医疗保险学重点整理

风风险险 指意外事故及其损失发生的可能性 是一种客观存在的 损 失的发生具有不确定性的状态 保保险险 是一种经济补偿制度 它以合同的方式集合众多受同样风险威胁的人 按损失分摊的 原则预先收取保险费 建立保险基金 用以补偿风险发生后给 被保险人所带来的经济损失 医医疗疗保保险险 指以社会保险形式建 立的 为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度 医医 疗疗保保险险费费用用 参保人员因疾病造成的风险补偿之和 即参保人 员患病后根据医疗保险规定支取的医疗补偿费用 医医疗疗被被保保险险 方方偿偿付付方方式式 被保险方在医疗保险过程中分担一部分医疗费用 的方法 起起付付线线方方式式 扣扣除除保保险险 由保险机构规定医疗保险 费用偿付的最低标准 低于起付线以下的医疗费用全部由病人 自负或由病人与其单位分担 超过起付线以上的费用由医疗保 险机构偿付 按按比比例例分分担担 共共付付保保险险 保险机构和被保险人 按一定的比例共同偿付医疗费用 封封顶顶线线 限限额额保保险险 是与 起付线相反的费用分担方法 该方法先规定一个费用封顶线 医疗保险机构只偿付低于封顶线以下的费用 超出封顶线以上 的费用由被保险人或由被保险人与其单位共同分担 医医疗疗保保险险 方方偿偿付付方方式式 指医疗保险机构作为第三者代替被保险人向医疗 服务供方偿付医疗服务费用的方法 这是医疗保险主要的偿付 方式 按按服服务务项项目目付付费费 是所有费用偿付办法中最传统 运用最广泛的一种 指对医疗服务过程中每一个服务项目制定 价格 病人在接受医疗服务时按服务项目价格计算费用 然后 由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者偿付费用 按按人人头头付付 费费的的 根据医院服务的医疗保险对象的人数和每个人的偿付标 准预先向医院偿付一定的费用 按按服服务务人人次次 平平均均定定额额付付费费 支支付付方方式式 制定每一门诊人次或每一住院人次的费用支付标准 按按住住院院床床日日支支付付方方式式 根据医院提供的住院床日支付费用 按按 病病种种支支付付 又又称称按按疾疾病病诊诊断断分分类类定定额额预预付付制制 支支付付单单元元是是病病种种 按照病种主要诊疗项目 或临床路径 结合DRGs分类方法 制 定该病的付费标准 总总额额预预付付制制 医疗保险机构和医院共同协 商制定某一医院的年度总预算 风风险险储储备备金金 指为应付超常风 险或由于费率厘定误差而造成保险基金出现赤字而筹集的在纯 保费之外的专用后备基金 医医药药补补偿偿费费 又称医疗保险的纯 保费 是保险机构用于对责任范围内的损失进行比例补偿的费用 保保险险因因子子 指当补偿比为R时的医药费用是某一对比补偿点 R0时 的fi倍 补补充充医医疗疗保保险险 泛指对某一主体医疗保险的各种补 充形式 既可以是非营利性的医疗保险组织形式 也可以是营 利性的商业医疗保险 医医疗疗保保险险评评价价 医疗保险评价是根据 一个国家的卫生发展目标 对医疗保险资金的筹集 分配和使 用 医疗保险实施的社会效益和经济效益进行综合分析和评判 是对目标实现程度进行评价的系统分析方法 是对实现目标价 值的衡量 医医疗疗保保险险需需求求 在一定时期内 在某一价格水平 下 消费者愿意并且能够购买的商品的数量 医医疗疗保保险险供供 给 是指在特定时间内 特定保险价格条件下 保险机构愿意并且 能够提供的医疗保险产品的数量 