神经内科常见病诊疗常规

目目 录录 一 急性脑血管病抢救方一 急性脑血管病抢救方 案案 1 二 脑出血二 脑出血 2 三 蛛网膜下腔出血三 蛛网膜下腔出血 3 四 四 TIATIA 4 五 脑梗死五 脑梗死 5 六 癫痫持续状态抢救方案六 癫痫持续状态抢救方案 9 七 昏迷急救抢救方案七 昏迷急救抢救方案 11 八 颅内压升高及脑疝抢救方案八 颅内压升高及脑疝抢救方案 13 1 神经内科常见病诊疗常规神经内科常见病诊疗常规 一 急性脑血管病抢救方案一 急性脑血管病抢救方案 急性脑血管病分为出血性及缺血性两大类 前者包括脑出血 蛛网膜下腔 出血 后者包括短暂性脑缺血发作 脑梗死 又分为脑栓塞和脑血栓形成 急救原则急救原则 1 出血性以降低颅压 调整血压 防治继续出血为主 控制脑水肿 防止 脑疝 必要时可手术治疗 2 缺血性以迅速改变脑部血液供应 促进侧支循环 保护缺血半暗带 清 除氧自由基 控制脑水肿 溶栓治疗在适合病人中可应用 3 治疗原发病 防止呼吸循环衰竭及其它合并症 急救程序急救程序 1 保持安静 卧床休息 尽可能避免搬动病人 严密观察病情 2 保持呼吸道畅通 一般鼻导管给氧 及时吸痰 必要时气管插管或气管 切开 3 保持营养及水电解质平衡 昏迷病人应禁食 适量静脉补液 注意防止 感染 肺部及泌尿系感染 有感染时尽早应用抗菌素 2 二 脑出血二 脑出血 1 正确使用脱水剂 目的在于控制颅内压 减轻脑水肿 一般用 20 甘露 醇 125ml 250ml 快速静点 1 次 6 8 小时 建议用 7 10 天 如有脑疝形成 征象可快速加压静脉点滴或静脉推注 冠心病 心肌梗死 心力衰竭和肾功能 不全者宜慎用 可同时应用速尿 20 40mg 静脉注射 二者交替使用可增强脱 水效果 也可用甘油果糖 500ml 静脉滴注 每日 1 2 次 脱水作用温和 用于 轻症患者 重症患者病情好转期和肾功能不全患者 10 人血白蛋白 50 100ml 日 对低蛋白患者更适用 可提高胶体渗透压 作用更持久 不建 议应用激素治疗减轻脑水肿 2 调整血压 关于脑出血患者血压调控目前尚无一定的公认标准 一般来 说 血压 200 110mmHg 时 应采取降压治疗 使血压维持在略高于发病前水 平 当血压低于 180 105mmHg 时 可暂不使用降压药 收缩压在 180 200mmHg 舒张压在 100 110mmHg 之间时 需密切监测血压 即使应用降 压药物治疗 也应避免 应用强降压药物 防止因血压下降过快引起脑低灌注 收缩压 90mmHg 有急性循环功能不全征象 应及时补充血容量 适当给予升 压药物治疗 脑出血恢复期应积极控制血压在正常范围 3 止血药 对脑出血者意义不大 如有凝血功能障碍 可针对性给予止血 药物治疗 例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和 华法林治疗并发的 脑出血可用维生素 K 拮抗 4 亚低温治疗 可在临床当中试用 5 外科治疗 一般认为手术宜在超早期进行 发病后 6 24 小时之内 下 列情况考虑手术治疗 基底节区中等量以上出血 壳核出血 30ml 丘脑出血 15ml 小脑出血 10ml 或直径 3cm 或合并明显脑积水 重症脑室出血 脑室铸型 3 6 康复治疗 只要患者生命体征平稳 病情不再进展 宜尽早行康复治疗 三 蛛网膜下腔出血三 蛛网膜下腔出血 1 绝对卧床 4 6 周 2 20 甘露醇 呋塞米 白蛋白脱水降颅压治疗 颅内高压征象明显并有 脑疝形成趋势者 可行脑室引流 3 预防再出血 6 氨基己酸 4 6g 加于生理盐水 100ml 静滴 15 30 分钟 内滴完 再以 1g h 剂量静滴 12 24 小时 之后 24g d 持续 3 7 天 逐渐减量 至 8g d 维持 2 3 周 氨甲苯酸 0 1 0 2g 溶入 5 葡萄糖或生理盐水中缓慢 静注 2 3 次 日 立止血 2KU 次 5 10 分钟生效 作用持续 24 小时 另外 还可选择氨甲环酸 安络血 维生素 K3 等 一般多数应用上述两种药物即可 需联合应用尼莫地平防治缺血性病变 4 预防血管痉挛 尼莫地平 40 60mg 次 4 6 次 日 连用 21 日 或 4mg 次 溶于葡萄糖或生理盐水 缓慢静滴 1 次 日 5 放脑脊液疗法 用于 SAH 