛 另外贫血 劳动力减弱 异位妊娠等 剖宫产 术后发生切口子宫内膜异位症常在术后 1 5 年出现症状 发生率 0 03 0 47 2 药物的不良反药物的不良反应应 有报告 根据内科病房的调查 有报告 根据内科病房的调查 36 住院患者有用药后引起的皮疹 恶心 呕吐住院患者有用药后引起的皮疹 恶心 呕吐 等轻度伤害医源性疾病 等轻度伤害医源性疾病 9 的住院患者有药物引起的心律失常 低血压 肝肾损的住院患者有药物引起的心律失常 低血压 肝肾损 害或医院内感染等重症 害或医院内感染等重症 我国每年住院的我国每年住院的 5000 多万人中 有多万人中 有 250 万人的住院病人与药品不良反应有关 万人的住院病人与药品不良反应有关 而死于药品不良反应的每年有近而死于药品不良反应的每年有近 20 万人 万人 据据 WHO 在发展中国家的调查表明 住院病人中的药品不良反应发生率为在发展中国家的调查表明 住院病人中的药品不良反应发生率为 10 20 有 有 5 的住院病人是因药品不良反应入院的 全世界三分之一死亡病例的住院病人是因药品不良反应入院的 全世界三分之一死亡病例 的死因不是疾病本身 而是不合理用药 这些数字说明药品在正常用法用量下也会的死因不是疾病本身 而是不合理用药 这些数字说明药品在正常用法用量下也会 出现大量的与用药目的无关的有害反应 并且表现出其特有的严重性和危害性出现大量的与用药目的无关的有害反应 并且表现出其特有的严重性和危害性 2002 年度 我国交通事故死亡 10 9 万人 我国每年死于药品不良反应的每年近 20 万人 居然是交通事故死亡人数的两倍还多 广州某大医院一家属女孩 15 岁 因化脓性扁桃体炎进行注射青霉素 第一次用 药后症状好转 第二天上午再次注射同一批次 同一剂量青霉素出现过敏性休克 经抢救无效而死亡 一哮喘不止患者 长期服用中药 其中一味为马兜铃 36 个月后 出现少尿 蛋 白尿 高血压 诊断为尿毒症前期 定性为 二级甲等医疗事故 不过 专家组认 为医院应承担 轻微责任 3 猝死 猝死 猝死是是指外表貌似健康的人 因潜在疾病 突然 意外死亡 猝死的时间概念 存在争议 多数学者认为猝死是指出现症状或体征后立即或在 24h 以内死亡者 猝死发病率占死亡的 10 临床上较为常见 病因也很多 以心肌梗塞 脑血管 意外等最为常见 其中约有 5 的猝死目前仍原因不明 猝死可以发生在家中 就 诊在途中 甚至在医院和心内科病房 特点是起病突然 来势凶猛 根本没有抢救 的时间 有学者收集 1990 年 1 月 2001 年 10 月院外突然死亡的病例 经病理证实冠心病 36 4 例 其中男 20 例 女 16 例 病理所见 心脏 400g 以上者 31 例 86 1 其中 1 例 2 8 590g 左心室肥厚 34 例 94 4 急性心肌梗死 14 例 38 9 其中 11 例 30 6 冠状动脉内有血栓形成 陈旧 性心肌梗死 2 例 5 6 左主干 级狭窄 6 例 16 7 前降支 级狭窄加左旋支 级 狭 10 例 27 8 左旋支 级狭窄 12 例 33 3 左旋支 级狭窄加右冠状动脉 级狭 窄 4 例 11 1 右冠状动脉 级狭窄 4 例 11 1 精神病院内的猝死发生率为 0 22 10 7 大多认为与精神药物有关 可能是药 物导致心律紊乱和传导阻滞 以及低钾造成的室性心律失常导致室颤而死亡 