医医疗疗保保险险市市场场 是进行医疗 保险商品交易的场所或领域的总称 是保险经济活动与市场机制 的有机结合体 信信息息不不完完全全 指经济活动主体 个人或机 构 不 能充分了解所需要的一切信息 信信息息不不对对称称 指经济交易的 双方对有关信息了解和掌握得不一样多 风风险险的的特特点点 客观性 损失性 不确定性 疾疾病病风风险险的的特特点点 严 重性 基本性 复杂性 社会性 保保险险的的职职能能 1风险转移 2补 偿损失 根根据据保保险险性性质质的的不不同同 可可将将医医疗疗保保险险分分为为社社会会医医疗疗保保 险险和和商商业业性性医医疗疗保保险险 社会医疗保险属社会保险范畴 商业性 医疗保险属商业性保险范畴 两者基本属性不同 区别 1 1 保 险性质不同 社社是具有福利性的公益事业 带有强制性 商商属于 商业性质 以营利为目的 经营运行主要靠市场机制 资源投 保 退保 2 2 管理体制不同 社社由中央政府或地方政府集中领 导 由医疗保险机构具体管理 医疗保险经办机构一般属于财 政差额预算管理单位 商商由金融机构领导 由保险公司具体承 办 保险公司作为相对独立的经济实体 实行自主经营 自负 盈亏 3 3 保险对象不同 社社是以劳动者对象 凡是法定参保人 必须一律参加 对参保条件没有什么特殊规定 健康人可以参 保 病人也可以参保 一般只接受单位参保 商商的参保条件使参 保人必须未患有指定范围内的疾病 否则不接受参保 可以接 收个人也可以接受单位参保 4 4 保险范围不同 社社的保险范围 较广 不仅保大病 而且保小病 不仅对参保人的住院费用给 予一定补偿 而且对其门诊费用给予一定补偿 商商的保险范围较 小 一般只对指定范围内的几种疾病或某一疾病的住院费用给 予一定金额的补偿5 5 保险待遇不同 社社着眼于保障 一般按医 疗费用的一定比例给予补偿 保障基本医疗 一般有最高补偿 限额 商商着眼于偿还 保险金给付按保险契约规定定额给付 缴纳的保险费越高 补偿金额也就越高 为为什什么么我我国国医医疗疗保保 险险制制度度以以社社会会医医疗疗保保险险为为主主 影影响响医医疗疗保保险险需需求求的的主主要要因因素素 人人们们对对医医疗疗保保险险的的需需求求受受哪哪些些因因 素素影影响响 疾病风险 医疗保险的承保范围 消费者的收入 医 疗保险费率 消费者的避险心态 医疗费用负担方式 医疗服 务的提供 其他 医医疗疗保保险险需需求求的的特特点点 需求的不确定性 需 求的多元性 需求的差异性 需求的发展性 医医疗疗保保险险供供给给行行 为为的的影影响响因因素素 会会影影响响医医疗疗保保险险供供给给的的因因素素有有哪哪些些 1 供给价格 2 医疗保险成本 4 承保能力 5 医疗保险技术6 医疗服务因素 医疗服务价格等 7 其他 医医疗疗保保险险供供给给的的特特点点 医疗保险和 医疗服务密不可分 医疗保险的承保范围有限 医疗保险的功 能日益强大 医疗保险的专业性强 医疗保险供给的不均衡性 医医疗疗保保险险市市场场的的特特点点 1 契约性 医疗保险市场中保险人与被 保险人之间的交换关系是契约交换关系 2 期限性 信信息息不不 充充分分的的原原因因是是多多方方面面的的 1 认识能力有限 2 掌握信息的成 本太高 3 信息商品特殊 4 机会主义倾向 不不完完全全信信息息 与与 市市场场失失灵灵 信息不完全会导致市场失灵 即在信息不完全 不对 称的情况下 市场价格机制无法使资源优化配置 在保险市场上 发生的败德行为和逆向选择就是在信息不对称时发生的 