后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水 经内科保守治疗症状加剧 伴有意识障碍者 或老年患者伴有严重心 肺 肾 等器官功能障碍而不能耐受开颅手术者 每次释放 10 20ml 每周 2 次 但应 警惕脑疝 颅内感染和再出血的危险 应严格掌握适应证 6 手术治疗 包括动脉瘤颈夹闭术 动脉瘤切除术和动脉瘤栓塞术 血管 内弹簧圈栓塞治疗破裂囊状动脉瘤近年来在世界范围内得以推广 目前研究发 现介入治疗比手术治疗的相对危险度和绝对危险度有显著降低 4 四 四 TIATIA 治疗目的是消除病因 减少及预防复发 保护脑功能 1 病因治疗 高血压患者应控制血压 140 90mmHg 脑低灌注引起者除外 糖尿病伴有高血压者血压宜控制在更低水平 130 850mmHg 有效地控制糖尿病 高脂血症 使胆固醇 5 2mmol l LDL 2 58mmol l 血液系统疾病 心律失 常等 对颈动脉有明显粥样硬化斑块 狭窄 70 或血栓形成 影响脑内供血并 有反复 TIA 者 可行颈动脉内膜剥脱术 颅内外动脉吻合术或血管内介入治疗 2 抗血小板聚集 肠溶阿司匹林 75 150mg d 或波立维 氯吡格雷 75mg d 建议高危人群或对阿司匹林不能耐受者使用 3 抗凝药物 临床伴有房颤 频繁发作的 TIA 可以考虑应用 心源性栓塞 性 TIA 伴发房颤和冠心病的患者 推荐口服抗凝剂治疗 治疗目标为 INR 达到 2 3 或凝血酶原时间为正常的 1 5 倍 频繁发作的 TIA 或椎基底动脉系统 TIA 患者 对抗血小板聚集剂治疗无效的病例可考虑抗凝治疗 在口服抗凝剂期间 应动态监测凝血功能 根据结果调整用药量 5 五 脑梗死五 脑梗死 应超早期 个体化 整体化治疗 一 一般治疗 一 一般治疗 1 缺血性卒中急性期血压升高通常不需做特殊处理 高血压脑病 蛛网 膜下腔出血 主动脉夹层分离 心力衰竭和肾衰竭除外 除非收缩压 220mmHg 或舒张压 120mmHg 及平均动脉压 130mmHg 即使有降压指征 也需 慎重降压 首选容易静点和对脑血管影响小的药物 如拉贝洛尔 避免舌下含 服钙离子拮抗剂 如硝苯地平 如果出现持续性的低血压 需首先补充血容量 和增加心输出量 如上述措施无效必要时可应用升压药 2 轻症 无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧 对脑干卒中和大面积梗 死等病情危重患者或有气道受累者 需要气道支持和辅助通气 3 脑卒中急性高血糖常见 可以是原有糖尿病的表现或应激反应 应常 规检查血糖 当超过 11 1mmol L 时应立即予以胰岛素治疗 将血糖控制在 8 3mmol L 以下 开始使用胰岛素时应 1 2 小时监测血糖一次 偶有发生低血 糖 可用 10 20 的葡萄糖口服或注射纠正 4 多见于大面积梗死 脑水肿常于发病后 3 5 天达高峰 治疗目标是 降低颅内压 维持足够脑灌注和预防脑疝发生 可应用 20 甘露醇 125 250ml 次静滴 6 8 小时 1 次 可酌情同时应用甘油果糖 250 500ml 次静滴 1 2 次 日 还可以用注射液用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗 5 脑卒中患者 尤其存在意识障碍者 急性期容易发生呼吸道 泌尿系 感染等 是导致病情加重的重要原因 患者采用适当的体位 经常翻身扣背及 防止误吸是预防肺炎的重要措施 肺炎的治疗主要包括呼吸支持 如氧疗 和 6 抗生素治疗 尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿 尽可能避免插管和留置 导尿 间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染 一旦发生应及时根据细菌培养和 药敏试验应用敏感抗生素 6 高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡 建议常规应用静 脉抗溃疡药 H2 受体拮抗剂 对已发生消化道出血患者 应进行冰盐水洗胃 局部应用止血药 如口服或鼻饲云南白药 凝血酶等 出血量多引起休克者 必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血 7 发热 