单纯用红霉素口服制剂使心脏性猝死风险增加 2 倍 但当红霉素与抗高血压药联 合应用时 如 地尔硫卓 diltiazem 或维拉帕米 verapamil 可使该风险增加 5 倍 增加室性心律失常和猝死的风险 医学气象研究成果表明 大约有 40 的死亡病例是在气象条件不正常的情况下发 生的 这种现象正越来越引起人们的关注 广州一初中三年级男生 课间坐在双杠休息 突然掉到地上 不省人事 校医急 呼 120 送至我院 经抢救无效死亡 因父母离异互相猜疑 要求解剖 发现左心室 特发性肥厚 广州某大机关一刚提拔上任 1 个月的高级干部 体检发现心电图 S T 段下降 心 脏 B 超提示全心室轻度增大 保健医生建议到医院进一步检查 但无自觉症状 考虑到本单位人手少 想参加完成某一课目 没想到在一次傍晚轻微训练过程突然 倒下 送院后不治身亡 解剖发现全心肥厚 心肌纤维广泛轻度变性 询问家人 家中有猝死史 美国至少 50 万人死于冠心病 超过 50 死于心脏病突然发作的人们并没有表现 出患有心脏病的迹象或者症状 德国曾经进行一项统计学调查 500 名 1 周岁以内婴儿瘁死病例 并与 1100 名 健康婴儿加以比较 数据显示 俯卧姿势睡觉的婴儿 其发生猝死的风险是正常睡 姿婴儿的 6 倍 与父母在一张床上睡觉而母亲吸烟 6 倍风险 母亲怀孕期间吸 烟 3 倍风险 和不给婴儿喂母乳 2 7 倍风险 早产婴儿发生猝死的风险是正常 婴儿的 10 倍 4 特殊体质 特殊体质 体质定义 是在遗传的基础上 在环境的影响下形成的结构功能和代谢上相对稳 定的特殊状态 这种特殊状态往往决定着他的生理反应的特异性及其对某种致病因 子的敏感性和所产生病变的倾向性 体质在一生中随生长 发育和衰老过程变化 正常体质与病理体质可相互转变 特殊体质的客观存在 已引起社会的关注 幼儿园 中小学学生发送意外或猝死 的事件时有发生 有的还专门列入管理条例 这种人类个体的差异性在医学行为中往往是未知的 只有在个体受到刺激 例如 疾病刺激 物理治疗刺激 药物治疗刺激等之后才能出现或重现 常见的特殊体质 包括过敏体质 出血体质 疤痕体质 腺淋巴体质等 5 医学实践非常复杂 有些医疗过程中所发生的变化可以预防 有一些不可以预见 而且也难以控制 例如药物注射 诊断性检查或在麻醉过程中 有的病人会突然出 现心搏 呼吸骤停而死亡 经过尸体解剖 病理检查 生化检验 案情调查 病史分析等手段 鉴定结果认 为用药的指征 剂量 方法等各个方面均符合医疗上的原则和要求 抢救也是及时 得当有力的 但是病人由于体质上的特异 发生了药物过敏感死亡 1996 年珠海 168 医院一护士剖腹产 在实施硬膜外利多卡因麻醉 注入 5ml 后出 现呼吸心跳骤停 经抢救无效死亡 1999 年本院一工作人员母亲椎间盘手术硬膜 下麻醉意外及新近 163 医院一转院患者喉镜检查局麻醉意外均成植物人 5 无过错输血感染 无过错输血感染 近年来这方面的纠纷与风险有增加的倾向 从处理上分为两个阶段 1993 年 7 月之前 当时的知识水平及技术条件 供血者 献血者 及受血者 患 者 血液检查指标并不包括丙肝杭体的检查 因此致患者 输血前是否已感染过丙 肝 献血者是否系丙肝携带者 换句话说 患者术发现丙肝 是否因输血感染无法 证实 当然 在当时双盲的情况下 输血有感染丙肝的可能性 1993 年 7 月 1 日起实施 1995 年 4 