它们 都会妨碍保险市场的有效运转 1 逆逆选选择择 由于信息不对称 保险公司假设所有消费者都面临着相同概率的疾病风险 根据 平均预期损失和平均风险来计算保险费 实际上 不同消费者 所面临的疾病风险和预期损失是不同的 消费者个人比保险公 司更了解自己的病伤风险 那些高风险消费者就会比低风险者 更愿意购买和参加医疗保险 因为 根据平均风险所确定的保 险金 低于根据高风险所确定的保险金 而低风险人群将不愿 意购买保险 因为根据平均风险所确定的保险金高于根据低风 险所确定的保险金 人们将这样的现象称为 逆向选择 逆向 选择的结果是参保人群中医疗服务需求低的人的比例低于普通 人群 从而导致整个保险的医疗需求水平比测算水平高 造成 保险机构入不敷出 如果保险机构再提高保险费 那么保险人 群中又有一部分人进行逆向选择 最后保险人群就是高危人群 导致疾病风险难以播散 最终导致保险公司的破产 控控制制逆逆向向 选选择择的的措措施施 强制参加保险 按人群的年龄 性别 职业 和健康水平精确地计算不同价格水平下的保险费 2 医医疗疗保保险险 需需求求下下的的 道道德德风风险险 道道德德风风险险 指人群参保后由于医药费可以报销 看病时自己直 接支付的费用减少 相当于医疗服务价格的下降 从而提高了 消费者实际购买能力 使消费者过多地利用医疗服务 需求量 就会比他自付全部医疗费用时的消费量要多 消费者的这种行 为称为 道德风险 道德损害又称消费者的不理性 道道德德风风 险险的的后后果果 一方面有 道德风险 的情况下 过多 的医疗服 务被消费掉 另一方面 道德风险 还会减少消费者对医疗保 险的需求 因为道德风险行为使消费者医疗服务需求量增加 这将导致保险费的增加 而保险费的增加有可能超过低风险人 群所愿意支付的保险费的水平 从而导致对保险需求量的下降 控控制制道道德德风风险险的的两两大大策策略略 通过采取不同的支付制度限制医 疗服务供方对医疗服务的提供量 通过实行费用分担机制和 对投保人的宣传教育 增加投保人的费用意识等措施控制医疗 服务需求 3 风风险险选选择择 保险公司为了获取更大的利润 都尽 可能地吸收高收入 年轻 健康的人参加医疗保险 而将老年 人 残疾人 低收入人群等排除在他们的保险范围之外 将这 部分高风险 高成本的人群转嫁给社会 致使保险的公平性降 低 小小结结 医医疗疗保保险险市市场场特特点点 医疗保险市场存在着信息不对称 和信息不完全 使得这一市场存在一定程度的市场失灵 需要 设计出种种有效制度和措施 有时还需政府加以干预 政政府府可可 以以采采用用的的手手段段 参与和弥补医疗保险市场的不足 如 实行强制性 医疗保险制度 由政府提供对穷人和老人的医疗保险等 医医疗疗保保险险基基金金筹筹集集原原则则 1 法制化原则 2 多方负担原则 3 以 支定收 收支平 略有节余的原则 4 基本保险的原则 5 统一 费率的原则 6 相对稳定原则 7 现收现付制原则 从从资资金金积积累累 状状况况可可以以把把医医疗疗保保险险基基金金的的筹筹集集模模式式分分为为 3 3类类 现收现付制 部 分积累制 完全积累制 我我国国在在现现阶阶段段医医疗疗保保险险基基金金的的筹筹集集模模 式式采采用用现现收收现现付付制制 即由用人单位和职工个人按一定缴费率当 年缴纳的医疗保险金 刚好能够满足或略大于当年的医疗费用 支出 特特点点 1 以支定收 每年筹集的医疗保险费与当年的医 疗保险基金支出基本平衡 并略有结余 2 费率调整灵活 易于 操作 