主要源于下丘脑体温调节中枢受损 并发感染或吸收热 脱水 体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生 从而增加卒中患者死亡率及致残 率 对中枢性发热患者 应以物理降温为主 冰帽 冰毯或酒精擦浴 必要时 予人工亚冬眠 8 高龄 严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓 DVT 形成的危险性 同时 DVT 形成增加了发生肺栓塞 PE 的风险 应鼓励患者尽早活动 下肢抬 高 避免下肢静脉输液 尤其是瘫痪侧 对有发生 DVT 和 PE 风险的患者可预 防性药物治疗 首选低分子肝素 4000IU 皮下注射 1 2 次 日 对发生近端 DVT 抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗 9 脑卒中时由于神经内分泌功能紊乱 进食减少 呕吐及脱水治疗常并 发水电解质紊乱 主要包括低钾血症 低钠血症和高钠血症 应对脑卒中患者 常规进行水电解质监测并及时加以纠正 纠正低钠和高钠血症均不宜过快 防 止脑桥中央髓鞘溶解症和加重脑水肿 10 脑卒中合并的心脏损害是脑心综合征的表现之一 主要包括急性心 肌缺血 心肌梗死 心律失常及心力衰竭 脑卒中急性期应密切观察心脏情况 必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查 及时发现心脏损伤 并及时治疗 措施包括 减轻心脏负荷 慎用增加心脏负担的药物 注意输液速度及输液量 对高龄患者或原有心脏病患者甘露醇用量减半或改用其他脱水剂 积极处理心 肌缺血 心肌梗死 心律失常或心功能衰竭等心脏损伤 11 一般不使用预防性抗癫痫治疗 如有癫痫发作或癫痫持续状态时可 7 给予相应处理 脑卒中 2 周后如发生癫痫 应进行长期抗癫痫治疗以预防复发 二 特殊治疗 二 特殊治疗 包括超早期溶栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 血管内治疗 细胞保护 治疗和外科治疗 1 静脉溶栓 适应证 a 年龄 18 80 岁 b 临床明确诊断缺血性卒 中 并且造成明确的神经功能障碍 NIHSS 4 分 c 症状开始出现至静脉干 预时间 3 小时 d 卒中症状持续至少 30 分钟 且治疗前无明显改善 e 患 者或其家属对静脉溶栓的收益 风险知情同意 禁忌证 a CT 证实颅内出血 b 神经功能障碍非常轻或迅速改善 c 发病超过 3 小时或无法确定 d 伴有明显癫痫发作 e 既往有颅内出血 动静脉畸形或颅内动脉瘤病史 f 最近 3 个月内有颅内手术 头外伤或卒中 史 最近 21 天内有消化道 泌尿系等内脏器官活动性出血史 最近 14 天内有 外科手术史 最近 7 天内有腰穿或动脉穿刺史 g 有明显出血倾向 血小板计 数 100 109 L 48 小时内接受肝素治疗并且 APTT 高于正常值上限 近期接 受抗凝治疗 如华法林 并且 INR 1 5 h 血糖 2 7mmol l 收缩压 180mmHg 或舒张压 100mmHg 或需要积极的降压来达到要求范围 i CT 显 示低密度 1 3 大脑中动脉供血区 大脑中动脉脑梗死患者 常用溶栓药物包括 a 尿激酶 UK 常用 100 万 150 万 IU 加入 0 9 生理盐水 100 200ml 持续静点 30 分钟 b 重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 一次用量 0 9mg Kg 最大剂量 90mg 先予 10 的剂量静脉推注 其余剂量在约 60 分钟内持续静脉滴注 2 动脉溶栓 对大脑中动脉等大动脉闭塞引起的严重卒中患者 如果发 病时间在 6 小时内 椎 基底动脉血栓可适当放宽治疗时间窗 经慎重选择后 可进行动脉溶栓治疗 常用药物为 UK 和 rt PA 与静脉溶栓相比 可减少用药 剂量 需要在 DSA 的监测下进行 动脉溶栓的适应证 禁忌证及并发症与静脉 溶栓基本相同 3 抗血小板聚集治疗 常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷 8 未行溶栓的急性脑梗死患者应在 48 小时之内服用阿司匹林 100 325mg d 但 