肺血栓诊治PPT课件.ppt

肺血栓栓塞瑞金医院卢湾分院严峻海 1 名词与定义 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 肺血栓栓塞症 pumonarythromboembolism PTE 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 静脉血栓栓塞症 DVT PTE venousthromboembolism VTE thrombosis 2 流行病学 发病率分析国际国内临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析 抗凝 溶栓若及时治疗 死亡率由30 8 3 危险因素 下肢静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态是引起PTE的三个危险因素原发性 遗传变异引起V因子突变 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏 继发性 继发于某种临床情况骨折 创伤 手术 恶性肿瘤 口服避孕药 制动 高龄 吸烟 产妇 肾病综合征 应加强及时识别和预防DVT PTE的意识 4 病理与病理生理 PTE的血栓来源下腔静脉径路 最多见 从腘静脉到髂静脉占50 90 上腔静脉径路 有增多右心腔 5 DVT与PTE PTE所致患者死亡 尸检中常可见下肢DVT 6 病理与病理生理 栓塞部位多发多于单发 双侧多于单侧 下肺多于上肺 右侧多于左侧 7 病理与病理生理 对循环功能的影响1 对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 关于肺动脉高压的形成 8 病理与病理生理 2 对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭 心输出量下降 血压下降 休克室间隔左移 左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题 9 病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响V Q比例失调 肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张 出血性肺不张肺梗死胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍 10 临床征象 症状 表现多样 症状 轻重不一 缺乏特异性呼吸困难及气促 80 90 胸痛 胸膜炎性胸痛 40 70 心绞痛样疼痛 4 12 晕厥 11 20 可以是首发或唯一症状烦躁不安 惊恐 濒死感 55 咯血 11 30 大喀血少见咳嗽 20 37 心悸 10 11 临床征象 体征呼吸急促 70 心动过速 30 40 血压变化 重者可出现血压下降 休克发热 43 颈静脉充盈或异常搏动 12 12 临床征象 体征呼吸音减低哮鸣音 5 细湿罗音 18 51 胸腔积液的相应体征 24 30 P2亢进 三尖瓣区收缩期杂音深静脉血栓症状和体征 13 临床征象 呼吸困难 胸痛 咯血为 PTE三联征 但有此征者不到30 14 PTE的临床表现分型 不能解释 的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型 临床征象 15 临床诊断 疑诊PTE患者存在危险因素高危病例出现原因不明的呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥和休克结合动脉血气分析 心电图 胸部X线平片等可初步疑诊PTE或排除其它疾病血浆D 二聚体小于500ug L 可排除PTE 16 ECG示SIQIIITIIIRBBB I导 II导 III导 17 临床诊断 疑诊PTE者 注意其DVT的症状 体征患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重 18 临床诊断 确诊PTE核素肺通气 灌注扫描螺旋 电子束 CTPA 磁共振成像 MRPA 肺动脉造影 PAA金标准 19 CTA 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 20 诊断方案 根据临床情况疑诊PTE危险因素 临床 ECG X线胸片 ABGD 二聚体检测超声检查 心脏 下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V Q CTPA MRPA PAA寻找PTE DVT的成因和危险因素 求因 21 急性PTE的临床诊断分型 大面积PTE massivePTE病理生理标准 SBP 90mmHg或较平时下降 40mmHg 持续时间 15min 排除其它致血压下降原因解剖学标准 血栓阻塞 2个肺叶或 7个肺段非大面积PTE non massivePTE 22 急性PTE的治疗 一般处理监测 绝对卧床 通便 对症 抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创 勿做气管切开血管活性药物 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲 异丙 间羟胺 23 急性PTE的治疗 溶栓 溶栓治疗适应证 大面积PTE 次大面积PTE 溶栓时间窗 14天 30天并发症的预防和处理 出血 过敏 复栓禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血 2月内自发颅内出血相对禁忌证 2周内大手术 15天内严重创伤 24 急性PTE的治疗 溶栓 具体溶栓方法溶栓药物及用法UK 4400IU kg静注10min 2200IU kg h持续静滴12h 或20000IU kg静滴2h SK 250000IU 静注30min 100000IU h持续静滴24h SK半年内不宜复用 rtPA 50 100mg持续静滴2h 溶栓中的护理 静脉留置针 易出血部位压迫溶栓结束后的监测 出血 APTT 再通情况 25 急性PTE的治疗 抗凝 抗凝治疗抗凝药物 普通肝素 低分子肝素 华法林肝素推荐用法 静脉 2000 5000IU或80IU kg静注 继以18IU kg h持续静滴 皮下 2000 5000IU 继250IU kg 12h 使用肝素的时机疑诊PTE时 即开始使用UK或SK治疗结束后 APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者 可否与肝素共同使用未作要求 26 急性PTE的治疗 抗凝 肝素的监测指标 APTT 有效血浆肝素水平0 2 0 4IU ml肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量APTT测定时间 h 测基础APTT见前4 6APTT90s 3 0 停药1h 减少静滴剂量3IU kg h6 27 急性PTE的治疗 抗凝 抗凝治疗低分子肝素推荐用法 根据体重给药 皮下注射 1 2次 日 不同低分子肝素剂量不同 名称使用方法alteparin钠200anti XaIU kg皮下注射 1次 日 单次 18000IUenoxaparin钠1mg kg皮下注射 1次 12h 克赛 1 5mg kg皮下注射 1次 日 单次 180mgnadroparin钙86anti XaIU kg皮下注射 1次 12h 速避凝 171anti XaIU kg皮下注射 1次 日 单次 17100IUtinzaparin钠175anti XaIU kg皮下注射 1次 日 28 急性PTE的治疗 肺动脉血栓切除术 适应证及标准 手术死亡率高 介入治疗 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 充分抗凝后仍反复发生PTE 近端高危血栓溶栓治疗前 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例 29 DVT PTE的预防 机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射 低分