3 医疗费用代际转移 体现了人与人之间的横向调剂 事实上 今天的劳动者就是明天的退休者 这也正好体现了社 会保险的互助共济属性 4 调整和缩小了社会成员之间的收入 差距 消除了国民收入初次分配的悬殊 实现了国民收入二次 分配的公平性 缺缺陷陷 1 无法应对大规模的风险爆发 2 不是 用经济不景气的时期 3 如果医疗费用完全代际转移 又不能 妥善解决好代际之间的矛盾 容易造成劳动者代际之间的矛盾 激化 医医疗疗保保险险基基金金筹筹集集模模式式中中收收税税式式筹筹资资方方式式的的优优缺缺点点 优优 1 能有效地筹集到大量的资金 资金的来源稳定 2 社会 共济能力最强 在全体国民之间分摊疾病医疗风险 3 社会公 平性最高 全民享受 人人平等 4 对医疗费用控制能力较强 5 有利于政府宏观调控 计划性强 缺缺 1 政府参与过多 个 人负担过低 费用节约意识较差 医疗服务提供方效率较低 2 受税收政策的影响较大 相对独立性较差 灵活性不够 受国 民经济波动较大 3 形式单一 若保障水平较高 国家财政不 堪重负 若保障水平较低 难以满足国民多层次的医疗需求 强强制制缴缴费费式式筹筹资资方方式式的的优优缺缺点点 优优 1 资金来源稳定 相对独 立性较强 可以根据国力和国民收入水平进行调节 灵活性较 高 2 社会共济性较强 在法定的大范围人群内实现风险分摊 3社会公平度较高 权力与义务基本一致 4 保险效率较高 制度统一 运行集中 管理成本较低 5 有专门的社会保险机 构 对费用的增长有一定控制能力 缺缺 1 不同社会保险组织 的对象之间 以及参保对象与非参保对象之间存在一定的不公 平性 2 主要实行现收现付制 在人口逐渐老龄化的情况下 代际矛盾日渐突出 3 不同社会保险组织间存在着负担水平和 待遇水平的差异 医医疗疗保保险险费费用用的的影影响响因因素素 1 1 政府干预因 素 2 2 文化教育因素 3 3 人口 系统因素 4 4 经济和时间因素 医医疗疗保保险险费费用用控控制制特特点点 1 公平性 2 平衡性 3 科学性 医医 疗疗保保险险费费用用偿偿付付分分类类 1 按偿付时间分类 后付制 预付制 2 按偿付内容分 对医生的偿付方式 对医疗服务的偿付方式 3 按 偿付对象分 直接偿付 间接偿付 4 按偿付水平分 全额偿付 部分偿付 5 按偿付主体分 分离式 一体化式 医医疗疗保保险险费费用用 偿偿付付方方式式的的意意义义 供方医疗保险费用的不同支付方式将会对医 疗服务提供者产生不同的经济激励 进而影响提供者的医疗服 务提供行为 医医疗疗被被保保险险方方偿偿付付方方式式 1 1 起付线方式 扣 除保险 2 按比例分担 共付保险 3 封顶线 限额保险 4 混合支付 起起付付线线方方式式 扣扣除除保保险险 概概念念 由保险机构规定 医 疗保险费用偿付的最低标准 低于起付线以下的医疗费用全部由 病人自负或由病人与其单位分担 超过起付线以上的费用由医疗 保险机构偿付 特特点点 1 起付线以下的医疗费用由病人自负或 病人与其单位分担 增强了被保险人的费用意识 有利于减少 浪费 2 将大量的小额医疗费用剔除在医疗保险偿付范围之外 减少了保险结算工作量 有利于降低管理成本 3 小额费用由 被保险人自负 有利于保障高额费用的疾病风险 即保大病 难难点点 在于起付线的合理确定 起付线的高低直接影响医疗服务的利 用效率和被保险人的就医行为 起付线过低 可能导致被保险 人过度利用卫生服务 不利于有效控制医疗费用 起付线过高 可能超过部分参保者的承受能力 