一般不在溶栓后 24 小时内应用阿司匹林 以免增加出血风险 一般认为氯吡格 雷抗血小板聚集的治疗优于阿司匹林 可口服 75mg d 不建议将氯吡格雷和阿 司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中 4 抗凝治疗 主要包括肝素 低分子肝素和华法林 一般不推荐急性缺 血性卒中后急性期应用抗凝药来预防卒中复发 阻止病情恶化或改善预后 但 对于长期卧床 特别是合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的趋势者 可 以使用低分子肝素预防治疗 对于心房纤颤的患者可以应用华法林治疗 5 脑保护剂 脑保护剂包括自由基清除剂 阿片受体阻断剂 电压门控 性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等 可通过降低脑代谢 干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤 但大多数脑保护剂在动物实验 中显示有效 尚缺乏多中心 随机双盲的临床实验研究证据 6 血管内治疗 血管内治疗包括经皮腔内血管成形术和血管内支架置入 术等 对于颈动脉狭窄 70 而神经功能缺损与之相关者 可根据患者的具体 情况考虑行相应的血管内治疗 血管内治疗是新近问世的技术 目前尚没有长 期随访的大规模临床研究 故应慎用选择 7 外科治疗 对于有或无症状 单侧重度颈动脉狭窄 70 或经药物 治疗无效者可以考虑进行颈动脉内膜切除术 但不推荐在发病 24 小时内进行 幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿 占位效应和脑疝形成征象者 可行去骨瓣 减压术 小脑梗死使脑干受压导致病情恶化时 可行抽吸梗死小脑组织和后颅 窝减压术以挽救患者生命 8 其他药物治疗 降纤治疗 中药制剂 9 早期进行康复治疗 并遵循个体化原则 制定短期和长期治疗计划 分阶段 因地制宜地选择治疗方法 对患者进行针对性体能和技能训练 降低 致残率 增进神经功能恢复 提高生活质量 早日重返社会 9 六 癫痫持续状态抢救方案六 癫痫持续状态抢救方案 急救原则急救原则 保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持 终止呈持续状态的癫痫发作 减少癫痫发作对脑部神经元的损害 寻找并尽可能根除病因及诱因 处理并发 症 处理方法处理方法 1 对症治疗 保持呼吸道通畅 吸氧 必要时做气管插管或切开 尽可 能对患者进行心电 血压 呼吸 脑电的监测 定期进行血气分析 生化全项 检查 查找诱发癫痫状态的原因并治疗 有牙关紧闭者应放置牙套 建立静脉 通道 静脉注射生理盐水维持 值得注意的是葡萄糖溶液能使某些抗癫痫药沉 淀 尤其是苯妥英钠 积极防止并发症 脑水肿可用 20 甘露醇 125 250ml 快 速静滴 预防性应用抗生素 控制感染 高热可给予物理降温 纠正代谢紊乱 如低血糖 低血钠 低血钙 高渗状态及肝性脑病等 纠正酸中毒 并给予营 养支持治疗 2 地西泮治疗 首先用地西泮 10 20mg 静脉注射 每分钟不超过 2mg 如有效 再将 60 100mg 地西泮溶于 5 葡萄糖生理盐水中 于 12 小时内 缓慢静脉滴注 儿童首次剂量为 0 25 0 5mg Kg 一般不超过 10mg 地西泮偶 尔会抑制呼吸 需停止注射 必要时加用呼吸兴奋剂 3 地西泮加苯妥英钠 首先用地西泮 10 20mg 静脉注射取得疗效后 再用苯妥英钠 0 3 0 6g 加入生理盐水 500ml 中静脉滴注 速度不超过 50mg 敏 用药中如出现血压降低或心律不齐时需减缓静滴速度或停用 4 妥英钠 部分患者也可单用苯妥英钠 剂量和方法同上 10 5 10 水合氯醛 20 30ml 加等量植物油保留灌肠 每 8 12 小时 1 次 适用肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者 6 副醛 8 10ml 儿童 0 3ml Kg 植物油稀释后保留灌肠 可引起剧 咳 有呼吸疾病者勿用 7 经上述处理 发作控制后 可考虑使用苯巴比妥 0 1 0 2g 肌注 每 日 2 次 巩固和维持疗效 同时鼻饲抗癫痫药 达稳态浓度后逐渐停用苯巴比 