月卫生部要求取消院内采血 实施血的统一 管理 1988 年 10 月 1 日 献血法 的实施 临床安全用血有了法律保障 目前 经过严格检验 仍有 0 3 的病人有输血后丙肝 输血者如果输血前刚刚感染了艾滋病 梅毒等 病毒的抗体需要一段时期才能显 示出来 这段时期就叫病毒的 窗口期 上海某医院给血友病患者输美国馈赠凝血 因子造成 7 名小患者感染爱滋病 上海某医院给血友病患者输美国馈赠凝血因子造成 7 名小患者感染爱滋病 6 医学对人体和疾病的认识了解仍有局限性 医学对人体和疾病的认识了解仍有局限性 目前 临床和基础医学研究对人体的结构和功能 对人类疾病的预防和治疗和中 西药物的作用等问题的了解还太少 在本人参加的解剖病例中 有相当一部分患者的临床诊断与病理诊断存在一定的 差距 1 病情复杂特殊 2 继发症状占了主导 3 医疗工作认识水平 广东省 一 65 岁冠心病的著名打击乐手 在一次表演中 突然感到胸口疼痛 口吐白沫 休克 迅速进行抢救 终回天无术死亡 上世纪 70 年代 瑞典有个 400 例死亡病人材料 在尸检前 临床医生作出 相当 肯定 或者 可能 的临床诊断 经病现解剖发现 相当肯定 组的误诊率是 25 可 能 组的误诊率是 45 上世纪 80 年代有人对世界上从 1980 年 1986 年的 33 篇有关文献统计 发现临床 误诊率在 15 40 我国临床误诊率为 28 6 36 7 建议最好订阅 中国误诊 学杂志 不难发现我们知识深浅 本世纪初 在一次全国误诊研讨会发现我国临床误诊率在 30 左右 而某些疑难 病例的误诊率达到 40 以上 6 山西省肿瘤医院对 1995 1998 三年直肠癌手术 486 例进行复习发现 340 例院外 误诊为其它良性疾病 误诊率达到 70 女性 38 岁 已婚 诊断早孕做人工流产刮宫术 术者未能找到明确的绒膜组织 请上级医生再刮仍未能肯定 约第二天 B 超检查 报告为宫腔内异常回声 积 血 残留物不除外 后给中药 清宫逐瘀汤 口服治疗 服药后第三天 以宫外孕 出血性休克急诊入院手术 术中证实为输卵管狭部妊娠破裂出血 腹腔积血达 2000 余毫升 通常情况下 输卵管妊娠在并发症出现之前做出诊断的机遇很小 但这种并发症 的发生对病人而言危险性又极大 二 医疗风险的防范二 医疗风险的防范 1 加强医学伦理教育和增强法律观念加强医学伦理教育和增强法律观念 要注重医疗服务合同 明确医患双方的权利与义务 尊重患者的权利 生命健 康的权利等 在传统医学和医患关系中较为强调医生的权利 医生具有独立的 自主的权利 这是由于职业的严肃性及其科学性决定的 医生什么时候行使这些权利必须十分明 确 也就是说只有当患者自主原则与生命价值原则 有利原则 无伤原则 社会公 益原则发生矛盾时 医生才能行使 1996 年冬一天晚饭 两个年轻给 3 周岁男孩喂食花生出现紫绀来院求 治 医生诊断后行支气镜异物取出术 医生仅取出一半 另一半无取出 这时 患 儿呼吸困难 面部紫绀 眼看生命垂危 医生反复解释 劝导 建议患儿手术 但 是其父母就签字 医师见患儿病情危急 就抱到手术室抢救 患儿的母亲坚决不从 夺过患儿就往外跑 医生急追上去 说服了他们 给患儿做了手术治疗 小孩得救 了 这对年轻万分感谢医生救了宝贝儿子 这一事件可从两个方面来分析 一方面 正如上述结果 病家感激 医生成就 另一方面 假若小患者在抢救过程中出现意 外呢 家属又怎么想呢 