抑制其正常的医疗需求 可 能导致少数被保险人小病不及时就医而变成大病 反而增加医 疗费用 另外过高的起付线可能影响参加医保的积极性 造成 保险覆盖面和受益面下降 完完善善 采用各种具体形式 按按比比例例分分 担担 共共付付保保险险 概概念念 保险机构和被保险人按一定的比例共 同偿付医疗费用 特特点点 1 简单直观 易于操作 被保险人 可根据自己的偿付能力适当选择医疗服务 有利于调节医疗消 费 控制医疗费用 2 由于价格需求弹性的作用 被保险人往 往选择价格相对较低的服务 有利于降低卫生服务价格 难难点点 在于自付比例的的合理确定 自付比例的高低直接影响被保险 人的就医行为 自付比例过低 就被保险人制约作用就小 达 不到控制医疗费用不合理增长的目的 自付比例过高 可能会 超越被保险人的承受能力 抑制正常的医疗需求 造成小病不 治酿成大病 反而加重被保险人的经济负担 达不到保险的目 的 另外 不同人群和不同收入状况采用同一自付比例 可能 出现卫生服务的不公平性现象 改改善善 采用变动比例自付或相应 辅助办法 封封顶顶线线 限限额额保保险险 概概念念 是与起付线相反的费 用分担方法 该方法先规定一个费用封顶线 医疗保险机构只 偿付低于封顶线以下的费用 超出封顶线以上的费用由被保险 人或由被保险人与其单位共同分担 特特点点 1 在社会经济发展 水平和各方承受能力比较低的情况下 医疗保险只能保险保障 享受人群广 费用比较低 各方都可以承受的基本医疗 因而 本着保障基本医疗 提高享受面的原则 将高额医疗费用剔除 在保险偿付范围之外 2 有利于限制被保险人对高额医疗服务 的过度需求 以及医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提供 3 有利于鼓励被保险人重视卫生保健 防止小病不治酿成大 病 提高被保险人的身体素质 医医疗疗保保险险方方偿偿付付方方式式包包括括 1 1 按按服服务务项项目目付付费费 总偿付金额 服务项目 服务价格 优优点点 操作简单 病人的选择余地较大 有利于调动医务人员的积极性 缺缺点点 医院过度提供医疗服务 医疗费用不合理增长 导致 高 精 尖医疗技术过度使用 2 2 2 按按人人头头支支付付方方式式 按人 头付费的概念 根据医院服务的医疗保险对象的人数和每个人 的偿付标准预先向医院偿付一定的费用 特特点点 是医院的收入 和服务人数成正比 优优点点 能有效控制医院的过度提供行为 能促使医院开展预防工作 缺缺点点 减少了患者对医疗服务的选 择性 不能很好的保证服务质量 医院可能会进行 风险选择 3 3 按按服服务务人人次次 平平均均定定额额付付费费 支支付付方方式式 制定每一门诊人 次或每一住院人次的费用支付标准 优优点点 有控制每服务人次 医疗费用和减少不必要服务的作用 费用的支付和结算相对便 捷 简单 有利于监督和审核 缺缺点点 每一服务人次费用较难 确定标准 不利于选择正确的质量方式和开展新技术 可能会 出现分解医疗服务项目的现象 4 4 按按住住院院床床日日支支付付方方式式 概概念念 根据医院提供的住院床日支付费用 优优点点 易于操作 管理成本 较低 医院有提高效率和降低成本的激励 缺缺点点 医疗服务提 供方可能延长病人的住院时间 医院可能人为选择住院病人 5 5 按按病病种种支支付付 又又称称按按疾疾病病诊诊断断分分类类定定额额预预付付制制 支支付付单单元元 是是病病种种 按照病种主要诊疗项目 或临床路径 结合DRGs分类 