妥 上述方法均无效者 需按难治性癫痫持续状态处理 发作停止后 还需积 极寻找癫痫状态的原因予以处理 对同存的并发症也要给与相应的治疗 8 难治性癫痫持续状态是指持续的癫痫发作 对初期的一线药物地西泮 氯硝西泮 苯巴比妥等无效 连续发作 1 小时以上者 癫痫持续状态是急症 预后不仅与病因有关 还与成功治疗的时间有关 如发作超过 1 小时 体内环 境的稳定性被破坏 将引发中枢神经系统许多不可逆损害 因而难治性癫痫状 态治疗的首要任务是迅速终止发作 可选用下列药物 A 异戊巴比妥 是治疗 难治性癫痫持续状态的标准疗法 几乎都有效 成人每次 0 25 0 5g 1 4 岁 的儿童每次 0 1 g 大于 4 岁的儿童每次 0 2g 用注射用水稀释后缓慢静注 每分钟不超过 100 mg 低血压 呼吸抑制 复苏延迟是其主要的不良反应 因 而在使用中往往行气管插管 机械通气来保证生命体征的稳定 B 咪达唑仑 由于其起效快 1 5 分钟出现药理学效应 5 15 分钟出现抗癫痫作用 使用 方便 对血压和呼吸抑制作用比传统药物小 近年来 已广泛替代异戊巴比妥 有成为治疗难治性癫痫状态标准疗法的趋势 常用剂量为首剂静注 0 15 0 2mg Kg 然后按 0 06 0 6mg Kg h 静滴维持 新生儿可按 0 1 0 4mg Kg h 维持静脉滴注 C 丙泊酚 是一种非巴比妥类的短效静 脉用麻醉剂 能明显增强 GABA 能神经递质的释放 可在几秒钟终止癫痫发作和 脑电图上的痫性放电 平均起效时间 2 6min 建议剂量 1 2mg kg 静注 续之 以 2 10mg Kg h 持续静滴维持 儿童静注推荐剂量超过 24 小时 可能出 现横纹肌溶解 难治性低氧血症 酸中毒 心衰等不良反应 D 利多卡因 对 苯巴比妥治疗无效的新生儿癫痫状态有效 终止发作的首次负荷剂量为 11 1 3mg Kg 大多数患者发作停止后仍需静脉维持给药 虽在控制癫痫发作的范 围内很少有毒副反应发生 但在应用利多卡因的过程中仍应注意其常见的不良 反应 如烦躁 谵妄 精神异常 心律失常及过敏反应等 心脏传导阻滞及心 动过缓者慎用 E 也可选用氯胺酮 硫喷妥钠等进行治疗 七 昏迷急救抢救方案七 昏迷急救抢救方案 急救原则急救原则 尽快明确诊断 及时病因治疗 注意全身支持及对症治疗 防治并发症 急诊处理方法急诊处理方法 1 应立即检查口腔 咽喉部和气管有无梗阻 并用吸引器吸出分泌物 用鼻管或面罩吸氧 必要时插入气管套管 用麻醉机给氧 但气管套管最长只 能维持 72 小时 否则会由于压迫喉部粘膜而造成喉头水肿 因此在 72 小时后 要做气管切开术 用人工呼吸器维持呼吸 在抢救过程中 应常作血气分析 通常氧分压至少要高于 80mmHg 10 7kPa 二氧化碳分压在 30 35mmHg 4 4 67kPa 左右 保证足够的氧气输入是避免心脏和脑组织缺 氧的最重要措施 否则即使原发病抢救成功 也会因心脑的损害而功败垂成 2 应立即输液以保证入量和给药途径 如血压下降 要及时给多巴胺和 阿拉明类药物 使平均血压维持在 10 7kPa 或以上 否则组织的氧量将得不到 保证 3 注意在输入葡萄糖之前一定要先查血糖和其他血液化学成分 葡萄糖 以高渗为主 一方面可减轻脑水肿 另一方面可纠正低血糖状态 但对疑为高 渗性非酮症性糖尿病昏迷的患者 一定要等血糖结果出来后在给葡萄糖 4 保持酸碱 渗透压和电解质平衡 这三种不平衡状态会对脏器产生进 一步损害 特别是心和脑 因此必须根据化验结果予以纠正 5 应及时作血 尿 伤口或咽试子培养 选择广谱抗生素 以后再根据 12 培养结果和药物敏感度试验予以调整 高热会损害脑组织 可采用物理降温方 法 如睡冰褥子 戴冰帽 或作人工冬眠 使体温控制在 37 C 左右 6 意识障碍或昏迷病人多伴有或继发脑水肿 脱水疗法很重要 目前最 常用的是 20 甘露醇 快速静脉滴注 合并心功能不全或肾病患者 也可用速 尿 头部外伤或炎症引起的脑水肿 可酌情考虑短期静脉滴注氟美松或氢化可 的松 甚至用甲基强的松龙 冲击 治疗 7 代谢性脑病或中枢神经系统疾病都可能引起抽搐发作 如果连续抽搐 会因呼吸暂停而加重缺氧 引起脑组织进一步损害 所以必须及时处理 目前 首选药物是地西泮 安定 10 20mg 或氯硝西泮 氯硝安定 1 2mg 静注 抽搐停止后同时静滴苯妥英钠 0 5 1g 剂量在 4