医者又咋想呢 如果医生不制止其母行为 是不是就没有 责任呢 作为在挽救生命的决策者 当时为什么让其发生呢 这是否与我们的职务 法规相勃呢 这与医者道德又有何关系呢 从尊重病家选择权的角度看 医生似乎在伦理和法律上均无可非议 然 而 在社会主义制度下 判断和衡量医生的最高医德标准是看其医疗行为是否从病 人的根本利益出发 救死扶伤 全心全意为病人服务 当病人对治疗措施的选择明显不正确明 医生若从个人得失考虑 置病 人安危于不顾 这种逃避和推卸责任的行为是不道德的 患者权利是在法国大革命时期提出 这与当时医疗服务条件有关 1793 年法国革 命国民大会第一次提出了患者的权利 当时规定 一张病床上只能睡一个患者 病 床间距至少应有 90 厘米 纽伦堡法典 更加强调和确认患者的权利 近几十年来 一些国家对患者权利 开展了越来越多的研究 并采取了一系列的步骤和措施来保证患者权利的实现 患者的权利主要表现在病人的知情权 同意权 隐私权和处分权 7 名目烦多的知情书 各种手术知情书 脏器穿刺活检知情书 麻醉知情书 病理急诊冰冻知情书 等 各单位都其相应的格式 但是这些知情书在不幸时 其实际的法律意义又有多 大 法律问题大家要共同呼吁 在目前医疗条件下 本人的观点 还是把自己的技 术练过硬 2 加强风险管理加强风险管理 1 正确认识医疗风险 规范医疗行为 科学规范医务人员的临床技术操作 是推动医疗卫生技术建设的前提 是新形 势下提高医疗质量 确保医疗安全 防范医疗风险的重要举措 据最近一项数据显示 中国每年有 8 万人死于抗生素滥用 中国已成为世界上 滥用抗生素最为严重的国家之一 病例剖析 1 阑尾虽小 问题多 男性患者 47 岁 1 年来 在同一家医院进行慢性阑尾炎保守治疗后缓解 近日 转移性右下腹疼痛行慢性阑尾炎手术 术中见阑尾浆膜被脓苔 阑尾稍增粗约 1cm 术后病理报告为印戒细胞癌 浸润全层达浆膜 端断未癌 阑尾切除术后第 4 天 行部分回肠结肠及腹腔化疗术 回肓部病理报告未见肿瘤 2006 年 女性 28 岁 上半年两次患慢性阑尾炎 在职工医院采取保守治疗 下半年 其又因右下腹痛到该医院就诊 被诊断为慢性阑尾炎 给予对症治疗 下 半夜病人突发激烈腹痛 休克 死亡 尸为右侧宫外孕 破裂出血 腹腔可见出血 2500 毫升 2 结节不大 可要命 患者女性 67 岁 素有感冒但无发热 近月有肩背后隐痛 体检 全身腹 股沟 腋下 锁骨上均可触及 1 2cm 大小结节 B 超肝门部有结节 3 5cmX2 5cmX2 0cm 血清学检查正常 行右腹股沟结节活检术 原单位病理慢 性淋巴结炎 一医院标本会诊为 lymphoma 但未分型 另一医院诊断 follicular lymphoma 行四疗程的化疗 目前病人状况良好 3 我的睾丸哪里去了 北京一 75 岁老年男性 尿频夜尿 5 年余 近周有尿急 体检有高血压 8 血清学 PSA 稍高 前列腺穿刺病理为前列腺癌 病人行前列腺全切除术及去势术 术后前列腺未见癌 患者及其家属上告法院要求免去住院一切费用 赔偿每个睾丸 80 万 1 建立和健全相关制度 健全高难手术和新药物 新技术的准入制度 临床新技术分为三类 1 在国内 外已成熟的技术但本院没有开展的 2 在国内外还不成熟的技术但本院没有开展 的 3 国内外首创的新技术 虽已在动物试验中成功但尚未应用于临床的 无论哪一种技术医者首先要保证患