方法 制定该病的付费标准 优优点点 激励医院重视疾病诊疗的成 本 提高工作效率 促进医疗质量的提高 引导医院提高管理 水平 缺缺点点 易于攀升高支付费用病种 易于推诿高费用病人 对医疗质量产生不利影响 管理成本高 按按病病种种付付费费在在我我国国 多数地区对恶性肿瘤放 化疗 肾透析 肾移植术后抗排异 高血压 期 糖尿病 精神病等疾病常采用病种付费 6 6 总总 额额预预付付制制 概概念念 医疗保险机构和医院共同协商制定某一医院 的年度总预算 优优点点 控制费用的效果较好 缺缺点点 适用性较 差 合理确定和管理预算总额难度较高 我我国国医医疗疗保保险险费费用用 偿偿付付方方式式的的选选择择 如如何何选选择择合合理理的的支支付付方方式式 首先要明确优先目 标 费用控制 风险分担 病人满意 其次 要考虑各种支付方 式的特点 优点 缺点 前提条件 配套措施 第三 要考虑现 实管理能力和实施条件 管理体制 价格体系 诊疗规范 成 本 信息系统等 选选择择偿偿付付方方式式的的基基本本依依据据 1 1 符合国家卫生 事业和健康保障事业的政策方向 2 适应我国卫生服务和社会 医疗保险管理体制 3 充分考虑医院管理和医疗保险管理现实 水平 4 兼顾控制费用和提高医疗服务质量两方面的要求 5 有利于促进医疗保险和卫生事业的协调发展 选选择择适适宜宜支支付付方方 式式的的一一般般原原则则 1 针对性 无最佳只有最适合 2 有效性 控 制费用与保障医疗的平衡 3 科学性 尽可能标准化 规范化 公开化 4 稳定性 不要过于频繁地改变支付制度 医医疗疗被被保保险险 方方偿偿付付方方式式的的选选择择 1 确定与参保对象承受能力相适应的费用 分担能力 2 综合运用多种偿付方式 医医疗疗服服务务提提供供方方偿偿付付 方方式式的的选选择择 1 以总额预付制为基础 实行预付制与后付制的 有机结合 2 综合运用各种偿付方式 保保险险费费G G 医药补偿费 C 管理费 风险储备金 医医药药补补偿偿费费 医药费基线数据 增加系数 保险因子 补偿比 管理费 上年实际管理费 估计下年物价增长 指数 储储备备金金 第i年的赤字费用总和 第i年参保人年数 1 a 第i年的赤字费用 第i年实际补偿的医药费 第i 年预测的医药补偿费 1 a是考虑了a的安全系数 补补充充医医疗疗保保 险险建建立立的的必必要要性性 1 基本医疗保险的实施提出了发展补充医疗 保 险的需要 2 人口增长 人口老龄化 经济发展 收入分化 医 疗技术进步条件下的多层次医疗需求 3 医疗消费和医疗保 险的 特殊性 4 特殊人群的医疗需求 补补充充医医疗疗保保险险建建立立的的作作用用 1 1 有利于提高医疗保障水平 2 有利于增进职工对企业的凝聚 力 向心力 3 鼓励健康储蓄 引导合理消费 4 有利于医疗保 险制度改革的深化 5 在满足高层次医疗需求的同时 促进医 疗高科技发展 医医疗疗保保险险评评价价的的原原则则 1 1 全局性原则 2 客观 性原则 3 可操作性原则 4 动态性原则 5 公平性原则 在医 疗保险评价中公平可以从筹资的公平性 分配的公平性 使用 的公平性三方面来进行 水平公平 筹资的水平公平性 分配 和使用的水平公平性 健康产出的公平性 垂直公平 筹资的 垂直公平 分配和使用的垂直公平 6 效率性原则 管理效率 资源配置效率 技术效率 医医疗疗保保险险实实施施的的程程序序分分类类 结构评 价 过程评价 结果评价 医医疗疗保保险险评评价价的的基基本本内内容容 1 1 医疗 保险目标实现程度的评价 医疗保险范围评价 医疗保险基金 运行状况评价 医患双方制约机制形成的评价 2 医疗保险效 率的评价 医疗保险管理 服务效率评价 医疗保险基金的筹 集效率评价 医疗保险基金的分配和使用效率评价 3 医疗保 险效益评价 医疗保险经济效益评价 医疗保险社会效益评价 居居民民参参保保率率 参保总人数 统筹地区的总人口数 筹筹资资率率 实筹 当年医疗保险基金 应筹医疗保险基金 反反映映参参保保人人员员医医疗疗费费 用用的的指指标标 1 1 参保人员医疗总费用 2 个人账户支付 统筹基 金支付 风险调节基金支付 单位支付 个人支付等指标 3 门门诊诊医医疗疗费费用用占占总总费费用用的的比比例例 门诊费用 参保人员医疗总费用 4 住住院院医医疗疗费费用用占占医医疗疗总总费费用用的的比比例例 住院医疗费用 参保人 员医疗总费用 5 参保人员人均医疗费用 增长幅度 6 在职人 员人均医疗费用 退休人员人均医疗费用 其他人员人均医疗 费用 7 人人均均门门诊诊医医疗疗费费用用 门诊医疗费用 参保人数 8 人人 均均住住院院医医疗疗费费用用 住院医疗费用 参保人数 9 人人均均医医疗疗保保险险基基 金金支支出出 医疗保险基金支出总数 参保总人数 10 人人均均个个人人账账 户户支支出出 个人账户支出 建立个人账户的参保人数 11 人人均均统统 筹筹基基金金支支出出 统筹基金支出 风险调节基金支出 参保总人 数 反反映映医医疗疗保保险险效效益益的的指指标标 1 医疗保险基金当年节余额 当当 年年节节余余额额 当年全部收入 当年全部支出 2 医疗保险基金累计 节余总额 3 卫生总费用以及增长幅度 4 参保人员两周患病率 5 参保人员两周患病就诊率 两两周周患患病病就就诊诊率率 样本范围两周 就诊人次 两周患病人次 6 参保人员人均门诊就诊次数 参参保保 人人员员人人均均门门诊诊就就诊诊人人次次 参保基本医疗保险每年门诊总人次 基 本医疗保险参保人数 7 参保人员人均住院次数 人人均均住住院院次次数数 参保人员全年住院人次 参保人员参数 8 保人群满意度 医医 疗疗保保险险制制度度的的主主要要模模式式 一一 国国家家保保障障型型医医疗疗保保险险 指政府直接 举办医疗保险事业 通过税收形式筹措医疗保险基金 采取预 算拨款方法补偿国立医疗机构的人力 物力消耗 国立医疗机 构向本国居民直接提供免费医疗服务 代代表表性性国国家家 英国 原苏 联 东欧国家 特特征征 1 医疗保险基金绝大部分来源税收 政 府可以 根据资金投入量来控制医疗费用总量 2 政府卫生部门 直接举 办医疗卫生服务机构 医院基本建设与日常运行费用用过各级 财政下拨给医疗机构 或由政府采购民办医疗机构 私人医生 的医疗服务 医疗服务具有国家垄断性 3 为全体公民提供免 费或低收费的医疗服务 体现社会公平与福利照顾 4 医疗卫 生资源配置 医疗服务价格等主要通过计划体制的行政手段 市场机制的作用不明显 优优点点 体现公平性和福利性 最大限度 地满足社会成员的医疗需求 缺缺点点 供需双方缺乏费用意识 倒 是医疗费用增长快 政府财政不堪重负 难以满足国民不断增 长的医疗需求 使各国政府将越来越多地公共资金用于医疗费 用开支 对其经济和其他社会事业发展产生了不利影响 医疗 资源浪费 各国都存在着比较严重的医疗设备闲置 病床使用 率不高 医疗机构微观运行缺乏活力 医疗服务质量差 二 社社会会保保险险型型医医疗疗保保险险 由国家通过立法形式强制实施相对统一 的医疗保障